1、子宫下段剖宫产术详细笔记目标：现在做好当一助的思想准备，3 个月内熟练一助，1 年内能主刀拿下，在主任旁边照看的情况下。很多时候主任就是站在旁边没动手，心理可就是踏实。向王金华同志学习！1. 洗手后消毒（一个人搞定）消毒顺序：站在左侧比较好消毒（韦娟冰） ，切口方向（横向，从切口开始一直横向消毒满腹部上面的平台） ，然后向头侧消毒，再消毒对侧（消毒对侧时消毒钳要立起来） ，然后消毒己侧，接着消毒会阴，最后消毒两侧大腿根部；一般 3 遍。消毒时候可以稍微用劲点，避免走形式，消毒到位。2. 铺巾（一个人主铺，一人辅助）：小单：小单反折部分不要摊开，直接铺。如果铁架台上没有放巾单的话要先铺一块，然后
2、腹下，对侧，上部，自侧。中单先上铺后侧再尾侧（助手协助） ，有技巧的，如铺头侧时候左手泠住巾角，将手包住再铺放下，避免碰到外界，注意无菌；尾侧同。铺完中单后手再擦下消毒液再穿衣， （穿衣戴套时候袖子可能太上面，可以往下拉一点，以便手套结实包住袖口） 。再铺大单（助手协助） 。此时可开始手术。3. 切口：镊子准备，用于确定切口位置。下腹部横切口，一般 12-15cm，用手术刀直接切至皮下脂肪层，取大致中间位置取 3-4cm 一直向下，小心暴露筋膜层，切开筋膜小口后用中弯撑开，这时手伸进去和助手一起向两侧拉开（这是第一次用手向两侧两个人合作拉开） 。此时已经暴露腹直肌，但白线上还和筋膜连接着，EL
3、IS、钝头弯准备，夹起头侧筋膜，向头侧剪开（剪刀尖向上） ，剪至和其他地方一条水平线；对侧同理。此时充分暴露腹直肌。4. 用中弯钝性纵行分离两侧腹直肌，分离出一个小口，约 3-4cm。然后主刀和助手将中间三指头放入两侧腹直肌间，均匀拉大切口和上面的等大（这是第二次用手向两侧两个人合作拉开） 。拉扯时手指和切口垂直，不能弯向肌肉下方。此时可见腹横筋膜层。5. 助手夹起一处，主刀用弯钳撑开一个小口，弯剪准备，尽量避开血管剪开腹横筋膜，遇到血管，用弯钳夹住血管两端，1 号线结扎，手打第二个结后钳子才能放开。剪线时要留短一点，线剪稍微倾斜，不要弧度过大。6. 此时充分暴露紧贴子宫的腹膜层，准备拉钩，进
4、去帮助暴露子宫膀胱反折处腹膜。用弯钳夹起一处，再取一把弯钳夹起几乎同处，用刀划开一小口，用手向两侧撕开用 12cm 作用，但注意不要撕的太下面，以免缝合时不注意把输尿管一起缝起来，造成事故。撕开后拉钩进来。7. 这时候暴露的就是子宫。用到轻轻切开一小口（一小层） ，然后 ELIS准备，夹起头侧子宫肌层，慢慢切开，估计快切开时候，对侧也用ELIS 夹住两侧一起提起。这时改用弯钳小心撑开，弯钳再夹住内层，可以在拿一把弯钳撑开（此时吸引器拿近，准备吸出来的羊水；以及准备吸球以便胎头出来后吸取口腔里的液体） ，直到有羊水排出，吸到羊水排出有所减少后用两手向两侧撕开约 12cm 口子，此时可暴露胎头。8
5、. 此时主刀左手沿胎头弧度进去宫内，准备捞出胎头，待主刀准备好后助手双手虎口张开在宫底位置向胎头方向按压协助娩出。按压时候姿势要对，用力自觉不足时用上身体的力量，类似心肺复苏时心脏胸外按压的情景） 。9. 胎头娩出（此时胎儿其他部分还在宫内）后立即用右手拇指抿去口外的液体，然后用吸球吸净胎儿口腔内液体，通畅呼吸道。吸净后，主刀双手握住胎头及颈部旋转肩部至胎肩横轴和切口横径一致，拉出胎儿。助手吸球再吸胎儿口内的液体，刺激胎儿哭声出现。待哭声出现后，才能用两把弯钳夹住（？）脐带，断脐带。交给外婆处理。此时可准备缩宫素，肌注宫肌。10. 助手协助吸宫内的血液，主刀左手按压宫底，右手顺时针方向边旋边拉
6、出胎盘。胎盘最后娩出部分可能出现胎膜断裂，此时用弯钳夹住留在宫内的那个断端，协助排出。胎盘娩出后检查其完整性（如果心中有把握胎盘可不检查，但要检查宫内看有没残留的胎膜碎片） ，助手协助放入碗盘内，交给洗手护士。11. 用卵圆钳将子宫切口两角夹住，术者持纱布垫（用卵圆钳夹住）擦净宫腔内遗留的胎膜及血块，用 3 把纱布垫擦，共 3 次。12. 准备分层次缝合：子宫肌层全层、反折腹膜层、腹横筋膜层（这层可能有些地方还分成两小层，注意分辨，特点是两小层是同一尾端） 、肌层、筋膜层、皮肤及皮下脂肪层。13. 缝合子宫肌层：准备 1 号肠线，从主刀远侧开始缝，第一点处打 8 个结，打完结后线不剪，用弯钳夹
7、住作标记用。然后主刀连续缝至近侧。缝的过程中，主刀夹出出针头端向左肩部方向拉起至肩部水平（拉紧线的程度）后，助手协助拉紧缝合处的线，然后主刀才把举起的针线放下返原，再开始下一次缝合。如此反复连续缝合。到近侧宫角时的缝合有一定技巧性，接近尽头时打个结，然后绕过弯钳再打结，一般在该处也打 8 个结。此时剪短断端（羊肠线可留长一点约 0.8-1cm） 。14. 接着交给助手缝，Z 型缝合， 在缝完第一个 Z 后要缝第二个 Z 的第一个进针点在上一个 Z 最后一个出针点的对侧。缝合针距把握：针持大约夹在针的后 1/3 处。每次出针后助手举起针线至线绷紧后主刀协助拉紧线。如此反复连续缝合。至尽头后处理同
8、前。这时候子宫肌层缝合完成，剪断线的两端。15. 助手接着缝反折腹膜。夹住反折腹膜两端，以确定缝合路线。从助手远侧用弯钳夹住的两侧开始缝，第一个结进出针分别位于弯钳夹住处的两侧，绕过弯钳打结，也要打 3-4 个结。针距可把握在约 1.5cm，针钩的不要太多，约钩 3-4mm，接下来连续缝合步骤同上。尽头后剪断线的两端。16. 这个时候腹膜腔已经关起来了，准备 NS 冲洗腹腔，吸引器戴上外套准备吸。顺便检查下双侧附件。17. 再接着缝合腹横筋膜，需要特别注意的是这层可能有些地方还分成两小层，注意分辨，特点是两小层是同一尾端，要把两层都给钩进去。18. 然后缝合腹直肌层，一般缝一针，最多两针，钩多
9、一点，一般钩约0.8cm，以免张力大拉裂。剪线要留长一点，因为还是肠线。19. 接着缝合筋膜层，此时双侧缘一般已对齐（因为下面已经固定好了，上面的自然对齐了） ，第一结打结后连续缝合，步骤同前。20. 准备酒精纱布和 NS，先用酒精擦皮肤切口周围，然后用 NS 冲洗切口，吸引器吸留出来的 NS。接着滴加金因钛或贝付剂至切口内。21. 准备大三角针和 4 号线间断缝合皮肤及皮下。进针后先从切口内出针，然后缝上双侧的筋膜（以消灭死腔）直接从对侧皮肤出针，此时人肩稍微右转以便弯钳顺皮肤缘夹起，再从对侧出针后针抽出，放台上交给护士以便再穿线。用手打结。线留长一点可留 1cm 左右（以便日后拆线） 。一
10、般 12cm 长的切口缝 4-5 针即可。缝合后用 ELIS 翻出切缘并夹住，不要夹太多，约 2mm，可以每个缝线间夹一个，一会儿后放开。注意事项：下面不要钩太多，不要钩到肌层，以免皮肤过分外翻，使得切口两侧皮肤无法接触；切口最近处的皮肤针钩少一点，不然会使切口对齐接触不良。进出针连线要垂直于切口。22. 再用酒精擦净切口后，大纱布对折后滴上剩下的金因钛后盖上，大纱布摊开后沿切口横向盖上，一般要盖 3 块。胶布粘上完成手术！小结：1. 切进去时考察你的分离基本功：包括刀的锐性分离，弯钳的钝性分离，及剪线技术。2. 关腔时考察你的缝合基本功，徒手打结，连续缝合，钳子打结等。3. 妇产科是手术科室，手术上没有做得比女的好，甚至比人家差，那你还不是没饭吃了！要苦练手术基本功啊！好好练习，行家一出手就知道有没有。4. 要好好问自己，两年之后剖宫产能拿的下来吗？要向老总看齐!居安思危！要摸爬滚打 2 年！要虚心接受批评指教！就是因为不会才去实习的啊！
