1、胆 道 疾 病,Diseases of Biliary tract,掌握,急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、 急性化脓性胆管炎的临床表现，诊断， 鉴别诊断和治疗原则,解 剖 生 理,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管,肝总管胆总管及胆囊,3.胆囊及胆囊三角,胆囊分颈、体、底部,胆囊三角：,由胆囊管、肝总管、肝脏组成,左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 肝总管:长约3-5cm ,直径约为0.4-0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 胆总管:长约7-9cm，直径约为0.6-0.8cm。在肝十二指
2、肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，70与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排出。结石易嵌顿于此。,胆囊的解剖,胆囊呈梨形长8-12cm，宽3-5cm，容积40-60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点，颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋，结石常嵌顿于此。 胆囊管长2-3cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管及其开口处变异较多，手术中应予以注意。 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门静脉。 胆
3、囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成 (Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构有重要意义。,生理功能,分泌、储存、浓缩、输送胆汁,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的分泌： 肝脏分泌8001200ml/d。胆汁 的成分：水(97%)胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。PH 6.08.8 。胆汁的作用： 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收；刺激肠蠕动和胰脂肪酶分泌胆汁 ；抑制肠道内细菌和内毒素生成； 中和胃酸。 胆汁分泌的调节：迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌；交感神经兴奋、生长抑素
4、、胰多肽抑制胆汁分泌。,胆汁代谢,胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，95%的胆盐被肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。 大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。,胆囊的生理功能 浓缩、储存、排出胆汁,1. 浓缩功能:浓缩胆汁510倍。 2 .排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩。胆囊排空与进食的种类和量有关 ，小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 ；刺激迷走神经
5、时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排泄；刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩，抑制胆汁的排泄。3 .分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。,特殊检查,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95%肝外胆管 80%左右肝内胆管 90%,(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影：碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Tra
6、nshepatic Cholangiography, PTC）及置管引流术(Percutaneous TranshepaticCholangiography Drainage, PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况 治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。 并发症：急性胰腺炎
7、、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术 术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影 术后：经T管行胆道造影,(七)CT： 为无创检查,（八）纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,（九）核磁共振 及MRCP,可三维显示胆道内情况,胆石症,发生在胆囊和胆管的结石胆囊结石多于胆管结石，胆固醇 结石多于胆色素结石,胆石的类型,胆结石部位：60% 胆囊、40%胆管； 胆石成分分类：胆固醇结石： 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭园形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石：75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性结
8、石： 胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石病因,胆道感染：大肠杆菌产生-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素 水解成游离胆红素，与钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 感染与梗阻互为因果，相互促进。 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。 代谢因素：胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。,胆 囊 结 石,（Cholecystolithiasis）,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,
9、Fat ,Fetation 自然人群发病率10% 20-40%胆囊结石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,有症状胆囊结石的临床表现,（1）消化不良等胃肠道症状，常误诊为“胃病”（2）胆绞痛（3）Mirizzi综合症（4）胆囊积液（5）其它 胆总管继发结石、胆源性胰腺炎、胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、胆囊癌,诊断,临床病史、体检、影像学检查（B超、CT、MRI）,治疗,首选腹腔镜胆囊切除术1.结石直径超过3 cm2.合并需要开腹的手术3. 伴胆囊息肉1cm4.胆囊壁增厚5.儿童胆囊结石 6.合并瓷化胆囊7.合并糖尿病 . 8.肺功能
10、障碍者腹腔镜胆囊切除术9.边远或交通不发达地区、野外工作人员10.发现胆结石10年以上,胆总管探查指征：,a有黄疸病史 b术中扪到胆总管结石 c术前、术中造影见胆总管结石 d术中发现胆总管扩张1.0cm，或狭窄、炎症者 e胰腺有急性、慢性炎症病变 f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,腹腔镜胆囊切除术(LC),急性胆囊炎,95%为结石性胆囊炎 5%为非结石性胆囊炎,急性结石性 胆囊炎病因,胆囊管梗阻、细菌感染,急性胆囊炎病理,胆囊管梗阻,内压升高,粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎,波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎,血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,脓液进入胆管可致胆管炎、胰腺炎
11、，结石及炎症侵破十二指肠形成瘘，反复的炎症会转变为慢性胆囊炎。,临床表现及诊断,1症状：右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐；寒战发烧 2体征：右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊 3辅助检查：WBC: 早期：正常后期：升高B 超：胆囊增大，壁增厚，双层,鉴别诊断,消化道穿孔，急性胰腺，高位阑尾炎，肝脓肿，右侧肺炎、胸膜炎等,治 疗,2手术治疗： (1)胆囊切术除 发病48-72h内；非手术治疗 后症状加重者；有胆囊穿孔弥漫性腹膜炎、 急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并 发症者,1.非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛
12、、抗炎治疗等,（2 ）部分胆囊切除术(3) 胆囊造口术：高危病人、解剖不清者，先行造口引流，3月后再行胆囊切除 （4）超声或CT导引下经皮胆囊穿刺超声引流术,慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作的结果90%以上合并胆囊结石,慢性胆囊炎病理,胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生,胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润, 胆囊积水胆囊萎缩,慢性胆囊炎的临床表现,1症状：不典型多有胆绞痛病史腹胀、嗳气、隐痛、厌油，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。 2体征：可有右上腹深压痛，不适感 3B 超：胆囊缩小、无收缩功能,诊断,有腹痛发作并胆囊结石者提示慢性胆囊炎 的诊断。B超检查首选，可显示胆囊壁增厚，胆囊排空障碍或胆囊内
13、结石,1手术治疗：对慢性胆囊炎并胆囊结石者 行胆囊切除术、腹腔镜胆囊切除。 2非手术治疗：无症状或有手术禁忌症者(1)低脂饮食(2)利胆(3)溶石：鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸(4)中医治疗,慢性胆囊炎的治疗,胆管结石 choledocholithiasis,原发性胆管结石:胆管内形成，与 肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关，胆色素结石为主。 继发性胆管结石:来于胆囊，胆固醇结石为主。 肝外胆管结石、肝内胆管结石,肝外胆管结石,病理: 急、慢性胆管炎：胆管梗阻，近端扩张。 全身感染：脓毒症；可并发胆道出血。 肝细胞损害：肝细胞坏死、肝脓肿形成。终致胆汁性肝硬化、门脉高压症。 胆源性胰腺炎。,临床表现及
14、诊断,Charcot三联征：腹痛、寒战发热、黄疸 体检：剑突下和右上腹部有深压痛，肝区叩击痛，胆囊肿大 Lab：WBC升高，血清胆红素升高，血清转氨酶升高 影像学检查：B超，PTC、ERCP、MRCP、CT。,治疗,1 非手术治疗抗菌；解痉；利胆；纠正水电及酸碱平衡紊乱；加强营养；护肝。,2 手术治疗的原则,(1)尽可能取尽结石(2)解除胆管梗阻狭窄(3)保证术后胆管引流通畅,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流；可行术中胆道镜检或术中胆道造影(2)胆肠吻合术：胆管空肠Roux-Y吻合,适于：1 胆总管下端炎性狭窄梗阻无法解除；2 胆胰汇合异常；3 胆管因病变部分切除无法再吻合,（3）手术或经
15、内镜下Oddi括约肌成形及取石术 使用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄，尤是已切除胆囊者。,肝内胆管结石,我国农村仍然较常见 左侧右侧 ，多见左外叶及右后叶 常合并肝外胆管结石 病理改变具有肝外胆管结石的特征外，还有 肝胆管狭窄梗阻 胆内管炎 肝胆管癌,临床表现及诊断,无症状或仅有肝区及胸背部胀痛不适 梗阻并感染时有寒战、高烧，甚至急性化脓梗阻性胆管炎的表现 肝脓肿、胆管支气管瘘，胆汁性肝硬化 体检：不对称性肝肿大，肝区压痛及叩击痛 实验室检查：白细胞升高，肝酶学异常。 诊断：症状及影像学检查（B超、PTC、CT、MRCP）,治疗,1.手术治疗为主原则：取净结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除
16、肝内感染灶，恢复通畅的胆汁引流，预防复发。a. 高位胆管切开取石 b.胆肠内引流、c.肝叶段切除2.中西医治疗3.残石的处理,急性梗阻性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC,病因,结石、蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、其他(硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等)。,病理,胆道完全梗阻、胆管内化脓感染 胆压20cmH2O，胆血返流。 胆压40cmH2O，血培养阳性，放射标记外周血测出细菌。肝窦出现胆汁性血栓、胆源性肝脓肿。 胆管充血、溃疡、肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、门静脉胆瘘胆道出血 细菌和毒素经肝静脉进入体循环(肺胆沙样血栓
17、)，引起脓毒症、MODS。,临床表现,急性梗阻性化脓性胆管炎：Reynolds五联征：Charcot三联征 休克、精神症状,Reynolds五联征:腹痛、寒战高热 39-40、黄疸、休克P120、神志改变。 WBC2万、血小板凝血酶原时间延长。B超检查，必要时CT 、MRCP 。,诊断治疗,诊断Reynolds五联征表现、实验室及音像学检查治疗原则：紧急手术、解除胆道、减压引流。 1 非手术治疗：抗感染、抗休克、纠酸、激素、维K、吸氧 降温 2 手术：救命第一，简单有效。 胆总管切开减压取石、管引流 PTCD ENAD3 后续治疗,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tr
18、act）,病 因,1.肠功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样体征轻间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查：WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现,2辅助检查：B超 ERCP,3鉴别诊断：胆石症急性胰腺炎急性肠梗阻上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗：解痉、止痛；驱虫、利胆；抗感染；十二指肠镜取虫,2手术治疗：非手术治疗无效伴胆道感染,胆总管探查引流术,原则:取尽结石、解除梗阻、通
19、畅引流。 目的:探查胆道，取出结石，冲洗胆道，T管引流。 指征:有梗阻性黄疸病史慢性胆管炎，胆总管扩张1.0cm 以上、或胆管壁增厚胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等胆道感染、胆管穿刺抽出混浊、脓性、有絮状物或残渣的胆汁等胆囊内有多数细小结石，可能下降至胆总管者肝胆管结石胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连，有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶(段)有萎缩或肿大者慢性复发性胰腺炎，或全胰腺肿大、变硬者静脉胆道造影有“滞留密度增加征”等。 注意:仔细探查，防止遗漏，配合术中胆道造影、胆道镜。一般应切除胆囊。,胆总管探查引流术,胆总管空肠吻合,十二指肠乳头切开成形术,肝叶切除术,肝内胆管结
20、石多 局限于一侧肝叶(段)内 肝组织有萎缩,2溶石疗法：通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,继发性胆总管结石,继发性胆总管结石,急性化脓性胆管炎,缩窄性乳头炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,Summary,Diseases of Biliary tract,Etiology,1. The relative concentration of Cholesterol,lecithin and bile salts 2. Stasis of cystic bile,Cholecystolithiasis,Clinical Manifestation and
21、 Diagnosis,1. Symptom:painvomiting 2. Sign:Murphy sign 3. ExaminationUltrasonography,Treatmant,1. Medical Treatment2. Surgical TreatmentCholecystectomyLaparoscopic CholecystectomyCholecystostomy,Primary Cholelithes,Etiology1. Infection of bile duct2. Obstruction of bile duct,Clinical Manifestation a
22、nd Diagnosis,1 .Symptom and Sign :Charcots Symptom: abdominal pain, fever, jaundice.Murphy sign 2.ExaminationLaboratory ExaminationUltrasonographyPTC or PTCDERCP,Treatment,1. Medical Treatment2. Surgical TreatmentCholedochotomy T-tube Drainage,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度 改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素,（一）寄生虫感染：1致胆道感染2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,原发性胆管结石 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,
