1、2014 年 ICU 病区查房教案查房题目： 席汗氏综合征 主查老师职称：护师 学时数： 1.5 学时 主查老师姓名： 郭佳红 主查时间：2014 年 9 月 9 日 参加对象： ICU 护理人员 查房形式：业务查房 教学查房 常规评价性查房 查房目标： 掌握（1）席汗氏综合征的定义，病理生理，临床表现 （2）席汗氏综合征病人的护理问题，护理措施 熟悉(1) 席汗氏综合征的发病机制 (2) picco 管道的护理 （3）谵妄病人护理措施 重点分析内容： (1)席汗氏综合征的概念 (2) picco 管道的护理 (3) ICU 内谵妄病人的护理措施 拟题的问题： (1) 席汗氏综合征的概念 (2
2、) 垂体危象的临床表现 小结： 通过此次查房，大家对席汗氏的定义、发病机制临床表现都有了深一步通过此次查房，大家对席汗氏的定义、发病机制临床表现都有了深一步的了解。通过文献查证，对于的了解。通过文献查证，对于 PICCO 管道的护理及谵妄预防及护理措施也有了管道的护理及谵妄预防及护理措施也有了进一步的了解，本次查房目的已经达到，希望大家以后也能多学习，多查阅文进一步的了解，本次查房目的已经达到，希望大家以后也能多学习，多查阅文献。本次准备不够充分，希望下次能发动科内同事，共同探讨。献。本次准备不够充分，希望下次能发动科内同事，共同探讨。 2014 年 9 月 ICU 病区护理查房记录日期 20
3、14.09.9 查房形式 个案 主查人 郭佳红病人姓名：王某某 住院号：诊断：感染性休克 贫血 肾功能不全 急性凝血功能障碍甲状腺功能减退 席汗氏综合症 垂体危象。 _ 首先讲一下席汉氏综合征的概念 席汉氏综合症，是由一百多年前席汉氏（Sheehan）发现的一种综合症，当产后发生大出血，休克时间过长，就可造成脑垂体前叶功能减退的后遗症，表现为消瘦，乏力，脱发，畏寒，闭经，乳房萎缩等，严重者可致死。临床上称之为席汉氏综合症。 由熊细妹讲一下病理生理 席汉氏综合征是因为产后大出血、休克，引起脑垂体缺血、坏死，以致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落、性欲降低、全身乏力等一系列极度衰弱的综
4、合症状。中医认为本病多是由于产时损伤，失血过多，造成血虚失养，肾气亏损，肾主生殖功能衰退，以致任脉不通，太冲脉衰少而致闭经不行。 发病机制 产后出血腺垂体缺血坏死垂体分泌激素分泌不足 性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退席汉氏综合征 我们回顾下病史：患者有死胎引产病史，产后大出血病史，平素体质差，低血糖，孕中贫血，血色素低，有乏力、贫血，腋毛、阴毛缺失。 临床表现 1.有原发病因：如产后大出血、垂体肿瘤、垂体手术或放射治疗、颅脑外伤、感染或炎症（结核、梅毒、脑膜脑炎） 、全身性疾病（白血病、淋巴瘤、脑动脉硬化、营养不良）以及免疫性垂体炎等。 2.促性腺激素和泌乳素分泌不足症群：产后无乳，闭经，阴、
5、腋、眉毛脱落、稀疏（男性胡须稀少） 、性欲减退、消失，外生殖器萎缩，子宫、乳房萎缩（男性阳痿，睾丸、前列腺萎缩） 。 3.促甲状腺激素不足症群：少气懒言、表情淡漠、智力减退、动作迟缓、食欲减退、畏寒、少汗、皮肤干燥、面部虚肿苍黄、甚至出现粘液性水肿等。 4.促肾上腺皮质激素不足症群：头晕、虚弱无力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体重减轻、血压下降、易感染和晕厥甚至休克、昏迷等。 5.垂体危象；如有各种应激、感染、手术、外伤、精神刺激、消化道疾病、某些药物（镇静、麻醉剂和降糖药等）均可使原发病加重而诱发危象发生。 辅助检查 1.低血糖，葡萄糖耐量曲线低平，或呈反应性低血糖症曲线，对胰岛素异常敏感。2.
6、继发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退。血清中睾酮、雌二醇、甲状腺激素、皮质醇水平降低，但对相应的外源性垂体促激素的刺激（如兴奋试验）呈延迟反应。 促肾上腺皮质激素(16:00)63.44 g/dl皮质醇(PM4:00) 63.44 g/dl皮质醇(AM0:00) 63.44 g/dl3.血浆中垂体前叶激素如生长激素（） 、泌乳素（） 、促甲状腺激素（） 、促肾上腺皮质激素（） 、卵泡刺激激素（） 、促黄体生成素（）等均呈低水平。垂体对下丘脑释放激素（如、兴奋试验）的刺激无反应或反应轻微。 由杜莹俏讲一下治疗原则 1.一般治疗：注意休息、保暖，给高热量、高蛋白、高维生素饮食； 2.病因治疗； 3
7、.激素替代治疗； 4.对症、支持治疗； 5.确诊后以激素替代治疗为主，剂量按病情轻重而调整。垂体危象需祛除诱因，进行急救处理，补充所缺激素及加强对症支持治疗，禁用各种镇静、安眠、麻醉药。 病情简介 患者王竹卿，女，49 岁，因“发热 2 天”于 2014-08-10 收住入 EICU。入院诊断为：1.感染性休克 2.感染性腹泻 3.低血糖性昏迷 4.窦性心动过缓 5.贫血 6.肾功能不全 7.急性凝血功能障碍 8.继发性血小板减少症 9.代谢性酸中毒 10.胆囊结石(胆石症) 11.肺部感染。 2014-08-14 10：00 患者出现多脏器功能衰竭，心功能衰竭、肾功能指标持续升高、且有垂体危
8、象，考虑行 PICCO 监测，经我科医生会诊后转入我科行PICCO 监测，必要时行 CRRT。 入科查体：神志处于嗜睡状态，双侧瞳孔等大，直径 3.0mm，对光反应均灵敏，面罩吸氧 4 升/分，血管活性药物下 Bp 98/54mmHg（去甲肾上腺素） ，HR 92次/分，SPO2 97%，RR 13 次/分，双肺呼吸音粗，可闻及啰音，心率 92 次/ 分，律齐，双下肢浮肿。 接科诊断：1.感染性休克 2.感染性腹泻 3.低血糖性昏迷 4.窦性心动过缓 5.贫血 6.肾功能不全 7.急性凝血功能障碍 8.继发性血小板减少症 9.代谢性酸中毒 10.胆囊结石(胆石症 ) 11.肺部感染 12.心律
9、失常（室早、室速） 13.心功能不全 14.肝功能不全 15.甲状腺功能减退 16.席汗氏综合症 垂体危象。 入科后予重症监护，特级护理，面罩吸氧，行 PICCO 监测，指导补液，监测肾功能、尿量。予美平抗感染治疗，氨溴索化痰、埃索美拉唑护胃、甲波尼龙、左甲状腺素钠片替代治疗，单硝酸异山梨酯片扩冠脉，氯化钾缓释片口服补钾，拉米夫定片抗病毒，还原型谷胱甘肽针、复方甘草酸苷注射液、前列地尔注射液护肝降酶退黄处理，脂溶性维生素针支持治疗，莫沙必利增加胃肠蠕动，培菲康调节胃肠功能及对症支持治疗。 2014-08-14 予 PICCO 置管，行 PICCO 监测，提示心功能差，予米力侬强心，适当补液治疗
10、。 2014-08-15 床边 B 超胸腔积液定位(单侧)示：右侧胸腔积液（中等量） ；医生予行左侧行胸腔置管术， 2014-08-18 予百普力 500ml 肠内营养鼻饲。 2014-08-19 患者神志清楚，持续面罩吸氧 5L/min 通畅，呼吸平稳，咳嗽咳痰，痰部分能自咳，量中等。患者生命体征平稳，停 PICCO 监测。 患者提问正常，停美罗培南。 2014-08-20 床边 B 超胸腔积液定位(单侧)示：左侧胸腔积液（中大量） ；医生予行右侧胸腔置管术， 2014-08-22 患者现血小板明显降低，胆红素持续升高，乙肝 DNA 偏高，予停氢化可的松针，改为甲强龙早餐 8mg 下午 4m
11、g 替代治疗。右侧胸腔引流液少，予以拔管处理。 2014-08-27 患者下午突然出现意识不清，双眼球阵发上窜，双瞳 0.2cm，对光敏感，同时血压下降至 7890/4550mmHg 左右，心率 80 次/分，呼吸略深长，但无大汗，即予加快输液，建立 2 路通道，同时适当提高多巴胺剂量，急诊查血气：酸碱性(pH)：7.377；二氧化碳分压(pCO2) ：41.8mmHg ；氧分压(pO2)：85mmHg；ABE：-0.6mmol/L；血浆乳酸：0.5mmol/L；血浆葡萄糖：0.7mmol/L；急诊送查血常规；急诊查床边血糖：1.4mmol/l，予 50%GS40ml静注，继后病人神志转清，能
12、正常交流。复查血糖：9.3mmol/L。 2014-08-29 患者生命体征稳定，予停血管活性药物。 2014-08-30 电话危急值：血常规(五) ：血小板(PLT)：42x109/L。 2014-08-31 患者生命体征稳定，已停用血管活性药物，予转内分泌科继续治疗。护理诊断 体温过高：与患者感染性腹泻有关 生命体征不稳定：与感染性休克有关 活动无耐力：与患者肾上腺皮质功能减退有关 低血糖：与生长激素缺乏有关 垂体危象：与患者低血糖有关 身体意像紊乱：与身体外观改变有关 营养失调：低于机体需要量 应对无效：与性格及情绪改变有关 便秘：与甲状腺功能减退有关 知识缺乏：缺乏治疗知识及自我护理知
13、识 电解质紊乱 焦虑：与担心疾病的预后有关 潜在并发症出血 与凝血功能低下，血小板低有关 跌倒护理措施（1） 、基础护理病人安置在较安静的病室，防止兴奋冲动的患者对其造成影响或伤害。同时，加强观察，保证安全，防止患者消极自伤。应注意避免各种诱发精神障碍的因素，如精神刺激、劳累、生活无规律等，注意预防感冒、呼吸道感染及其它躯体疾病的发生。（2） 、饮食护理 遵医嘱予百普力肠内营养鼻饲，患者神志清醒，自主进食后予高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，少量多餐。（3） 、心理护理加强床边照护，必要时请家属床边看护，增加探视次数。对患者要关心体贴，主动与其接触沟通，注意交流技巧，言语恰当，语气温和，要
14、充分理解其内心情感体验，帮助她消除自卑和无能及消极的心理状态，鼓励患者树立对生活的信心和勇气，启发、帮助其正确对待疾病，充分认识到疾病治疗的重要性，消除不合作或对立情绪，使患者从不安、烦闷、抑郁、消极等情绪中摆脱出来，从而安心住院治疗。 （4） 、并发症的观察和护理本病患者躯体情况较差，易出现并发症，应多加观察，精心护理。如患者常因卧床、少动或因精神药物影响而出现便秘、体位性低血压及锥体外系副反应等，应善于观察，及时发现，及时处理，以免影响患者的病情和治疗，甚至出现意外。其次，在接受相关激素治疗时，应注意各种激素带来的不良反应，如心悸、心律失常、腹泻、呕吐、兴奋、头痛、不安、失眠、多汗等。健康
15、教育加强卫生宣教，是病人懂得疾病的相关知识，主动配合检查，治疗并定期复诊。给予饮食指导，如热量、水分、钠、钾摄入量的范围和选择方法。指导适当的活动与休息。进行用药指导，说明药物作用的原理和效果及可能出现的副作用。本病发展较为缓慢，需终身激素替代治疗，应做好卫生宣教工作、提高患者自我护理能力，避免感染、创伤、过度劳累、精神刺激、饥饿、注意保暖，如发生呕吐、腹泻、大汗应及时服食盐水。加强对患者的用药指导，让患者知道按时按量服药的重要性和长期应用激素替代疗法的必要性，并注意观察药物反应。注意纠正贫血，禁用或慎用安眠、麻醉、镇静剂或降糖药。外出时携带一卡片，写明姓名及所患疾病，家庭地址、工作单位、以便
16、发生昏迷后及时送医院抢救。垂体危象临床表现：1 高热型（体温40） ；2 低热型30；3.低血糖型；低血压、循环虚脱型；5.水中毒型；6.混合型。各类型可伴有相应的症状，突出表现为循环系统、消化系统和神经精神方面的症状，如高热、循环、休克、恶心、呕吐、头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷等严重垂危状态。垂体危象抢救1 首先给予 50%葡萄糖 4060ml 迅速静注以抢救低血糖，然后用 5%葡萄糖盐水每 5001000ml 中加入氢化可的松 50100mg 静滴，以解除急性肾上腺功能减退危象。2 循环衰竭者按休克 原则治疗，感染败血症者应积极抗感染治疗，水中毒病人应加强利尿，可给予泼尼松或氢化可的松
17、。3 低温：可给予小剂量甲状腺素，并采取保暖措施使病人体温回升，高温者应予降温治疗。4 禁用或慎用麻醉剂、镇静剂、催眠药或降糖药，防止诱发昏迷。新进展查无新进展PiCCO 的监测与护理 PiCCO 定标：为了保持脉波轮廓分析对病人状况有更准确的监测 , 推荐病情稳定后每 8 h 用热稀释测定一次 CO 校正,每次校正注入 3 5 次冰盐水。定标前中心静脉停止输液 30 s 以上,经中心静脉内快速注射 8 盐水 1015 ml ,动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线,通过分析热稀释曲线,计算得出 CO。 保证测量值的准确性： PiCCO 监测的准确性除了校正外,很大程度上有赖于较好的、正
18、常的动脉脉搏波形监测。 为获得精确的动脉压力波形,避免使用很长的连接管或多个三通。严密观察各个连接处有无松动、脱出及血液反流现象,保证三通、管路及换能器等连接牢固。保持动脉导管通畅：动脉导管接生理盐水以 3ml / h 持续滴入,运用加压袋，保持压力在 300mmHg 以上。 以防血液凝固堵管。当压力曲线异常时, 应分析原因。如导管内有凝血而发生部分堵塞而导致波形异常时, 应及时抽出血块加以疏通。 抽静脉血气时不可经温度探头抽血气。 穿刺肢体的护理：患者取平卧位,卧床休息,术侧肢体保持伸直、制动,必要时予约束带约束或药物镇静;定时给予按摩,促进血液循环; 妥善固定导管,防止牵拉,患者翻身或躁动
19、时,注意导管是否移位。 影响因素和注意事项指示剂温度：一般 0-4 度，也有用 10 度或室温，但指示剂与血温应相差 10 度以上连续两次注射时间应间隔 70 秒左右，以便让动脉血温恢复正常呼吸和肢体活动可使 CO 基线波动谵妄的预防及护理措施背景谵妄 是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。谵妄的危害家属照顾负担重 住院时间延长 医疗费用增加 并发症高 死亡率增加 患者生活 质量低约 50%- 60%患者在入住 ICU 期间会出现不同程度的谵妄, 而其中 66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。临床特征
20、意识模糊感觉错乱定向力丧失精神异常波动性预防措施术前或转入 ICU 前的对策 ：通过术前访视，对转入 ICU 前的患者进行定向培训，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧 就应加强术前访视以建立信赖的医患关系，并详细说明 ICU 的结构、转入 ICU的目的及其处置，有利于减少 ICU 内谵妄的发生率。入住 ICU 后的预防对策 重要的是不要制造感觉缺失状态，给予适当、轻快的刺激，悉心营造出良好人际关系的氛围。以下是谵妄的预防原则。1. 处置时不要妨害睡眠。让患者保持白天清醒晚上睡眠的节律。 尽量做到单间管理。必须认识到 ICU 也进入单间化时代，应设置合理的接触人数和给予强
21、度适中的刺激。2.努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音，也可将监护仪等放置在病室外。3.清除限制患者在床上活动的导线、导管，4.努力减轻氧气流动的声音 5. 配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助。6.在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念。 7. 能看到外面的景色 8.避免遗漏谵妄的前驱症状，所有医护人员均应认识这些前驱症状，以预防出现更多的精神症状。9.转出 ICU 时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。10. 比起监护仪，医生应表现出对处于监控中的患者更多的关爱。 处置或抢救时也不要忽视 ICU 中的其他患者 11.增加
22、见面次数。改变体位或按摩等以减轻腰腿痛。12.不需留置导管时应及时拔除。参考文献 1 例席汉氏综合征致低钠血症的护理体会例席汉氏综合征致低钠血症的护理体会 农红群农红群 . 护理实践与研究护理实践与研究 2012 年年 第第 2 期期 .156-157尤黎明尤黎明 吴瑛吴瑛 .内科护理学内科护理学 .P391 ICU 谵妄患者分型护理干预效果现况谵妄患者分型护理干预效果现况 吕春梅，李杏崧吕春梅，李杏崧 当代护理当代护理 2012 年年7 月（月（ 115）思考题1 席汉氏综合征概念2 垂体危象临床表现解决问题： 此次查房，大家准备地都比较充分。通过本次查房我们了解了席汉氏综合征的定义、临床表
23、现，学习了席汉氏综合征的护理，学习了 picco 管道的护理，及ICU 谵妄病人的护理措施等相关知识，希望这次的查房内容对大家以后的护理工作有一定的指导作用。 护士长小结护士长小结通过此次查房，大家对席汉氏的定义、发病机制临床表现都有了深一步的通过此次查房，大家对席汉氏的定义、发病机制临床表现都有了深一步的了解。通过文献查证，对于了解。通过文献查证，对于 PICCO 管道的护理及谵妄预防及护理措施也有了进管道的护理及谵妄预防及护理措施也有了进一步的了解，本次查房目的已经达到，希望大家以后也能多学习，多查阅文献。一步的了解，本次查房目的已经达到，希望大家以后也能多学习，多查阅文献。本次主查者准备不够充分，希望下次能发动科内同事，共同探讨。本次主查者准备不够充分，希望下次能发动科内同事，共同探讨。
