1、胸部影像诊断,学习内容,胸部影像检查技术 胸部正常表现 胸部常见疾病的影像学诊断,第一节 检查技术一、X线检查 （一）、普通检查 1.胸部透视-Chest fluoroscopy 2.胸部摄影-Chest radiography （二）、特殊检查 1.体层摄影-Topography 2.高仟伏摄影-High Kv radiography （三）、造影检查 1.支气管造影 2.血管造影,X线成像,Chest-X-Ray Postero-Anterior View,6 feet,The PA view is taken at a distance of 6 feet to reduce magni
2、fication and enhance sharpness. The chest should be as close to the X-ray cassette as possible and the tube as far from the cassette as practical.,造 影 检 查,支气管造影,二 CT 检查 普通扫描-Plan Scan 增强扫描-Contrast Scan 高分辨力CT扫描-High resoluation CT 螺旋CT-Spiral CT,三MRI 检查随着MRI检查技术的提高，MRI已广泛用于临床胸部疾病的诊断，特别是纵隔病变的诊断。常规采用
3、T1WI横断面及冠状面成像和T2WI横断面成像。MRI检查具有高的软组织分辨力，又有流空效应的特点，能很好的显示心脏及大血管，因此对纵隔肿瘤和心脏大血管病变具有很高的诊断价值。,MRI,一、正常影像学表现胸部影像的观察和分析，应进行全面、细致的观察，发现异常。,第二节 胸部影像观察与分析,（一）胸廓 1.胸壁软组织(1)胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶(2)胸大肌(3)乳头及乳房,乳头影,2. 骨性胸廓 骨性胸廓由肋骨、胸骨、胸椎、肩胛骨和锁骨组成。 （1） 肋骨： 颈肋(Cervical rib); 叉状肋(Bifurcation of rib); 肋骨融合(fusion rib) 。 （2） 肩
4、胛骨： （3） 锁骨： （4） 胸骨： （5） 胸椎：,M 30Y 肋软骨钙化,3胸膜胸膜分为壁层和脏层胸膜，膈胸膜返折处形成肋膈角。 （1）斜裂胸膜：侧位片上表现为自后上第四、五胸椎水平斜向前下方的线状致密阴影，在前肋膈角后数厘米处与膈肌相联。 （2）水平裂胸膜：70%正常人正位胸片可见腋部第6肋骨水平向内止于肺门外1cm处的线状影。,（二）肺肺的各解剖结构投影在X线片上表现为肺野、肺门和肺纹理。1肺野定义：肺野是含有空气的肺在胸片上所显示的透明区域。肺野的分区-肺野的内、中、外三带和上、中、下三野。,2肺门定义：正常肺门阴影主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管和淋巴组织形成。肺门角
5、：上缘由上叶后静脉或上肺静脉后下干与右下肺动脉起始部形成的一钝角。 3肺纹理定义：肺纹理是指肺门向肺野呈放射状分布的树枝状影。,Chest-X-Ray Male,PA,Trachea R bronchus L bronchus SVC R pulm artery L pulm artery Aorta (arch) R atrium R ventricle Diaphragm,Chest-X-Ray Male,Lateral view,Trachea R bronchus Pulm artery Aorta (arch) L atrium R ventricle L ventricle Dia
6、phragm,胸平片 肺动脉,PA,正常胸部正侧位,Chest-X-Ray Location of Lung Lobes,PA view,LUL,RUL,RML,RLL,LLL,Chest-X-Ray Female,Lateral,LL,UL,LL,Diagram,LL,UL,Horizontal fissure,Oblique fissure,肺实质和肺间质,肺组织由肺实质和肺间质构成。肺实质是指肺部具有气体交换的间隙和结构。包括肺泡和肺泡壁。肺间质是指支气管和血管周围，肺泡间隔及脏层胸膜下结缔组织组成的支架和间隙。,三正常胸部CT表现 由于胸部组织复杂，包括低密度的含气肺组织、脂肪组织，中
7、等密度 的肌肉组织及高密度的骨组织。因而CT图像上各组织间有较大的密度差异，为了观察肺和纵隔组织，必须采用两种不同的窗宽和窗位。,(一)纵隔1纵隔分区主要采用六分区，即将纵隔分为前、中、后三区，再以主动脉弓为界将纵隔分为主动脉弓上区及主动脉弓下区。在纵隔窗上，纵隔主要由心脏、大血管、纵隔脂肪、气管和食道组成。,2正常纵隔CT图像 （1） 胸腔入口层面： （2） 胸骨柄层面： （3） 主动脉弓层面： （4） 主动脉窗层面： （5） 气管分叉层面：(6) 左心房层面：,（二）肺野和肺门观察肺野和肺门需使用肺窗。两肺野内可见由中心向外围走行的肺血管分支，上下或斜行走向的血管表现为园形或椭园形的断面影
8、。肺叶肺段支气管与同名血管伴行，管径相似。右肺门的上界为尖段支气管的起始部及伴随的肺动脉。左肺门的上界为尖后段支气管的起始部及伴随的肺动脉。两肺门的下界为下叶肺段支气管的起始部及伴随的肺动脉。,正常肺野的CT图像 1 主动脉窗层面： 2 右上叶支气管层面： 3 中间支气管层面： 4 中叶支气管口层面： 5 心室层面,Mediastinal Windows,Spine R&LJV R&LSCA R&LCA Innominate trunk Innominate vein Aortic arch,Mediastinal Windows,SVC Aortic arch Asc Ao Desc Ao
9、APW Main PA LPA RPA Esophagus,Mediastinal Windows,R Atrium R Ventricle L Atrium L Ventricle Vent Septum Desc Ao IVC Liver Esophagus,Lung Windows,Trachea Carina R Main Br L Main Br Middle Lobe Br R Obl Fiss L Obl Fiss,Lung Windows,R LL Br L Br Interm L LL Br R Obl Fiss L Obl Fiss Hor Fiss,四正常胸部MRI表现正
10、常胸部各结构的MRI表现取决于不同组织的MRI信号强度特点，不同强度的信号在MRI图像上表现不同的黑、白亮度。,胸部正常组织的MRI信号强度特征 -组织 T1WI T2WI-脂肪 高信号（白） 中高信号（灰白）肌肉 中低信号（灰黑） 中低信号（灰黑）骨皮质 低信号（黑） 低信号（黑）骨髓 高信号（白） 高信号（白）肺组织 低信号（黑） 低信号（黑）钙化 低信号（黑） 低信号（黑）流动血液 低信号（黑） 低信号（黑）水 低信号（黑） 高信号（白）-,正常胸部轴位MRI图像 1 胸锁关节层面； 2 主动脉弓层面： 3 主动脉窗层面： 4 左肺动脉层面： 5 主肺动脉与右肺动脉层面： 6 左心房层面
11、：,MRI,Trachea Carina Pulm Artery Aorta (arch) Aorta Asc Pulm Art,Axial View,Axial View,R Atrium R Ventricle L Atrium L Ventricle Vent Septum Desc Ao IVC Liver Esophagus,Coronal View,R Atrium Carina L Atrium L Ventricle Aorta Pulm Art IVC Liver Portal Vein,胸部影像诊断,唐 显 映川北医学院放射诊断教研室 川北医学院附属医院放射科,学习内容,胸
12、部影像检查技术 胸部正常表现 胸部常见疾病的影像学诊断,第二章 胸部常见疾病诊断,第一节 胸部炎症性疾病,一支气管扩张症支气管扩张症（Bronchiectasis）是指支气管內径不可逆异常增宽。简称支扩。为常见的慢性支气管疾病。多见于儿童和青壮年。常继发于肺部慢性疾病，少数为先天性支气管内径的异常扩张。,（一） 临床与病理 临床症状：咳嗽、咳血、咳大量脓痰。 病理机制： （1）慢性感染引起支气管壁组织的破坏； （2）支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽，引起支气管内压增高； （3）肺不张及肺纤维化对支气管壁产生的外在性牵拉。,（二）影像学表现1X线表现：X线检查可以确定支气管扩张的存在、类型和范围
13、。然后根据情况确定是否采用支气管造影和CT检查。,（1）肺纹理改变：表现为肺纹理增多、紊乱或呈网状。扩张而含气的支气管表现为粗细不规则的管状透明影，扩张而有分泌物的支气管则表现为不规则的杵状致密影。囊状扩张可表现为多个薄壁空腔，其中可有液平。（2）肺内炎症：在增多、紊乱的肺纹理中可伴有小片状模糊影。（3）肺不张：病变区可有肺叶和肺段不张，表现为密度不均匀三角形致密影，多见于中叶和下叶。肺膨胀不全可使肺纹理聚拢。,M 22Y 囊状支扩,F 59Y 柱状支扩,M 48Y 左肺下叶支扩伴感染,M 27Y 右肺中叶支扩伴肺不张,2支气管造影表现：支气管造影可以确定支气管扩张的部位、范围及类型，为手术提
14、供重要的影像资料。支气管扩张分型：柱状型，囊状型，混合型。,柱状扩张,囊状扩张,静脉曲张型支扩,柱状型：表现为支气管腔粗细不均，失去正常由粗变细的走行状态，有时远侧反较近侧粗； 囊状型：表现为末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串，对比剂部分充盈囊腔，在囊内形成液平； 混合型：表现为柱状和囊状扩张混合存在。,正常支气管树,支气管扩张症,3、高分辨力CT表现：高分辨力CT扫描是目前支气管扩张的最佳检出方法。 柱状型：CT图像上，支气管水平走向上出现“双轨” 征。当支气管呈垂直走行时表现为戒指环状。 囊状型：支气管远端呈囊状膨大，成簇的囊状扩张 可形成葡萄串状阴影。 混合型：曲张型支气管扩张可表现支气管径
15、呈粗细不均的囊状改变。 支气管内粘液栓：当扩张的支气管腔内充满粘液栓时，CT扫描可显示棒状或结节状高密度阴影。,Cylindric bronchiectasis,Cystic bronchiectasis,Bronchiectasis, CT,bronchiectasis, HRCT,Question: which is better ?,Spiral CT,HRCT,（三）诊断与鉴别诊断 支气管扩张症结合临床有长期慢性咳嗽、咳大量脓痰和咳血的病史及X线、CT检查所见不难做出诊断。 需与特发性肺纤维化后期的蜂窝肺相鉴别，蜂窝肺囊壁较厚、无液气平，且与支气管走行无关。蜂窝肺患者多为60岁以上的老
16、年患者。,二肺炎肺炎(pneumonia)为肺部常见病，影像学检查对病变的发现、部位、性质以及动态变化，可提供重要诊断资料。按病变的发生部位分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。,（一）大叶性肺炎 （Lobar pneumonia）大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的，多为肺炎双球菌或链球菌感染。 1、临床症状：多见于青壮年，好发于冬春季，起病急，以突发高热、恶寒、胸痛、咳铁锈色痰为临床症状。,2、病理分期： 充血期-毛细血管扩张； 红色肝样变期-较多的红细胞渗出； 灰色肝样变期-大量的白细胞渗出； 吸收期-肺泡内渗出物吸收、溶解。,Lobar pneumonia, gross photogra
17、ph. The lower lobe is uniformly consolidated.,3、影像学表现 （1）、X线表现： 充血期-X线检查可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度约低； 实变期-表现为致密均匀的密度影，累及一叶时边缘清楚。支气管气像-实变肺组织内的含气支气管影。 吸收期-表现为大小不等、分布不均的斑片状阴影。,M 75Y,M 29Y 大叶性肺炎,（2）、CT表现：由于CT密度分辨力较高，在充血期可呈磨玻璃样改变。实变时可见大叶或肺段分布的致密阴影，支气管气像更清楚。消散期呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后完全吸收。,Lobar pneumonia of right uppe
18、r lobe,Air bronchogram,Lobar pneumonia of right upper lobe,Lobar pneumonia of right lower lobe,Right lower lobe consolidation,Lobar pneumonia of right lower lobe,Lobar pneumonia of right middle lobe,Lobar pneumonia of left lower lobe,Lobar pneumonia(resolution stage),(4)诊断与鉴别诊断实变期和消散期病变应与肿瘤的阻塞性肺炎鉴别。
19、,M 73Y 阻塞性肺炎,第一节 肺肿瘤,肺肿瘤分原发与转移性肿瘤两类。原发肿瘤又分良性和恶性。良性肿瘤少见，恶性肺肿瘤中98%为原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），少数为肺肉瘤。,一、原发性支气管肺癌,近20年来我国及世界各国尤其是工业发达国家，肺癌的发生率与死亡率急剧上升。吸烟、大气污染及工业致癌物质为主要的致病因素。,一、临床与病理,（一）、临床症状：肺癌早期可无症状，有时在查体时偶然发现。常见症状为咳嗽、咯血、胸痛、咳痰、呼吸困难等症状。 特殊症状： 声音嘶哑、膈麻痹 上腔静脉阻塞综合征Horner综合征 肺外表现（杵状指、内分泌疾病）,（
20、二）、病理表现：,主要分为小细胞肺癌及非小细胞肺癌。后者又分为鳞癌、腺癌、复合癌、大细胞未分化癌。 鳞癌为最常见组织学类型，约占肺癌的40%。多发生于肺段以上支气管，男性较常见。易发生坏死，生长慢，转移晚。 腺癌约占30%，女性多见，多发生在外周小支气管。细支气管肺泡癌为腺癌的一个亚型。,复合癌，是指同一种肿瘤内由两种类型的癌细胞，以腺鳞癌多见。 大细胞未分化癌，多发生在肺外周，有早期转移倾向，较少见。 小细胞肺癌，占肺癌的20%，常发生在较大支气管，生长快，转移早。多在40岁以下。,按照肺癌的发生部位分为三型： 中心型：肺段支气管以上的肺癌。 外围型：肺段支气管以下的肺癌。 弥漫型： 细支气
21、管肺泡癌。,按照肺癌的生长方式分为五型 管内型 管壁型 管外型 肺内形成肿块（肺段以下支气管） 肺泡壁生长型,二、影像学表现,1、中心型肺癌： 早期局限于粘膜内，可无异常表现. 肺门部肿块 各种主气管阻塞征象。 反“S”征。,M 58Y 右肺上叶中心型肺癌（右肺上叶不张）,中央型-平片,中央型-平片,中心型肺癌（阻塞性肺炎）,中央型-平片,M 65Y 左肺上叶中心型肺癌（左肺上叶不张）,中央型-平片,M 55Y 左肺不张,中央型-平片,M 67Y 右肺中下叶肺不张,中央型-平片,Central lung cancer, Mass,中央型-CT,Central lung cancer, Bron
22、chial lumen narrow,Pneumonia,中央型-CT,Central lung cancer, Bronchial lumen narrow,Collapse,中央型-CT,Central lung cancer, Bronchial lumen occlusion,Collapse,中央型-CT,Central lung cancer, Bronchial lumen occlusion,中央型-CT,Central lung cancer, Bronchial lumen occlusion,中央型-CT,Central lung cancer, Bronchial lu
23、men occlusion,中央型-CT,Central lung cancer, Pathological section,中央型-CT,Central lung cancer, Mass,中央型-MRI,Central lung cancer, Mass, MRI (T1WI),中央型-MRI,Central lung cancer, Mass, MRI (T1WI), +C,中央型-MRI,Central lung cancer, Mass, MRI (T1WI), +C,中央型-MRI,Central lung cancer, Mass, MRI (T1WI),中央型-MRI,Cent
24、ral lung cancer, Mass, MRI (T1WI), +C,中央型-MRI,Central lung cancer, Mass, MRI (T1WI), +C,中央型-MRI,中央型-MRI,中央型-MRI,2、周围型肺癌影像表现 肺周围肿块：孤立结节或肿块（2cm; 2cm） 边缘: 模糊不清、毛刺, 或分叶状内部结构: 含气支气管、空洞、坏死 纵隔受累:纵隔内淋巴结增大 胸膜受累: 胸腔积液可为直接侵犯结果或继发于淋巴梗阻。,M 61Y,周围型-平片,F 34Y,周围型-平片,M 45Y 右侧肺上钩癌（第1、2肋骨破坏）,周围型-平片,周围型-平片,Peripheral l
25、ung cancer,周围型-CT,Peripheral type,周围型-CT,Peripheral type. Margin ?,周围型-CT,Peripheral typeMargin ?,周围型-CT,Peripheral type. Margin ?,周围型-CT,Peripheral type, Necrosis.,周围型-CT,Peripheral type, Necrosis.,周围型-CT,Peripheral type, Cavity,周围型-CT,Peripheral type, Cavity,周围型-CT,Peripheral type, Pleural tail,周围
26、型-CT,Peripheral type, Mass, Lymph node enlargement in the mediastinum,A,Mass,周围型-CT,Lymph node enlargement of the mediastinum,B,周围型-CT,Lymph node enlargement of the mediastinum,B,周围型-CT,3、细支气管肺泡癌早期表现为孤立的结节状或肺炎样侵润影，其中可见含气的支气管或小的透光区（空泡征）。晚期表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现大小不等、边缘不清的结节状或斑片状影。,M 53Y,肺泡癌-平片,肺泡癌-CT,诊断与
27、鉴别诊断 中心型肺癌：阻塞性肺炎和肺不张与大叶性肺炎、其它原因肺不张的鉴别。 外围型肺癌：与炎性假瘤、结核球、肺良性肿瘤的鉴别。 肺泡细胞癌：与大叶肺炎、小叶肺炎鉴别。,CT检查在肺癌的诊断方面有其突出的优点，是目前公认的最佳方法。CT是断面检查，完全消除了前后结构的重叠，可发现体层及胸片不能看到的病变。,通过薄层高分辨力及局部放大扫描可清晰显示肺内结构的细节。增强扫描可通过肿块的CT值的变化提供诊断信息。 MRI检查可以多层面成像，无需增强即可显示纵隔内血管，易于发现肺尖部小肿块。,二、肺转移性肿瘤 人体许多部位的肿瘤可以经血行、淋巴结或直接蔓延等途径转移至肺部。在恶性肿瘤的诊断与治疗中，胸
28、部影像学检查被列为常规。,（一）、 临床与病理,肺转移瘤的临床表现不一，多数患者以原发肿瘤症状为主，常伴有恶病质。肺转移性肿瘤可引起咳嗽、胸疼、咯血等症状。肿瘤细胞可经静脉回流至右心通过肺静脉转移至肺部，也可自肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管。,血行转移多表现为边缘清晰的园形病灶，常为多发，大小不一，直径从数毫米至数厘米。以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。 淋巴道转移可表现为两肺门或纵隔淋巴结增大，自肺门有向外呈放射状分布的条索状影。并见串珠状小点影。,（二）、影像学表现,M 53Y 直肠癌肺及肋骨转移,转移癌-平片,M 28Y 鼻咽癌肺内及肺门、纵隔淋巴结转移,转移癌-
29、平片,Pulmonary metastasis, Pathologic section,转移癌-CT,F 30Y 左下肺肺癌伴肺内淋巴道及心包转移,转移癌-平片,转移癌-CT,转移癌-CT,转移癌-CT,Pulmonary metastasis,转移癌-CT,Pulmonary metastasis,转移癌-CT,Pulmonary metastasis,转移癌-CT,Pulmonary metastasis,转移癌-CT,Pulmonary metastasis,转移癌-CT,Pulmonary metastasis, Cavity,转移癌-CT,Pulmonary metastasis, Cavity,转移癌-CT,诊断与鉴别诊断肺转移瘤的诊断根据原发瘤的病史及影像学表现并不困难。 少数无原发瘤病史的肺部单发转移瘤常不易确诊，应结合临床病史，必要时行肺肿块穿刺活检。,SEE YOU !,
