1、,普通外科 贾兴玲,概 述,直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。,大肠解剖图,解 剖 概 要,直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管。,生 理 功 能,直肠的主要生理功能：排便。直肠分泌的粘液帮助粪便的排出，也能吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物，排便时通过结肠的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠，刺激肠壁神经丛，产生便意。排便时肛管外括约肌反射性松弛，粪便经肛门排出体外，排便后括约肌收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便意，
2、粪便在大肠内停留过久，水份被吸收而变干硬，易造成便秘。,病因,直肠慢性炎症刺激,癌前病变,饮食因素：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食,遗传因素,症 状,体 征,直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。,病理分型,肿块型（也称菜花型):向肠腔内生长，预后相对较好。 溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。 浸润型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,肿块型 浸润型 溃疡型,淋巴转移（最常见）,主要转移途径,门静脉 肝髂静脉 肺 骨 脑,血行转移,直接蔓延,种植转移,转移途径,直肠指检：诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的
3、直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。 直肠镜检: 是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。 影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。,大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。,手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。,手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术） 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 姑息性手术 非
4、手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,病 例 导 入,患者，范玉梅，女，78岁，病案号：287877，主因间断性腹痛、腹胀、血便3月余，于5月15日经门诊收入科。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛、腹胀，伴有血便，为暗红色，就诊于当地医院，给予消炎对症治疗后好转，之后腹痛腹胀明显加重，大便次数增多，每日约3-4次，为稀水样血便，就诊于301医院行肠镜示：距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则隆起，考虑结肠癌；病理回报：直肠中分化腺癌。为求进一步治疗，于5月15日门诊以“直肠癌”收入我科。患者于5月18日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术，手术顺利，术后恢复良好。,护理查体,入院评
5、估： T:37，P:80次/分，R:22次/分，BP:120/80mmHg，身高：160cm，体重：56kg，患者神志清楚，格拉斯评分15分，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，营养良好，无明显水肿，慢性病容，听力减退，视力正常，口腔正常，牙齿正常，舌苔正常，自动体位，皮肤正常，无压疮，无疼痛。 过敏史：无 既往史：有关节炎病史4年，慢性胃病4年，均自行服药。,辅助检查,肠镜示：距肛门2-6cm处可见肠腔环周不规则隆起，考虑结肠癌；病理回报：直肠中分化腺癌。 盆腔增强CT平扫显示：直肠壁不规则增厚，符合直肠癌。 心电图示：1.窦性心律2.完全性右束支传导阻滞。 心脏超声示：左心室舒张功能减
6、低。 腹部彩超：慢性胆囊炎，胆囊小结石。 胸部正侧位示：主动脉硬化；老年性肺改变,手术治疗,全麻腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术 （Miles手术）,这位患者手术了，术前应该关注哪些呢？,饮食与营养,评估和改善患者的营养状态，测量体重，增加营养，可摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。 对于严重营养不良和水电解质紊乱者，给予胃肠外营养治疗，纠正贫血和低蛋白血症。,心理护理,需作结肠造口，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心体贴患者，告知结肠造口的作用，以及减少造口对日常生活的影响，帮助患者增强治疗疾病的信心，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。,肠道准备,术前3天进少渣半流饮食
7、，术前2天进无渣流质饮食，术前1天禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。 术前3天口服肠道抗生素，抑制肠道细菌，预防术后感染。如甲硝唑、庆大霉素等。 术前1天口服复方甘露醇。 术前给予清洁灌肠 （适用于不完全梗阻的病人），至排出液为黄色透明液体或清水样便为止,其它准备,指导作适应性训练，如深呼吸，有效咳嗽，翻身及肢体活动等。 皮肤准备等,手术完成了，我们应该为患者做些什么呢？,麻醉清醒，生命体征平稳给予半卧位，床头抬高45，以利于呼吸和引流，减轻腹部张力，从而减轻切口疼痛。,术后禁食，持续胃肠减压，行胃肠外营养。 待肠蠕动恢复，造口排气，停止胃肠减压后方可进食。 饮食要循序渐进，开始时进食少量流质，
8、如无异常，逐步增加流质量，1周后改为少渣半流质，2周左右可进少渣普食。,补充高热量、高蛋白、高维生素、低脂食物。 避免胀气或有刺激性气味的食物。 注意饮食卫生，避免腹泻。,心电监护：监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。体温：及时发现切口感染、腹腔脓肿以及吻合口瘘等情况发生。创面敷料：观察腹部及会阴部的创面敷料有无活动性出血及切口感染腹胀：注意肠梗阻发生。下肢静脉血栓形成造口观察,持续胃肠减压5-10天，并保持有效的负压吸引。观察胃管插入的长度。至造口开放、胃肠功能恢复正常后方可拔除。,保持盆腔及腹腔引流管通畅。妥善固定引流管。观察引流液的性质、颜色、量。如引流量多，且为鲜红色时要及时通知医生，及
9、时处理。 做好记录，班班交接。,一般放置两周左右，拔管前应于术后3天开始夹闭尿管，以此进行膀胱功能锻炼，拔尿管后注意观察有无排尿困难及尿潴留。,结肠造口是在无法保留肛门的情况下，借由手术方式将肠道的一部分连接腹部表面，替代原来肛门的功能，以利于排便，称为人工肛门或肠造口。,良好的造口标准：粘膜颜色红润，无水肿和出血，较湿润，高出皮肤约2厘米，周围皮肤 干燥 ，大便每日1次2次，成形。,造口开放前处于钳闭状态，造口外用无菌换药碗覆盖。 造口于术后2-3天，肠蠕动恢复开放。,观察造口处周围肠粘膜的血运情况，造口处肠管有无回缩、出血、坏死、感染等。 保持造口处皮肤清洁，用生理盐水进行清洗。 保持造口
10、处皮肤周围干燥，在周围皮肤上涂氧化锌软膏等。 防止肠内容物直接与皮肤接触、刺激皮肤。 防止局部皮肤炎症、糜烂、发生造口周围皮肤炎。 同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水泡、破溃等。 给予粘贴式造口袋，及时更换，防止造口袋渗漏，粪便污染腹壁切口。,护理诊断与护理措施,P1:清理呼吸道无效-与麻醉有关，与无效的咳嗽方式有关,与机体无力有关 I1:1.清除口腔分泌物,让患者平卧,头偏向一侧；2.训练病人深呼吸,按压创口咳嗽；3.翻身叩背,以利于清除痰液；4.遵医嘱雾化吸入；5.向患者解释咳嗽的重要性。 O1:患者能自行排痰,护理诊断及护理措施,P2:潜在并发症：出血-与手术有关，与吻合口炎有关 I
11、2:1.术后给予心电监护,吸氧,严密监测生命体征变化,及时通知医生；2.给予持续低流量吸氧；3.观察并记录引流液的颜色、性质和量；4.遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗；5.观察患者切口有无渗出；6.准确记录24小时出入量，指导患者卧床休息，减少搬动。 O2:患者生命体征平稳，无出血征象。,护理诊断及护理措施,P3:疼痛-与手术有关，与活动过度有关 I3:1.向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间；2.指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽；3.家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛；4.药物止痛，必要时给予止痛剂；5.协助患者取舒适卧位，血压平稳后取半卧位。 O3:
12、患者主诉伤口疼痛,护理诊断及护理措施,P4:有体液不足的危险-与年龄有关，与电解质紊乱有关，与长期卧床有关 I4:1.评估患者生命体征，皮肤弹性、尿量及各引流管的量、性质；2.全胃肠外营养护理，补充足够的维生素；3.密切观察血压、脉搏；4.胃管拔除后口服补液；5.遵医嘱给予少量多次输新鲜血浆。 O4:保持正常体液量,护理诊断及护理措施,P5:有感染的危险-与手术创伤有关，与机体抵抗力降低有关 I5:1.向患者及家属讲解发生感染的危险因素、临床表现、预防措施；2.密切观察体温变化，4次/天并记录3.密切观察手术伤口和引流管附近皮肤有无红、肿、热、痛和恶臭味分泌物；4.治疗、护理、处置时严格无菌操
13、作；5.告诉患者不随意揭开敷料或用手触碰伤口。 O5:住院期间患者不发生感染,护理诊断及护理措施,P6:有皮肤完整性受损的危险-与术后长期禁食卧床有关，与粪便污染刺激皮肤有关 I6:1.给予每1小时翻身一次，防止局部长期受压；2.遵医嘱补液营养支持治疗；3.保持床单位清洁干燥，加强生活护理；4.指导患者换袋时取半卧位，取肛门袋时从上环轻轻掀起，防止损伤皮肤 ；5.告诉患者及家属翻身时避免托、拉、拽；6.用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤，涂氧化锌软膏。 O6:住院期间造口周围皮肤无破损,护理诊断及护理措施,P7:有体温改变的危险-与局部炎症和毒素吸收有关 I7:1.密切监测体温变化，4次/天，遵医
14、嘱补液营养支持治疗，按时应用抗生素；2.体温超过39给予物理降温，如乙醇擦浴；头置冰袋等，必要时遵医嘱行药物降温；3.保持床单位清洁干燥，温水擦浴，注意保护切口敷料干燥，加强生活护理；4.指导有效咳嗽，鼓励自主咳痰，按时予雾化吸入 ；5.加强营养，增强机体免疫力 O7:患者体温维持在正常范围,护理诊断及护理措施,P8:活动无耐力-与术后卧床、切口疼痛，体弱有关 I8:1.补充病人禁食期间所需的液体和电解质治疗；2.遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗；3.协助患者床上活动四肢；3.鼓励患者早期床上活动以促进肠蠕动，防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动；,护理诊断及护理措施,P9:焦虑-与恐惧癌症、
15、手术及术后康复有关 I9:1.向患者及家属解释相关疾病知识；2.举例治疗成功病例，以增强患者的安全感、信任感和 治疗信心；3.寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,护理诊断及护理措施,P10:自我形象紊乱-与结肠造瘘有关，与排便失去控制有关 I10:1.评估患者对自身形象的重视程度；2.讲述手术的必要性，使其面对现实； 3.指导患者及时倾倒、更换肛门袋，室内可用空气清新剂减少臭味；4.指导患者家属参与造口护理，给患者以情感支持。,护理诊断及护理措施,健康教育：,由于抵抗力较低，不要到公共场合及人多的地方；术后休息2-3个月，保证充分的睡眠；促进康复； 病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等； 鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅； 出院后每隔23个月复查一次；,1.外科护理学 2.现代护理诊断手册 3.标准护理计划 4.普通外科护理概论 5. 中国知网 6. 百度文库,文献检索,敬请指导,
