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PICC置管知情同意书.doc

PICC 置管知情同意书告知人(护士)信息:科室 姓名 职称 被告知人信息:床号 姓名 性别 年龄 签名 与患者关系 患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术(PICC) ,该操作可能出现以下并发症,对此,告知人明确告知被告知人:1, 拟施操作名称:经外周导入中心静脉置管术(PICC) 。2, 操作目的:建立静脉通道,完成相关治疗。3, 实施过程中及实施后可能出现的危险,并发症和意外情况:(1) 穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位;(2) 穿刺后出现心慌、不适等;(3) 穿刺后出现出血、血肿或血栓;(4) 穿刺点感染,穿刺后出现静脉炎;(5) 导管端丽、堵管或移位;(6) 其他难以预料的意外情况。4, 因不可预测因素导致穿刺失败,只收取导管材料费,免一切操作费。被告知人对上述内容完全知晓并表示理解,且做如下表态(以表示) 。同意实施该操作,并愿意承担相应风险。不同意实施该操作,并承担相应风险。告知人签名: 被告知人签名: 患者不能签名原因 年 月 日

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