1、重症新型甲流性肺炎【一般资料】患者女性，27 岁，【主诉】主因“发热伴咳嗽、咳痰、喘憋 1 周”于 2012 年 12 月 12 日入院。【现病史】患者 1 周前受凉、劳累及情绪激动后出现发热，体温最高达 41，伴畏寒、寒战，伴咽痛、流黄脓涕、干咳，伴气短、喘憋，不能平卧，伴乏力、食欲不振、厌油腻，无双下肢水肿，无盗汗、咯血，无皮疹，发病当日于当地医院就诊。【辅助查体】行血常规示，白细胞(WBC)4.36109/L ，嗜中性粒细胞(N)65.9%，淋巴细胞(LY)26.8% ，血红蛋白(HGB)141g/L，血小板(PLT)185109/L。行胸片示，右上肺及左下肺可见斑片影。诊断考虑“肺炎
2、”，先予“阿奇霉素”静点 2 天，后改为“盐酸莫西沙星”静点 1 天后症状无明显缓解，喘憋较前进一步加重，一般活动均受限。1 日前，于我院发热门诊就诊，不吸氧条件下血氧饱和度(SpO2)75% 。血常规示，WBC2.6109/L，N73.4%，LY22.7%，HGB119g/L，PLT115109/L。生化示，白蛋白(ALB)27.3g/L，天冬氨酸氨基转移酶 (AST)65U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)36U/L，肌酸激酶(CK)918U/L ，尿素氮(BUN)3.56mmol/L，肌酐(Cr)70.1mol/L，Na+131.6mmol/L，K+3.1mmol/L，Cl-99.1mmo
3、l/L。血气分析(储氧面罩吸氧，氧流量 8L/min)示，pH7.431 ，动脉氧分压(PaO2)87.4mmHg，动脉二氧化碳分压(PaCO2)32.4mmHg，动脉血氧饱和度(SaO2)97.4%，剩余碱(BE)-1.5mmol/L;B 型利尿钠肽(BNP)28.8pg/ml;降钙素原(PCT)0.54ng/ml 。【诊断】诊断考虑“社区获得性肺炎、型呼吸衰竭” ，予心电监护、持续储氧面罩吸氧，静点“甲泼尼龙、盐酸莫西沙星 ”治疗，症状较前略有缓解，为进一步诊治收入院。患者自起病以来，神清，精神弱，饮食、睡眠欠佳，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，体重无明显变化。【既往病史】既往体健，父亲
4、及叔叔均患糖尿病。【入院时查体】体温 36.5，脉搏 95 次/分，呼吸 35 次/分，血压 105/80mmHg，神清，精神弱，体型肥胖体质指数 (BMI)为 34.29。咽充血，双扁桃体 肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及少许湿公式音。心率 95 次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。【辅助检查】血常规 WBC 由 2.60109/L 上升至 5.69109/L，其中N66.4%81%，LY13.2% 27.2%，HGB116119g/L，PLT 由 115109/L 上升至314109/L。生化检查 AST3889U/L
5、，ALT3659U/L，CK 先由入院时 918U/L 上升至 1019U/L，后逐渐下降至 83U/L，乳酸脱氢酶(LDH)由 747U/L 下降至 303U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)由 457U/L 下降至 209U/L，ALB24.8 28.8g/L 。Na+、K+、Cl- 水平在入院后升至正常，肾功能及胆红素均在正常范围内。PCT 由 0.54ng/ml 下降至 0.21ng/ml，C 反应蛋白(CRP)4.395.53mg/dl ，凝血四项基本正常， D-二聚体(D-Dimer)2.89mg/L。BNP28.8pg/ml。病原学(咽拭子 )新型甲型 H1N1 流感病毒核酸检测(+
6、) ，乙型流感病毒核酸检测(-)，腺病毒核酸检测(-) ，EB 病毒核酸检测(-)，巨细胞病毒核酸检测(-)，肺炎支原体核酸检测(-)，肺炎衣原体核酸检测(-) 。影像学 2012 年 12 月 12 日，床旁胸片提示，双肺可见大面积斑片状密度增高影 (图 1);2012 年 12 月 18 日，复查床旁胸片提示，双肺斑片状密度增高影较前明显吸收 (图 2)。【入院诊断】重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝功能不全、电解质紊乱、低钾低钠低氯血症、低蛋白血症。【诊疗过程】入院后，将患者储氧面罩吸氧改为无创呼吸机辅助通气，ST 模式，初始吸气相气道正压(IPAP)16cmH2O，呼气相气道
7、正压(EPAP)8cmH2O，氧流量 20L/min，并根据血气分析结果下调至 IPAP8cmH2O， EPAP4cmH2O，氧流量 8L/min。于入院第 6 天改为储氧面罩吸氧，氧流量 10L/min，1 天后改为鼻导管吸氧，氧流量 4L/min。予奥司他韦 150mgbid 口服，抗流感病毒治疗 7 天; 因患者入院时喘息症状明显，故临时应用甲泼尼龙 80mg 静点，解痉平喘及抗炎症反应治疗 1 次;因患者 PCT0.54ng/ml，故予左氧氟沙星 0.5gqd 静点，抗细菌感染治疗，同时予还原型谷胱甘肽 1200mgbid 静点，保肝治疗。患者转氨酶逐渐下降至正常。因患者感染重，白蛋白
8、较低，予静脉补充白蛋白并适当利尿，加强营养支持治疗。患者重症肺炎急性期，加用奥美拉唑 40mgbid 静点，抑酸、保护胃肠黏膜治疗。入院第 8 天，复查患者咽拭子，甲型流感病毒核酸为阴性。【点评】杨骏医师该病例特点为：患者青年女性，既往体健，但有家族糖尿病史;本次为急性起病，主要表现为咳嗽、咳痰、发热以及进行性加重的喘憋，外院予抗生素治疗无效;患者体型肥胖; 查体咽充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，双肺可闻及支气管呼吸音及湿公式音; 辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞减少，生化示肝功能受损，胸片示双肺大面积斑片影，PCT0.54ng/ml ，尿常规示尿糖(+); 在储氧面罩吸氧条件下，患者
9、呼吸频率明显增快，动脉血氧分压减低;发病于流感季节。综上，患者入院后重症肺炎、ARDS 诊断明确，考虑为流感病毒性肺炎可能性大，故予奥司他韦抗病毒、无创呼吸机辅助通气及高浓度吸氧、保肝及营养支持治疗。入院时，患者喘憋症状明显，双肺布满湿公式音，故予甲泼尼龙 80mg 静点 1 次。在治疗同时，动态监测患者动脉血气、血常规及肝功情况。患者 SpO2 可维持在 96%以上，动脉血氧分压可维持在 90mmHg 以上，喘憋等症状明显好转，逐渐将无创呼吸机辅助通气改为储氧面罩吸氧，最终患者康复出院。曹彬医师新型甲型 H1N1 流感病毒可以人传人，症状与普通流感相仿，大部分患者病情具有自限性。但孕妇、5
10、岁以下儿童、有慢性基础疾病尤其是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心功能不全、慢性肾脏病等、肥胖及老年人感染后易发展为危重症，病死率较高。在该患者的诊治过程中，可以总结出以下几点。(1)氧疗。对于重症、危重症新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎患者，在抗病毒、抗休克、抗感染、支持对症治疗外，氧疗尤其重要。对有低氧血症、合并肺炎的患者，应动态监测血氧饱和度、血气、酸碱度变化，及时给予氧疗，必要时机械辅助通气。该患者 ARDS 诊断明确，入院后予无创呼吸机辅助通气。对于 ARDS 患者，适当水平的呼气末正压(PEEP) 可使萎陷的小气道和肺泡再开放，使呼气末肺容量增加;并可减少肺损伤和肺泡水肿，从而改善
11、肺泡弥散功能和通气/血流比例，达到改善氧合和肺顺应性的目的。(2)糖皮质激素的应用。糖皮质激素治疗重症流感患者，目前尚无循证医学依据。仅在危重症新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎患者出现高热、感染性休克、ARDS 等严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时，可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗，既可发挥其减轻炎症反应、减少肺内渗出、肺纤维化、阻止向肺间质肺炎发展等作用及良好退热效果，同时又可避免因长期、大剂量糖皮质激素引起的严重副作用。(3)奥司他韦的应用。在 流行性感冒诊断与治疗指南(2011 年版) 中，对于成人新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎的治疗为奥司他韦 75mgBid，疗程 5 天
12、;但对于体重大于40kg 者，推荐奥司他韦 150mgBid。该患者体重为 90kg，肾功正常，故予奥司他韦150mg，Bid;因患者为重症新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎，故将疗程延长至 7 天。因此，对于重症及危重症新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎患者，在其经济状况允许的条件下，可将奥司他韦治疗疗程适当延长。(4)抗生素的应用。通过既往对重症及危重症新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎患者的诊治发现，在病程的后期多合并细菌感染，因此在治疗过程中，应监测 PCT 的变化，对于PCT 升高者，应积极予抗生素以抗细菌治疗。综上，在重症及危重症新型甲型 H1N1 流感病毒性肺炎患者的诊治过程中，应尽可能在发病 48 小时以内 (以 36 小时内为最佳)予奥司他韦治疗，对于有发展为重症病例的危险因素者，在完善病原学检查的同时，即可开始抗病毒治疗。当出现急性肺损伤或 ARDS 时，应积极予机械通气及氧疗;对于出现严重并发症或病程后期出现肺间质纤维化时，可使用小剂量、短疗程的糖皮质激素治疗; 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗;在怀疑合并细菌感染时，应给予相应抗菌药物治疗，同时应注意营养支持治疗。
