1、1维生素 K 拮抗剂的临床应用首都医科大学附属北京同仁医院 作者：史旭波 胡大一关键词：维生素 K 拮抗剂 抗凝治疗 不良反应 许多设计良好的临床试验表明维生素 K 拮抗剂可有效应用于不同疾病，其适应症包括静脉血栓形成的一级和二级预防，人工瓣膜或心房颤动的体循环栓塞的预防，有外周动脉疾病或其它高危因素患者的心肌梗死的预防，中风、心肌梗死复发或急性心肌梗死死亡的预防。虽然尚未被随机试验证实，但维生素 K 拮抗剂尚有应用于预防二尖瓣狭窄高危患者体循环栓塞的指征。 （一）最佳治疗范围 维生素 K 拮抗剂的单一治疗范围不适用于所有适应证。然而，中等强度的抗凝治疗（国际标准化比值 INR,2.0-3.0
2、）可有效应用于大部分适应症，其中急性心肌梗死二级预防是例外，较强的抗凝治疗更有优势，而低剂量抗凝治疗可有效应用于高危患者心肌梗死的一级预防。对于经过了 6 个月全程抗凝治疗（INR,2.0-3.0）的静脉血栓形成患者，给予低强度抗凝(INR,1.5-2.0)是有效的，尽管其疗效不如中等强度抗凝。固定剂量的华法林疗效低，对某些适应症甚至完全无效。虽然有证据表明植入人工瓣膜后不需要使用象过去那样强的抗凝强度，但其适宜抗凝强度尚未明确。确定适宜的抗凝治疗范围仅是改善患者预后的第一步，第二步是保证达到和维持治疗目标，而第二步更加困难。 （二）治疗剂量 1.初始剂量计量和维持剂量 通常华法林治疗 2-3
3、 天后凝血酶原时间（PT）出现变化。需要迅速抗凝必须同时合并使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH） ，且 UFH 或 LMWH与华法林交叉使用至 INR 达到治疗范围至少两天以上。以 5mg 为华法林平均初始剂量时通常 4-5 天内达到 INR2.0，而 10mg 的初始剂量并不使抗凝效果进一步增加。对于老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，适宜以3 月）静脉血栓栓塞、有心房颤动但没有卒中史或其它危险因子、主动脉部位双叶机械性心脏瓣膜。 #血栓栓塞高危如近期（3 月）静脉血栓栓塞、二尖瓣位置机械性心脏瓣膜和旧式心脏瓣膜（球形/笼形） 。 牙科操作是接受抗凝治疗的患者中比较
4、常见而又特殊的情况。在大多数病例中抗凝治疗的强度不需要调整。近来有更多的研究报道，INR 水平的高低与术后是否发生出血无关。当需要限制局部出血时，使用氨甲环酸漱口或氨基己酸漱口就可以做到，无须中断抗凝药物治疗。 （四）非出血性不良事件 除出血以外，华法林最严重的副作用是皮肤坏死。这种并发症很少见，通常出现于治疗的第 3 天到第 8 天，由皮下脂肪中的小静脉和毛细血管广泛的血栓形成引起。这种并发症的发病机理和损伤的具体原因仍不清楚。有报道认为，华法林诱导的皮肤坏死与蛋白 C 缺乏有关，也与蛋白 S 的缺乏有关，后者相对少见，但没有蛋白 C 和蛋白 S 缺乏的个体同样也可能出现皮肤坏死。纯合子型蛋白 C 缺乏症患者可并发新生儿暴发性紫癜，此时发生的皮肤坏死与华法林诱导的皮肤坏死损害非常相似，这也支持蛋白 C 缺乏在其发病中起作用。当需要终生抗凝的患者出现华法林诱导的皮肤坏死时，治疗非常困难。应禁忌继续应用华法林治疗，而长期肝素治疗不方便并可导致骨质疏松。此时可以在应用治疗量肝素的基础上，从小剂量重新开始华法林治疗（如 2mg） ，几周内逐渐增加华法林的剂量。这样可以避免在因子、因子和因子的水平下降之前出现蛋白 C 水平的突然下降，大量的病例报告显示，这种方法可以避免再次发生皮肤坏死。
