PICC 置管知情同意书告知人（护士）信息：科室 姓名 职称 被告知人信息：床号 姓名 性别 年龄 签名 与患者关系 患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC） ，该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：1， 拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC） 。2， 操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。3， 实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：（1） 穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；（2） 穿刺后出现心慌、不适等;（3） 穿刺后出现出血、血肿或血栓；（4） 穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；（5） 导管端丽、堵管或移位；（6） 其他难以预料的意外情况。4， 因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态（以表示） 。同意实施该操作，并愿意承担相应风险。不同意实施该操作，并承担相应风险。告知人签名： 被告知人签名： 患者不能签名原因 年 月 日
