1、1门诊麻醉后恢复期的处理上海市第一人民医院麻醉科 200080李士通门诊麻醉术后恢复期的处理至关重要，病人必须达到一定的标准才能离开医院。院内恢复所需时间受病人、手术和麻醉等因素的影响。有报道门诊疝修补术和乳腺手术患者可在 30min 内行走，60min 内出院。导致门诊麻醉离院延迟的常见是恶心、呕吐、眩晕、疼痛和神经阻滞未恢复。在门诊手术室停留长的危险因素包括女性、高龄、手术较长、大量液体或血液丢失和使用阿片类药物、非去极化肌松剂、术后痛和 PONV、腰麻。腰麻主要是运动和交感阻滞导致的行走困难和无法排便。小剂量短效局麻药复合芬太尼腰麻可缩短恢复时间。新的麻醉药如丙泊酚、七氟烷和地氟烷与非阿
2、片镇痛技术和抗呕吐预防联合使用，可达到较好的恢复。使用 LMA 或面罩避免气管插管也可促进恢复。如需气管插管（如腹腔镜，有误吸危险因素） ，用小剂量短效阿片类镇痛药（如瑞芬太尼）或配合抗交感药（如艾司洛尔） ，可促进早期恢复。门诊术后有早期、中期和晚期三个恢复期。早期和中期在门诊手术区域内，晚期恢复在出院后。早期恢复是患者麻醉苏醒后，恢复保护性反射和恢复早期运动活动的时间。在这一恢复期在PACU，生命体征得到严密监测，并吸氧、镇痛和抗呕吐治疗。多数门诊患者可在手术室完成早期恢复。中期恢复，患者常在 2 期恢复区躺椅上接受治疗，逐渐开始行走，喝水，排便，并准备出院。改良的 Aldrete 评分（
3、PACU 出室指征）用以评估患者是否适合转至 2 期恢复区。晚期恢复从出院回家至功能恢复，能够日常活动。麻醉药、镇痛药和抗呕吐药对后期恢复有影响，但手术的影响最大。门 诊 术 后 绕 过 PACU 直 接 进 入 二 期 恢 复 室 被 称 为 “快 通 道 ”。 快通道的概念得到了越来越广泛的接受。可通过在已有 PACU 内建立特定区域，递减恢复程序组织，直接在 PACU 完成。为降低对医疗措施的需求，确定快通道指征比标准 PACU 出院指征还要严格。出院指征全身麻醉后出院离开门诊手术区的标准包括生命体征稳定，定向力恢复，行走时无眩晕，疼痛和 PONV 减至最小，术后出血减至最小。门诊手术患
4、者要求有人陪同归家，且必须得到书面的术后指导，包括有问题时与谁联系。麻醉后出院评分系统是基于五个主要指征：（1）生命体征，包括血压、心率、呼吸率及体温；（2 ）行走和精神状态；（ 3）疼痛和 PONV；（4 ）手术出血；（5）液体摄入/排出。达到 9 分和有成人陪同者适于出院。出院前喝水和排便已不再是强制性的。区域麻醉须达到与全身麻醉恢复相同的出院指征。同时还必须确保椎管内阻滞后能安全行走。腰麻或硬膜外麻醉的运动和感觉比交感功能恢复早。尿道和膀胱的植物神经阻滞可能导致尿潴留。腰麻和硬膜外麻醉后要求能够自主排便，所以应避免使用长效局麻药，改用较短效局麻药（如利多卡因、普鲁卡因）加芬太尼。腰麻和硬
5、膜外麻醉后出院指征应包括正常感觉、肌力和本体感觉的恢复，以及交感神经功能的恢复。对要求患者离开门诊手术区前能口服液体和排便的要求仍存在争议。研究发现要求儿童在出院前饮水实际上呕吐的发生率增加了 50%以上，延迟了出院。费城儿童医院，超过 2 万例患者已不需口服液体就出院，而没有脱水出现，但这些儿童在院内接受 8h 静脉液体治疗。不能排便和尿潴留可能由疼痛或阿片镇痛药、腰麻或硬膜外麻醉、抗胆碱作用的药物、尿道自主神经阻滞恢复延迟引起。用短效局麻药作腰麻或硬膜外麻醉后，在低风险患者不必因排便而延迟出院，如年龄90%需要补充吸氧（鼻导管）吸氧时饱和度90术后痛评估无或轻微不适中度到重度疼痛，静脉镇痛药可控持续严重疼痛术后呕吐症状无或轻微恶心，无主动呕吐短暂恶心或呕吐持续中度到重度恶心呕吐总分数21021021021021021021014快通道需要总分超过 12 分，且无任何一个单项少于 1 分改良的麻醉后出院评分系统生命体征变化在术前 20以内变化在术前20 40变化超过术前 40评分210行走步态稳定/无眩晕需搀扶无行走/眩晕210恶心呕吐4轻度中度重度210疼痛轻度中度重度210手术出血轻度中度重度210
