1、叶天士 卫气营血理论的临床运用,南京中医药大学 杨 进,2,一、温热论有关卫气营血理论的论述,3,温热论中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础：叶氏按卫气营血划分温病病变阶段，以揭示病变浅深、轻重层次，以此作为对温病辨证之纲。同时，按卫气营血确立了温病各阶段的治疗原则，这一原则至今仍在指导着临床。 全篇论及卫气营血的有17条，约占全文46%，可见叶氏对该理论的重视。 卫气营血理论的建立，使温病的辨证论治自成体系，与伤寒的六经辨证有明显的不同。而且这一理论能提纲挚领、执简驭繁，与临床实际较为贴近，因而在实际运用中价值较大。,4,【原文】1、温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心
2、主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。(1),5,肺心与卫气营血的关系：叶氏提出“肺主气属卫，心主血属营”，由于肺与心同居上焦，肺主一身之气，与卫气相通，卫行脉外，有卫外功能；心主一身之血，营行脉中，营气通于心。肺与心同处于上焦，与卫气营血的生成、运行有密切的关系。这是从生理上分析肺心与卫气营血的关系。,6,思考：卫气营血与心肺关系的理解：不可认为卫、气的病变只与肺有关，而营、血的病变只与心有关。例如，脾胃为人身的生化之源，与气的形成、输布有很大的关系，所以脾胃气分的病变也很常见；又如脾胃主肌肉，亦与卫气相通，如陈平伯说：“人身之中，肺主卫，又胃为卫之本。”薛生白在湿热病篇中
3、也提出湿热病起于脾胃，初起也可见“湿遏卫阳之表证”，并认为：“所云表者，乃太阴阳明之表”，可见并非只有肺经才有卫分。我们习惯上常把肺卫并称，所以容易误解为只有肺才与卫分有关。同样，营血分的病变与肝、肾等脏也有密切的生理与病理上的关系，也不能误解为营血分病变仅与心有关。,7,【原文】 2、大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。(8),8,本节提出了温病的辨治纲领。文中主要讨论了“卫气营血”病机的浅深层次及其不同治法，
4、其内容实质上是温病学卫气营血辨治理论的主要核心。,9,温病病变过程的发展层次：“卫之后方言气，营之后方言血”，是继“肺主气属卫，心主血属营”之说后，进一步标明了卫气营血病机的浅深层次及轻重程度，标志病情由表入里、由浅入深、由轻转重的演变过程。这一划分温病发展阶段的方法是切合临床实际情况的，因而沿用至今。 思考：温病发展过程的顺序：决不是机械的。在临床上，温病的发展是错综复杂的，所以在理解卫气营血发展规律时要注意以下几个方面的问题:,10,其一，温病传变形式的多样性。也有许多温病不完全依此规律传变的，如王孟英注中所提示的“若伏气温病，自里出表，乃先从血分，而后达于气分，不比外感温邪，由卫及气自营
5、而血也”。故卫气营血的传变顺序仅是新感温病的一般的、常见的传变方式，临床尚可见初起即发于气分，或营血分者。 其二，温病的病变阶段的复杂性。温病过程中，往往不是单纯的表现为一个证型，每有卫气同病、卫营同病、卫气营同病、气营血同病，甚至卫气营血同病者。如流行性出血热初起就有卫气营同病者。,11,其三，温病各阶段间的过渡性。在温病发展过程的每一阶段之间还可出现一些过渡证型。在卫气营血各阶段之间不可能是突然跳跃到下一阶段的，因而不可拘于卫气营血的某一固定模式，要知常而达变。 其四，卫气营血的概括性。卫气营血只是反映了一个大致的病变阶段，在每个阶段还有许多具体的证候类型，如在卫之邪有风热、湿热、暑热、燥
6、热之别；在气分之病有在肺、胃、脾、胆、肠等之别；在营之邪有营热炽盛、营阴耗损及邪入心包等之别；在血分之病有瘀热阻于下焦、瘀热交结于胸、热入血室之别。,12,其五，卫气营血的不完整性：卫气营血虽然反映了温病的发展阶段，但并不是代表了温病的全过程，特别是有学者提出了在血分证之后，应加入一个虚多邪少阶段，即温病的后期及恢复期阶段，或称为阴伤期。此外，还有一此病证，如“化源欲绝”、“正气外脱”等，也难以归纳到卫气营血中去。当然，对包括温病后期的阴伤在内的的上述诸证，叶天士作了详细的论述，并有丰富的治法，反映在温热论和临证指南医案之中，吴鞠通据此提出了三焦辨证，对温病后期可以伤及“肾”的规律作了明确的阐
7、述。,13,另外，还有一点要注意的是，卫气营血虽是作为四个阶段，但如再粗一些，有时也更概括地用气、血为纲，如陈光淞说：“约言之，则卫为气，营为血”。正如叶氏所说的：“肺主气属卫，心主血属营”，指出了卫可属于气，营可属于血。叶氏还论及“气病有不传血分”，实质上，这里所谓的血分就包括了营分在内。在其他医家的论述中，以气赅卫，或以血赅营（也有言营而实指血）的场合还是不少的。这在阅读时应予注意。,14,卫气营血的治疗大法：在论述卫气营血的浅深层次后，叶氏继而又确定了各个层次的治疗大法。 关于卫气营血治法，我们作了较为深入的临床和实验研究，以下就结合对叶氏原文的理解，结合我们的研究情况作一介绍。,15,
8、、卫分证治法汗：卫分证即通常所说的表证，见于温病初期，由于温邪袭表，卫气失宣，皮毛开合失司所致，故治疗应以解表透邪为基本大法。温病卫分表证病虽在肌表，但因系温热之邪为患，故解表宜辛凉之剂，解表泄热，透邪外达，而忌予辛温发散之剂。本证病机虽属卫气失宣，皮毛开合失司，但其肌表皮毛闭塞程度远较风寒束表的表证为轻，所以解表透邪又只宜轻散宣透而切忌峻猛发汗之剂，以免助热伤津，导致病情恶化。至于叶氏所说“在卫汗之可也”，其含义乃是指疏通皮毛，透邪外达，并不以发汗为主要目的，即使发汗也只是微汗。,16,根据叶氏治则精神，吴鞠通所创制的卫分证治疗主方银翘散，即充分体现了上述要求，它具有辛散而不过汗、凉解而不寒
9、滞的特点，是一张辛凉解表的代表方剂，直到现在仍为临床所沿用。为了增加疏表之力，对表气郁闭较甚者，在辛凉之剂中可酌加辛温之品，如银翘散中所用淡豆豉、荆芥即是此意。另外，对于湿热之邪在表者，多以芳香之剂以化湿解表。 思考：1、温病解表是否要发汗？ 2、温病是否可用辛温解表方药？ 3、“祛风”在解表中的作用是什么？ 4、从辛温解表到辛凉解表说明了什么？,17,、气分证治法清气：气分证为邪热入里，里热亢炽之证，故治疗当以寒凉之剂清泻邪热。里热得清，津液得存，则可中止病情发展，不致产生营血之变。由于清气泄热之品性味大寒，故表热未解、里热未盛者不宜早用。叶氏所提出的“到气才可清气”，即针对这一要求而言。,
10、18,热炽气分，虽属邪热入里，但此际邪正剧烈交争，里热亢炽，外蒸上炎而形成表里俱热的局面，所以清热须以大寒之剂大清气热，为了“达热出表”，使里热外透而解，故又宜予辛寒之剂。伤寒论之白虎汤为本证治疗的代表方剂，因其在方药组合上具有“清中兼透，透而不散”作用特点，用于本证正切合里热蒸腾于外的病机态势，故为清代温病学家列为治疗气分证的主方。,19,思考：1、清气能否包括气分证的所有治法？气分之邪有的属有形之邪，如湿、痰、食、燥屎等，就要用化、燥、消、下等多种治法，不能拘泥于清气一法。 2、对气分证中“瘀”的认识及处理。 3、清气的具体运用有何不同？气分证由于范围广泛，类型较多，具体病机不尽一致，所以
11、清气法方药的具体配伍亦同中有异。例如热伏气分，郁而不达之证，治疗上就非辛寒清热之剂所宜，而须投以苦寒清热之剂，方可收到清里热郁火之效。 4、清气法能否代替解表法？结合对截断疗法的认识，我们有以下几点看法：,20,关于“才可”的认识，结合“截断疗法”的提法，我的认识是： 一、温病学一贯强调要阻止病邪深入，透邪外达，“先安未受邪之地”。辛凉解表法的提出正是重视了清热解毒方药早期运用的明证。 二、强调“截断”是有积极意义的，但必须有前提，不是盲目“提前用药”。 三、解表法在温病的治疗中并不是可有可无的，其对表证的治疗还是有重要作用的，不能因为要“截断”而否认解表方药的作用。,21,、营分证治法透热转
12、气：营分证多由气分证传变而来，热在气分不能及时清解，每易内传入营。一旦热邪入营，不仅营阴受损而且扰乱心神，窜及血络，所以在治疗上以清热为法，但在方药组合上则着重凉营养阴，适当佐以既能清热又具轻透作用的药物，以使入营之邪能透出气分而解。叶天士说：“入营犹可透热转气”，其意义即在于此。吴鞠通所创制的清营汤功能凉营养阴，清心泄热，并具有“凉中有透，清中有滋”的作用，完全切合营分证的病机特点和“透热转气”之旨，故一直为营分证的治疗主方。,思考：1、透热转气的作用包括哪些？包括了凉营清热、透热外达、滋养营阴三个方面。(附:对营分证治疗运用化瘀法的认识) 2、透热转气是否代表整个营分证的治疗大法？应是营分
13、证的治疗大法，而不能理解为是营分证前阶段的治法。也就是说，透热转气与凉营滋阴在本质上是一致的。 3、透热转气与气营两清两法有何不同？二者在用药上有类似之处，都有凉营养阴药与清气药，但所治疗的病证是有所区别的，前者治疗营分证，后者治疗的是气营同病证。二者用清气药的目的和作用不同。,23,、血分证治法凉血散血： 叶氏提出的这一治则，至今仍有效地指导着临床实践。温病邪入血分病势深重，血热炽盛，不仅营血耗损，扰乱心神，而且伤络动血，造成广泛出血，进而导致热瘀相搏，甚或内闭外脱的严重病变。“凉血散血”即针对这一病机而设，其作用主要在于凉血解毒、活血化瘀。血热得清，瘀血得散则可收止血防脱之效，犀角地黄汤为
14、本证治疗的代表方剂。,24,思考：1、犀角的代用品：在现代临床上，由于犀角不能使用，多用水牛角代替，但实际上重用生地往往也有良好的作用。 2、血分证是否要用止血之法？本证虽有明显的出血（动血），但叶天士不提“止血”的治法，反而用“散血”之法治疗，这是十分难能可贵的。 3、滋养阴液对血分证的治疗是否有作用？对于叶氏提出“耗血”的病机，是否要用滋养阴血的药物？从叶天士原文后所举的药物就可以看到答案是肯定的。（如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。 ）对此我们曾作了一些专门的研究，将在下面再作介绍。,4、对传统运用金汁、童便治疗血分热毒的认识。作为已被淘汰了的这两种历代医家和民间习用的中药是否有再探讨的必要
15、？ 名医别录载：粪清主治“时行大热，狂走。”朱丹溪称其治疗“热毒、湿毒，大解五脏实热。” 大明本草载：童便治疗“瘀血在内，运绝，止吐血鼻衄。”李时珍称：童便“滋阴降火，消瘀血，止吐衄诸血”,26,二、卫气营血理论的临床意义,27,（一）区分证候类型 卫气营血理论作为指导温病辨证的大纲依据，其作用首先表现在对温病过程的不同证候表现进行划分，以区别其证候性质。这种类型划分看似简单，但也有一些问题值得探讨。,、卫分证 以发热微恶寒为主症，可伴见头痛、少汗、咳嗽、苔薄白舌边尖稍红、脉浮数等。 思考：如何理解古人所说的：“有一分恶寒，便有一分表证”和“有一分白苔便有一分表证”？,29,卫分证诊察要点 卫
16、分证是温病初起常见的一种类型，由于温邪侵入人体，导致卫气功能失常所致。因其证候比较典型，病机亦不复杂，所以一般情况下不难识别。主要在于掌握好以下几个环节：,30,一要掌握卫分证的临床特点。温病卫分证是因温热病邪袭表所致，证属表热性质，所以临床除具有发热、恶寒、脉浮、苔薄白等一般邪在卫表的表证见症外，并表现出发热重恶寒轻、口微渴、舌边尖红、脉浮数等热象偏重的症象，这是确定表热性质，从而与风寒外感所致表寒证作出区别的依据所在。此外，注意证候的阶段和病势分析亦是掌握临床特点的一个方面。以阶段而言，卫分证主要出现于某些温病的初期阶段，一般病程较短，持续时间不长。就病势而论，卫分证病势偏于上焦、体表，病
17、情大多单纯，病势亦较轻浅。,31,二要审察形成卫分证的具体病因，藉以区分卫分证的不同类型。一般说，温病卫分证大多由于风热病邪侵袭肺卫所致，故多见于风温初起阶段。秋令燥热病邪侵袭肺卫也是形成卫分表热证的一个重要原因，其特点除具有风热卫分证的临床表现外，并可伴有口鼻唇咽等清窍干燥见症。它主要见于秋燥中温燥类型的初起阶段。,32,此外，湿热病邪入侵人体除以脾胃为病变重心外，亦常伴有邪着肌腠的卫表见症，从而形成内外合邪、卫气同病的独特类型。其表证虽亦具发热恶寒的特点，但具体表现则与一般温热之邪侵袭肺卫的表热见症有所不同，如其发热大多表现为身热不扬，头昏身重，苔白腻而舌质正常。此外，还必伴有胸闷脘痞等湿
18、阻气机的特有见症。,33,又如暑邪侵袭人体，一般虽多先发于气分，但亦有因兼感寒邪束于肌腠，或因兼夹湿邪而伴见表证的。但这种卫表见症既非单独存在，亦不同于其它温邪在表的见症，临床一般不难区别。由此可见，在掌握卫分证主症的基础上，进一步辨察其特异表现及伴随见症，便可正确地探求病因、区分类型。,34,三要进一步审察其病变的病位重心所在，以期达到辨证与辨病相结合的目的。卫分证是多种急性传染病和急性感染性疾病早期的共有证候。但不同的病种毕竞由于病因病理的不同、病位的差异，而常各具有独特表现，只是在卫分阶段由于病程较短，而往往不能与卫分证的一些基本见症同时显露出来。因此，辨察时就必须有意识地注意诊查能体现
19、不同病种病位所在的独特征象。如皮疹、项强呕吐、咽喉溃烂白腐、头面肿胀、嗜睡、咳喘胸痛、腹胀下利等症，在辨别病种及其病位方面均具有独特意义。辨察时应早期发现，以期达到辨证与早期辨病相结合的目的。,35,、气分证 以但发热不恶寒反恶热为主症，多伴见口渴引饮、大汗、苔黄、脉洪数等。 思考：1、气分证中温热性病证与湿热性病证的临床表现区别。 湿热性病证有一个湿邪逐步化燥化热的过程。 2、如何认识温病气分证中的少阳病？少阳病证如何治疗?,36,气分证诊察要点 气分证是温病过程中由于邪热入里后影响气的功能活动所导致的一个常见证候类型。它是温病发展过程中的一个关键性阶段，不仅持续时间长，病情复杂多变，而且常
20、是病情好转或恶化的转折关头。因此，临床重视气分证的辨别，是提高整个温病治疗效果的一个重要环节。辨别气分证的关键在于掌握以下几点：,37,一是分清气分里热外蒸、内郁的不同态势。气分证以邪热郁蒸于里、症见发热、口渴、苔黄等为基本特点，但其病变态势则有“外蒸”、“内郁”的不同，临床表现相应有异。一般说，里热蒸腾于外的表现为体表壮热，面赤大汗，脉象洪数有力等，通常称其为表里俱热证。热郁于里的，虽体表热象不及前者壮盛，但心烦、口苦、溲赤等热邪内郁的证候则比较突出，一般多称其为气分郁热证或气分伏热证。辨清气分里热的不同态势，是决定治疗使用辛寒泄热外达，还是苦寒直清里热两种不同治法的前提，同时也是把握证候传
21、变趋向的依据。但二者也不是绝然对立的。,38,二是辨明病位所在进而区别具体证型。气分证虽以热邪在里为基本病机变化，但其病变范围则甚为广泛，病位可涉及人体上、中、下三焦脏器。热邪入里后，由于作用部位的不同，而可产生不同类型的气分证候。常见的如热壅肺气、热郁胸膈、热郁少阳、热盛阳明以及湿热困脾等证，这些病邪在里的证候，虽均属气分证范围，但因其病位不同，病机、证候有异，故具体治法亦有区别。如热壅肺气所见的咳嗽、气喘等肺经症状，热结阳明所见的腹满、便秘的肠腑症状。掌握了这些不同的证候特点的诊断意义，辨证时就能正确分析证候的异同。,39,三是进行动态观察，把握传变趋向。气分证是温病过程中邪正处于剧烈交争
22、的一个阶段，是病情恶化或好转的转折关头，此际证候虽有典型表现，但却易于变幻。因此辨证时不仅要根据其当时表现辨明其证候性质，而且要注意审视证候的动态变化，特别要辨察有无邪热内传的征象出现。,40,气分证虽然相对病情较轻，但也会发生一些危重病证，必须注意对一些重证前兆表现的观察。如邪热将传营时的斑疹隐隐、心烦不宁、舌色转深等，热盛欲引动动风时的局部惊搐、手足震颤、两目直视等。与此同时，还要注意诊察有无正气欲脱的征兆，如骤然发生的身热陡降，肢冷汗出，面色苍白，脉象细数等。肺经的气分证还会出现“化源欲绝”之危象。,41,根据临床证候表现的动态变化进行辨证分析，不仅是判断证候传变、进行随证施治的需要，而
23、且是掌握疾病转归愈后，在治疗上探索有效措施以截断证候传变的依据，因此是临床诊断过程中不可忽视的重要一环。,42,、营分证 以身热夜甚、心烦、舌绛为主症，可伴见口干不甚渴饮、时有谵语或斑疹隐隐、脉细数等。 思考：对营分证特异性症状的辨别。如身热夜甚、口干而不甚渴饮的表现及发生原因。对斑疹隐隐的认识，不可与出疹混淆。,43,营分证诊察要点 营分证是热邪深入营分劫灼营阴、干扰心神甚或窜及血络所产生的一种证候类型。大多由卫分、气分传变而来，为病情转重的标志。因此，及早辨识邪热内传入营的营分证候并及时进行治疗，对防止邪热进一步内传导致病情发展恶化具有十分重要的意义。辨析营分证的关键在于：,44,一是正确
24、掌握热在营分的基本特征，以期及早发现邪热入营的病机传变，从而为治疗提供依据。温邪传入营分，其早期见症多以神志、斑疹隐隐和舌象变化为主。如在气分证阶段，出现身热夜甚、心烦不宁、间有谵语、舌渐红绛或斑疹隐隐等症，即为邪热深入营分的征象，治疗即应及时采取有效措施，以冀初入营分之邪透出气分而解。口渴状况与气逆气分证阶段可有不同，但不是诊断的主要依据。,45,二是重视辨察神志的异常变化。“营气通于心”，邪热入营，易侵扰心神，故营分证均有神志方面的异常变化，只是在程度上因邪势的强弱不同而有着轻重之异。一般说，邪热乍入营分时，由于邪势尚不太盛，神志见症较轻，大多表现为心烦不宁，“夜甚无寐”；此后随着营分之热
25、转盛，心神被扰程度加剧，则神志见症亦相应加重，多表现为躁扰不宁，时有谵语等。若营热炽盛内陷心包，则可进而出现神昏谵语甚或昏愦不语的严重见症。因此，辨别神志见症的具体表现及其程度轻重，是确认营分证候、判断其轻重转归和判断是否同时有热闭心包证（即热入心营）的重要依据。,46,三是注意审视证候的复杂性及患者体质差异。邪入营分虽有其独特的病机变化和症候表现，但在证候传变过程中每常出现营热已炽而卫分、气分之邪未净的情况，即通常所说的“卫营同病”和“气营两燔”。这在治疗上就与单纯营分证有所不同，必须根据具体证情采用泄卫透营和气营两清之法。因此临床辨证在识得营分证的基础上，还须进一步辨察有无卫分或气分邪热未
26、解或解而未净的征象，其中舌苔表现是一个重要依据。如邪热入营后，舌色虽呈红绛但舌面有黄白苔未退者，即为气分或卫分之邪未解之征。同时，营分证也有兼夹痰湿秽浊之邪者，表现为绛舌上有粘腻苔。,47,此外，注意患者的体质差异，并分析其对证候发展变化的影响，亦是辨析营分证应予重视的一个环节。如小儿患者脏腑娇嫩，气血未充，邪热入营劫灼营阴后，极易产生闭窍动风之变。年老体弱患者，邪入营分后不仅易于进一步内陷深入，而且极易导致内闭外脱之变；产妇血室空虚，一旦邪热入营，极易内陷而成热入血室之证；“平素心虚有痰”者，热入营分后，极易内闭胞络；素有“瘀伤宿血”者，热邪传营后极易形成瘀热互结之证。凡此种种，皆因患者体质
27、差异而变化不一。临床辨证掌握了这些特点，治疗上就能采取相应的措施而防其演变。,48,四是辨察有无痰湿兼挟。气分证虽以热盛伤津为基本特点，但在病程中亦可因气机被郁，津液不布，产生夹痰兼湿的情况。痰湿性属阴邪，与阳热相兼夹，病情颇为复杂，临床治疗必须充分考虑，给予必要的兼顾。否则邪热每多留恋难解，易致病情迁延难愈。辨察是否兼挟痰湿，注意胸脘有无异常感觉及舌苔表现是辨证的重要依据。如在气分证的基础上伴见胸闷咯痰或脘痞呕逆、舌苔粘腻等症，则为兼夹痰湿之象。但其中又有偏痰偏湿的不同，临床还须根据具体表现加以区别。,49,、血分证 以吐血、衄血、斑疹或便血、溲血等出血见症为主症，可伴见灼热躁扰、狂乱谵妄、
28、舌质深绛等症。 思考：有人提出，血分证就是西医所说的弥散性血管内凝血（DIC），这话是否正确？,50,血分证诊察要点 血分证是因邪热深入血分，导致血液运行失常而形成的一种证候，是温病发展过程中病情最为深重的一个阶段。因此，辨证的正确与否，直接关系到临床治疗效果，从而影响整个疾病的预后转归。根据血分证的变化特点，抓住以下几个环节是正确辨证的前提。,51,一是辨出血部位与性状。出血见症是血分证的主要特点，由于热盛动血所引起。它除了可表现为全身广泛出血外，还往往因病种不同，病位重心有异，伤络动血的部位有别而出现不同部位的出血见症。辨证时分清出血部位，不仅有助于明确病位所在，区分病证类型，而且对于治疗
29、上加强制方用药的针对性以提高疗效也有着重要意义。 血分证有瘀血存在，有文献提出，瘀血引起的出血表现为色紫暗或有瘀块，但实际上不尽然。,52,二是察神志变化。血属心所主，血热炽盛，心神必受侵扰，故邪入血分后多有神志方面的异常变化。因此，辨证时注意审察神志异常变化的轻重程度及其表现差异，对于判断邪热的轻重、病机的浅深有着重要意义。一般说，血热较轻者多表现为躁扰不宁，甚或偶有谵语；热毒炽盛者可为昏狂谵妄；若血热致瘀，瘀热扰乱心神则可见如狂发狂的狂乱之象；营血热邪内陷心包，灼液为痰堵闭清窍，则可见神昏谵语或昏愦不语，而躁狂之象则不及前者为甚。,53,三是析血脉瘀滞程度和部位。 血分证在热盛动血过程中，
30、每常产生血脉瘀滞甚或瘀热搏结的病机变化。临床上常因其存在而影响“动血”的控制，严重者可导致血瘀气脱之变。因此，辨证时不仅要着眼于热盛动血症状的辨析，而且还要注意审察血瘀表现并分析其轻重程度，其中舌象变化、斑疹色泽、血液颜色以及神志、脉象等变化是辨证主要着眼点。辨证时及时发现血瘀变化，对判断病情轻重转归，治疗上及时配合应用活血化瘀之法以阻断病情发展具有十分重要的意义。,54,四是察正气盛衰状况。血分证在病变过程中可因出血太多或血瘀严重，致气失依附而产生气随血脱的严重病机变化。临床及时发现正气欲脱征兆，是血分证辨治过程中极为重要的一环，它直接关系到整个疾病的预后转归。辨察的着眼点主要是审视发热、出
31、汗、面色、神情、气息、脉象等表现及其动态变化。,55,如在病程中发现患者面色苍白、神情萎靡、四肢不温、脉象微细欲绝等征象，则为正气欲脱或外脱之兆，临床应予高度重视。此际如能识证准确、治疗措施及时有力，则有可能阻断病情的进一步发展恶化，否则可造成严重后果。,56,从上可见，卫气营血四类病证的临床辨证十分重要，四者辨别要点从总的方面来说，一般不外如下几方面： 第一是掌握各自的证候特点，第二是区分病程阶段，第三是审察动态变化，第四是注意类证鉴别，第五是辨别证候兼夹。,57,（二）分析病变机理 内经中所说的“卫气营血”在生理上主要是指维持人体生命活动的基本物质和人体的机能活动，亦称“荣卫气血”。温病过
32、程中所说的卫气营血病机变化则是人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害。根据温病不同阶段的不同表现，分析其内在卫气营血的病机变化则是运用卫气营血学说“辨证求因”的重点所在。因此掌握卫气营血四者的不同病机变化是正确辨证的前提。兹分析如下：,58,、卫分证病机。主要为卫气抗邪所致的卫气郁阻，皮毛开合失司，如邪犯肺卫，则可引起肺气失宣。故邪在卫分的病机主要为温邪袭表，卫气郁阻。如邪在肺卫，发热、恶寒、咳嗽等主症即因此而生。 思考：肺卫表证能否代表所有的卫分证？,59,、气分证病机。其主要病机为气奋起抗邪，邪正剧争，从而形成阳热偏胜，浮盛内外而耗伤津液。除此以外，因邪热在里导致气的
33、功能失常而产生的证候都属气分证的范围，此类气分证多以某一脏器或某一部位的气机失调为主要病机变化，如肺热证的肺气壅阻，阳明腑实证的腑气壅滞等。,60,综上所述，邪在气分的病机可概括为两类：一为邪热入里，正气奋起抗邪，邪正剧烈交争以致热炽津伤；一为里热侵犯某一脏器或部位而导致其气的功能失调，或气滞、或气阻、或气闭、或气逆等程度不同的病变。 思考：温病气机功能失常的原因与内伤杂病的最大区别何在？,61,、营分证的病机。其病机变化主要表现为热邪劫灼营阴，扰乱心神，或外窜血络，其中热扰心神严重者极易内闭清窍而形成心包证；营热伤及血络者则可进一步广泛动血而形成血分证。 思考：营分证与心包病证有何联系及区别
34、？,、血分证的病机。其病机主要表现为：热毒炽盛迫血妄行和扰乱心神，前者则导致腔道广泛出血和斑疹密布，后者则引起神志严重错乱；同时由于血热炽盛动血耗血，还可进一步导致血脉瘀滞和阴血耗损的病机变化，其病情则更为复杂。由于精血同源，血分热邪稽留过久，极易耗伤下焦肝肾阴精，所以血分证后期阶段邪热虽然渐解，但常导致真阴欲竭和阴虚风动等病变的发生。 思考：血分证的病理环节有哪些？它们之间有何关系？,63,血分证病机示意图 耗血(阴) 血热 瘀血 动血,其中，阴血的耗伤与瘀血形成关系的探讨，为我们以后深入研究滋养阴液在血分证治疗中的作用，以致提出“养阴行血”理论，都起到了重要的作用。具体内容将在下面介绍。,
35、65,综上所述，“卫气营血”四个阶段的不同病机变化实是卫气营血的生理功能在温病病变状态下的异常反映，它体现了温病过程不同证候的内在本质，是温病过程卫气营血不同证候类型产生的基础，因此临床辨证只要掌握了“卫气营血”内在变化与外在表现之间的规律性联系，再结合病程阶段进行辨析，就不难在复杂的证候表现中揭示其内在的不同病机变化，从而为确定证候性质，制定治疗方法提供可靠依据。,（三）识别轻重传变 卫气营血理论作为温病辨证基础和指导原则在分析病机、区分证候基础上，还具有识别病邪轻重传变的作用。,67,温病过程所出现的卫气营血证候，体现了温病发展的不同阶段，在病机层次上相应的有着浅深之分，反映在病情上有着轻
36、重之别，而病情的轻重与预后又有着密切关系。因此在运用卫气营血理论分析病机、区分证候的基础上，不仅能推断病情的轻重，而且有助于掌握其预后转归。,68,一般说，卫分证见于病之初期阶段，病位在表，邪热不甚，对机体损害尚不显著，故病情轻浅；气分证多见于卫分证之后，此际表邪内传入里，不仅病位渐深且邪势转盛，邪正剧烈交争，以机能障碍为主的病理变化亦渐显著，故病情较之卫分证明显加重；邪入营分，机体的病理损害更为严重，不仅营阴受损，抗邪能力下降，而且邪热扰及心神，出现以神志异常为主要表现的机能障碍，故病情更为深重；血分证大多在营分证基础上进一步发展而成，不仅邪热较营分证更盛，而且病理损害亦更为广泛而严重，若不
37、及时而有效地进行救治，每可造成严重后果，故其病情最为深重。,69,从上可见，卫气营血证候的轻重主要与病程阶段、病位浅深以及邪正盛衰等因素有关。凡证候见于初期阶段，病位较浅，邪势尚不太甚或邪虽甚而正气未衰的，其病情偏轻。反之，证候见于中期、极期阶段，邪热深入，火毒灼伤脏腑，损害血脉，耗劫阴血的其病情大多深重。所以临床判断病情轻重，除了根据临床表现以外，结合病程阶段，联系病位所在进行分析，亦是不可忽视的一个方面。同时，按卫气营血来区分病情轻重是从一种疾病的发展过程来说的，如不同的温病就不能说营分证一定比血分证轻。,70,掌握卫气营血证候传变亦是温病临床诊断极为重要的一环。温病传变每因病种不同、病邪
38、盛衰、正气强弱而有多种不同传变形式。概括起来说大体有以下几种： （）病邪由表入里，渐次内传。 （）表邪内传，内陷营血或厥阴。 （）表邪入里，流连气分，顿挫不传。（）病发于里，里热外达。 （）病发于里，里热不得外透而进一步深入内传。,71,上述不同传变形式的原因，一是由于感受病邪性质不同而决定了病变的发生发展规律不同，二是由于邪势轻重和体质强弱的差异导致了邪正的消长态势不同，进而形成了不同的发展转归。尽管温病的传变形式有各种不同，但其总的传变趋势则是由表入里、由浅入深和由轻转重，这亦是温病发展的基本规律。,72,（四）指导立法制方 辨证的目的首在正确认识病机本质，区分证候类型，其意义除可为识别传
39、变、判断轻重提供依据外，更重要的是指导临床治疗正确立法制方。前人在长期的临床实践中，通过反复验证，总结出了一套针对卫气营血不同证候的治法方药，由于其疗效确切，所以长期以来一直有效地指导临床实践。一般说，临床只要辨清卫气营血的证候类型，治疗采用相应方药就可取得预期效果。,73,温病学家叶天士针对“卫气营血”证候的不同病机特点，在治疗上提出了如下原则：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。这在前面已经讨论过了，至于其在临床上的运用，在上面已讨论过了。,74,综上所述，卫气营血作为温病辨证的理论原则，其意义主要是通过证候表现探求内在病机变化，进而在分析病机的基础上区别证候类型，并从证候表现和病机变化的联系上推断其轻重传变，最终为确定治疗、预测转归提供依据。这个过程就是辨证施治的过程。,谢谢各位！,
