1、头痛的鉴别诊断及处理原则,中山市中医院神经内科 王本国,提 纲,头痛误诊误治病例； 头痛流行病学及分类； 紧张型头痛治疗原则； 偏头痛治疗原则； 常见颅面疼痛治疗原则；,行至水穷处 坐看风云起,三国演义：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。 医林绳墨中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”,林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同”头痛“相伴。 林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。 专家们致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有密切关系。,行至水穷处 坐看风云起,部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因，可能导致误诊误
2、治； 治疗方面可能并没有实施有效、个体化的治疗措施； 大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。 有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。 长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施；,头痛治疗的现状,AshinaS, BendtsenL, AshinaM. Pathophysiology of tension Headache. Rep.2005;9:415-422 Bendtsen L.Drug and Nondrug Treatment in Tens
3、ion-type Headache. Ther Adv Neurol Disord. 2009 , 2(3):155-61.,第一节 头痛误诊误治 Misdiagnosis of Headache,Case 1: 头痛伴有低热3天,袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX； 头痛3天，伴有间断低热 ，于2013-01-25 12:48入院； 神经系统查体：未见异常体征。 平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当日为月经第一天； 门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增强扫描。 入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经
4、右侧鼻孔冒出较多血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测：85-98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，气管插管后转ICU，中山一院教授会诊后自动出院；,2013-1-25 门诊CT,2013-1-27 CT 广泛蛛网膜下腔出血,头痛及颅底占位常见病因,颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤） 转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）； 颅内脓肿； 颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）； 颅内血肿； 颅内各种寄生虫病； 其它占位性病变； 后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤! 想到，急诊CTA检查排除！,Case
5、破宫产拆除镇痛泵后头痛,张XX，女，31岁, ID: XXXXXXXX 停经36周，腹胀5小时,于2014-04-08 由门诊拟“1、孕1产0孕36周双活胎LOA 待产； 2、中度贫血” 收入院。 剖宫产后安装镇痛泵3天； 拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛明显，以后枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺时头痛减轻； 2000ml/d补液治疗天后症状消失； 诊断：低颅压头痛；,低颅压常见病因,脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术 颅脑外伤或颅脑术后； 感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎； 脑脊液漏； 中毒：慢性巴比妥类中毒； 特发性：无腰穿、外伤等特殊原因 CSF量减少、压力降低
6、、脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经手牵张引起头痛； 治疗：补液2000-3000ml/d，生理盐水,Case3 头痛半月-低颅压？,江XX，女，31岁，：XXXXXXXX 头痛伴头晕半月余，加重3天，2012-12-08入院； 半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐； 2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解； 入院神经系统检查未见异常； 入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗有好转；第一次腰穿干穿；
7、第二次穿出血性脑脊液；, 正常,lair 少量白质脱髓鞘,增强扫描正常,正常 正常 隐球菌,头痛有所缓解出院，w后头痛加重到XX镇医院住院周不好转，转南方医院神经内科； 确诊隐球菌性脑膜炎； 压力大于450mm 回我院要求赔偿；,ase 3 腰穿干抽一定是低颅压吗？,2012-12-8 入院 2012-12-10 强的松 20mg qd 2012-12-11腰椎穿刺： 未穿出脑脊液 2012-12-13腰椎穿刺： 未进行脑脊液墨汁染色涂片 2012-12-21 出院带药 强的松 10mg qd 1w RF 51.4 U/ml 、CRP 34.1mg/L、ESR 32mm/H 反复头痛，保证一次
8、“一针见水”的腰穿非常必要!,Case 4 间断发热伴头痛月,徐XX，女，69岁，：XXXXXXXX 反复发热、咳嗽半个月2014-05-19入院 中山市XX镇医院住院10d，出院诊断：双肺间质性肺炎； 入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常；曾因出现寒战高热，神志转差，39.9 ，SPO2 90%，转入ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气； 骨髓穿刺检查均正常； 月日转广州呼研所住院治疗，2014-6-19出院，诊断两肺多发间实质性肺炎； 出院月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不适 2014-7-25 神经科门
9、诊复诊，门诊头部MR正常； 2014-07-27 由门诊拟“发热头痛待查” 收入院。,2013-7-25 MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶,2013-7-25 MRA正常,门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月； 病程中一直未曾进行腰穿检查； MRI未进行增强扫描检查； 收入院进一步明确诊断；,2013-8-2 MRI平扫复查同一周前无明显变化,增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎,2013-11-25 MRI抗痨治疗月,2014-11-25,增强病灶疾病消失,发热伴或不伴有头痛,发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”； 长时间不明诱因发热； 常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转； 中枢
10、神经系统感染早期头痛可不明显或严重； 早期可以完全正常； 增强扫描必不可少！ 腰椎穿刺必不可少！,Case 5 长期慢性头痛,患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX 反复头痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。 神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-）； 门诊长期治疗，症状反复发作； 入院诊断：紧张型头痛 头颅MRI平扫：正常; ESR 38mm/h CRP:19.3mg/L,自免 SmD1抗体:阳性,2013-9-30 DWI,T2 Flair,MRI T1正常,MRI 增强：硬脑膜强化,MRI T1 正常2014-
11、5-20,MRI T2 正常2014-5-20,2014-5-20复查脑膜强化消失,2013-9-10左侧硬脑膜强化,肥厚性硬脑膜炎,特发性、及继发性 继发性：包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等； 特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变； 头痛是最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致； 合并多颅神经麻痹，、对颅神经受累多见, 视力进行性减退甚至失明、复视，其次为第、对颅神经麻痹； 大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年
12、以防复发；,Case 6 突发性剧烈头痛4d,林XX，男，50岁，ID: XXXXXXXX “突发头痛头晕4天” 于2011-02-17 10:16 收入院。 上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史； 神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm其它（-）； D二聚体 生化检查未见异常；,Flair 正常 2011-2-17,T1 正常,增强 T1 双侧横窦、乙状窦不显影,最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦静脉血栓形成,MRA正常 MRV 深静脉血栓形成,T1 正常,T2 正常,2014-2-10复查左侧乙状窦闭塞,颅内静脉系统血栓形成,头痛、呕吐、癫痫发作； 脑膜刺激征
13、、颅内高压； 高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免疫系统疾病、头面部感染； 少数特发性，找不到危险因素； 漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%； MRV是首选方法； MRA正常，DSA可能诱发颅内高压； 坚持长疗程的抗凝治疗6月-1年以上； 早发现、早治疗、预后好；,Case7 慢性头痛2月不缓解,就诊日记 1月,2014-10-7 神内就诊 头痛半月-头痛待查 2014-10-13 康复门诊 复诊 头痛不缓解，头颅MRI 平扫 2014-10-17 神内复诊 头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查； 2014-10-20 耳鼻喉科门诊就诊 ，鼻咽镜检查； 2014-
14、10-24 耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗 2014-10-31 神经内科门诊复诊 鼻咽部MRI增强扫描 MRA 2014-11-7 神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗,2014-10-17,2014-10-31,增强扫描：肿块强化明显， 累及颅底、斜坡及左侧海绵窦,鼻咽癌识别,涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏膜下型者则涕血少见。 耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致； 鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。
15、 头痛是常见的症状，多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。 鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视 脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多 颈淋巴结转移或全身转移； 可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫； 需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描，并增强；,头痛-鼻出血-鼻咽癌30人,Case 9 轻微头痛-淋巴瘤,邓XX，女，58岁，ID :XXXXXXXX； 颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天， 2013-02-25 体检入院； 10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明显，头晕，
16、呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛； 神经专科体检未见异常； 入院诊断：颈椎病 、高血压病；,2013-3-1 MRI 指状水肿,2013-3-1 增强MRI多灶性不规则不规则强化,2014-1-9 病灶消失,第二节 头痛流行病学及分类 Classification of Headache,头痛疾患的国际分类（第二版）,原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果,各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果,颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（、）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等; 颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌
17、肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2、3神经末梢，五官器官及粘膜等。,头部的疼痛敏感组织,颅内器质性疾病引起的头痛,炎性疾病引起的头痛 颅脑外伤 血管性疾病引起的头痛 颅内肿瘤 高颅压 低颅压,全身性疾病引起的头痛,急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）; 内分泌及代谢疾病； 外源性中毒：CO、农药、酒精等； 物理因素：日射病、热射病、放射病等; 药物戒断； 五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性 表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,病史最重要: 原发性头痛没有客观检查 患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别
18、记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显 前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断头痛的关键,病史的关键问题,时间 起病,频率,持续时间 特点 部位,程度,性质 原因 易感,促发,加重,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉,担心,头痛患者的体检,体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐量血压 精神状况（合并谵妄） 意识程度（反应迟钝、意识模糊） 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征,头痛的辅助检查,出现以下情况考虑进行神经影像学检查: 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛
19、 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状,令人担忧的头痛红旗,老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年50岁,全身症状 (发烧，体重减轻 ) 或 次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症）,神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意识）,发病：突然，意外的，或瞬间,新出现不同形式头痛（在发作频率，严重程度或临床特征的变化）,正常CT不能排除的异常,血管的,肿瘤,感染的,其他,腰椎穿刺,与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发作,初发不同寻常的严重头痛,头颅CT阴性的霹雳头痛,亚急性渐进头痛,疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水肿）,第三节 紧张型头痛 Tension-type Heada
20、che,以往称紧张性头痛(tension headache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的原发性头痛, 人群患病率为10-16%,概念,紧张型头痛 (Tension-type headache, TH),我国紧张型头痛的患病率 10.77%,紧张型头痛的分型,1天月,15天月 1天月,15天月,可能的病理生理机制 肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍,病因&发病机制,周围痛觉致敏,肌筋膜触发点（牵涉痛）,A和C纤维 A纤维,痛觉调制物质释放,中枢痛觉致敏,脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏,丘脑和感觉皮层（PAG
21、抑制）,增强痛觉传递,Cephalagia 2007; 27:383-393,TTH周围机制,双盲研究室所有CTTH患者具有肌筋膜触发点 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变,headache2006;46:454-60, 典型病例约20岁起病, 患病率随年龄增长 两性均患, 女性多见 特征几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感压迫感沉重感不伴前驱症状 -慢性每日头痛(daily chronic headache),临床表现, 可伴头昏失眠焦虑&抑郁 较频繁发作 头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感
22、,1. 偶发的紧张型头痛 至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d),符合(2)-(4)标准 (2) 头痛持续30min至7d (3) 头痛至少有以下两项特点：双侧性压迫和(或)紧束感(非搏动性)轻或中度行走楼梯&类似日常活动头痛不加重 (4) 具备下列两项无恶心或呕吐,可有厌食仅有畏光或畏声 (5) 不归因于其他疾患,诊断,国际头痛协会(2004)将TH分为三类:,2. 频繁发作紧张型头痛至少有10次发作, 每月发作1d, 12d, 180d)符合偶发紧张型头痛(2)-(5)标准,诊断,3. 慢性紧张型头痛3月内平均每月发作15d(每年180d,符合 (2)-(4)标准) (2)
23、 头痛持续数h或更长 (3) 头痛至少有以下两项特点：双侧性压迫和(或)紧束感(非搏动性)轻或中度行走楼梯&类似日常活动头痛不加重 (4) 具备下列两项无恶心或呕吐,可有厌食仅有畏光或畏声,诊断,肌筋膜触发点的牵涉痛区,上斜方肌,枕骨下肌,胸锁乳突肌,半棘肌,颞肌,头夹肌,颈夹肌,肌筋膜触发点诱发牵涉痛区,紧张型头痛患者描述的痛区,治 疗,药物治疗 非药物治疗 理疗 针灸 生物反馈 按摩,药物治疗,简单镇痛剂 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药,药物治疗与偏头痛不同急性发作期-对发作期药物治疗要用非甾体类止痛药和肌松药，及针刺、按摩及物理治疗。 预防性治
24、疗抗焦虑抑郁药sn&选择性5-羟色胺再摄取抑制剂有效 肌松药等非药物治疗手段包括渐进性放松训练、生物反馈、催眠术、 针 灸和理疗； 失眠者可用苯二氮卓类口服；,治疗,第四节 偏头痛 Migraine,(1) 遗传: 约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的36倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式,病因&发病机制,病因,家族性偏瘫型偏头痛-高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31,(2) 内分泌与代谢因素: 女性易患, 常始于青春期 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少停止 5-羟色胺(5-HT)去甲肾上腺素P物质花生四烯酸等代谢异常影响
25、偏头痛发生,病因,病因&发病机制,(3) 某些食物可诱发 奶酪 (含酪胺) 热狗&熏肉 (含亚硝酸盐防腐剂) 巧克力 (含苯乙胺) 谷氨酸钠 (味精) 红酒&葡萄酒,禁食紧张情绪月经强光&药物可诱发(如口服避孕药, 血管扩张剂如硝酸甘油),病因,病因&发病机制,(1) 传统血管学说 偏头痛先兆症状-颅内血管收缩 头痛-颅内外血管扩张,发病机制,病因&发病机制,(2) 神经血管假说： 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛发生器,(3) 5-HT能神经元异常学说: (是神经血管假说的补充) 许多抗偏头痛药
26、是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂 急性发作期血小板中5-HT, 尿中5-HT 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛 睡眠可减少5-HT神经元点燃, 终止发作 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度,服用5-HT受体激动剂水平降低,病因&发病机制,发病机制,疼痛传导的抑制机制(Inhibition of pain transmission),病因&发病机制,1. 有先兆的偏头痛(migraine with aura) -典型偏头痛(classic migraine),国际头痛协会 (2003) 分类,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura),3. 可能为偏头痛前驱的儿童周期
27、综合征,4. 视网膜性偏头痛,5. 偏头痛的合并症,6. 很可能的偏头痛,临床表现,1. 女性占2/3以上, 10岁前20岁前40岁前发病分别25%, 55%, 90% 2. 大多数患者有偏头痛家族史 3. 发作前数h至数d 伴前驱症状(呕吐畏光畏声抑郁倦怠), 10%的患者有视觉&其他先兆 4. 发作频度不等, 偶有持续性发作病例,临床表现,有先兆偏头痛的临床表现,临床表现,1. 有先兆的偏头痛 (migraine with aura),(1) 先兆期: 视觉先兆常见, 视野缺损暗点闪光, 逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变 躯体感觉先兆, 如一侧肢体&面部麻木感觉异常, 运动先兆少
28、 先兆持续数min数h, 复杂性偏头痛持续时间较长,临床表现,1. 有先兆的偏头痛,临床表现,(2) 头痛期: 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心呕吐畏光&畏声易激惹疲劳感等 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻 发作时间多为2h1d, 儿童持续28h 频率不定, 50%以上不超过1次/week 女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解,临床表现,(3) 头痛后期头痛消退后常有疲劳倦怠无力&食欲差等,12d即可好转,临床表现, 临床最常见类型, 约占偏头痛的80% 无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性 发
29、作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛,临床表现,临床试验: 压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻,2. 无先兆的偏头痛(migraine without aura) -普通偏头痛(common migraine), 临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min数周不等 分两型 家族型(多呈常染色体显性遗传) 散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作),临床表现,3. 特殊类型偏头痛,偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损,(1) 偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):,或称基底动脉偏头痛(basilar
30、artery migraine) 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻眩晕复视眼震耳鸣构音障碍双侧肢体麻木&无力共济失调意识改变跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光暗点视物模糊黑矇视野缺损等视觉先兆,持续2030min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心呕吐,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(2) 基底型偏头痛(basilar migraine),指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变,临床表现,(3) 复杂型偏头痛(complicated migraine),3. 特殊类型偏头痛,
31、 老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕呕吐腹痛腹泻肢体&关节痛, 不伴头痛发作,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(4) 偏头痛等位症(migraine equivalents), 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛 侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(5) 眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine), 45岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫麻木失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同, 持续1min至72
32、h,临床表现,3. 特殊类型偏头痛,(6) 晚发型偏头痛(late-life migraine), 偏头痛发作持续时间72h, 可有4h的缓解期,临床表现,4. 偏头痛持续状态(status migrainosus),各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧, 丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛, 颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧, 常伴头部束带感&枕部不适,诊断&鉴别诊断,但单凭头痛特点不能确定可靠的病因,1. 诊断, 根据偏头痛发作临床表现家族史&神经系统检查 不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗 脑部CTMR
33、IMRA检查正常 排除颅内动脉瘤占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊,诊断&鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准,1) 符合下述24项, 发作至少5次以上 2) 每次发作持续472h(未经治疗畏光&畏声至少1项 5) 无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质 性疾病, 但偏头痛初次发作与该病无密切关系,(1) 无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准,诊断&鉴别诊断,1) 至少有2次下述 2)项发作 2) 先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状完全可恢复的言语困难 3) 至少符合以下2条双侧视觉症状和/或单侧感觉症状至少一个先兆
34、症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆 症状接连出现超过5min每个先兆超过5min并且少于60min 4) 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛 5) 不归因于其他疾患,(2) 有先兆的(典型)偏头痛诊断标准,国际头痛协会(2003) 诊断标准,诊断&鉴别诊断,偏头痛丛集性头痛紧张性头痛的分布&特点,少见, 一侧眶周发作性剧烈头痛, 特点: 反复密集发作 家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性45:1 在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min2h 开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,
35、 伴同侧结膜充血流泪流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒&血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒 每年春秋季发作一两次, 发作间期数月或数年无头痛,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(1) 丛集性头痛(cluster headache), 吸氧(100%氧气810L/mim, 1015min) 舒马普坦(sumatriptan)二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛 泼尼松4060mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐减量停药,诊断&鉴别诊断,发作期预防复发 美西麦角(methysergide)28mg口服
36、, 1次/d 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射,(1) 丛集性头痛治疗,诊断&鉴别诊断,(2) 痛性眼肌麻痹(painful ophthalmoplegia),Tolosa-Hunt综合征海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹 发生于任何年龄, 壮年多见 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛刺痛&撕裂 痛, 伴恶心呕吐, 数d后出现痛侧动眼滑车&外展神经麻痹, 表现上睑下垂眼球运动障碍&光反射消失等 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发 皮质类固醇口服有效,如高血压&低血压未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛, 部分病例
37、有局限性神经体 征癫痫发作&认知功能障碍脑CTMRIDSA可显示病变,诊断&鉴别诊断,(3) 血管性头痛,极个别情况, 偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中 区别,诊断&鉴别诊断,(4) 偏头痛性梗死(migrainous infarction),要点提示,把握偏头痛的治疗时机,为取得最佳疗效, 通常应在出现症状时立即服药,治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗&预防性治疗,治疗,1. 发作期治疗,急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚(acetaminophen)萘普生(naproxen)布洛芬(ibuprophen)无效时麦角制剂&5-HT
38、激动剂舒马普坦通常有效,治疗,曲普坦类： 琥珀酸舒马普坦(sumatriptan, 尤舒)2550mg, p.o& 6mg皮下注射 佐米普坦(zolmitriptan)2.55.0mg, p.o,治疗,副反应-恶心呕吐心悸烦躁焦虑等,1. 发作期治疗,(2) 镇静药：苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg, 肌肉注射 妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂, 如哌替啶100150mg, p.o,治疗,1. 发作期治疗,(3) 麦角类 二氢麦角胺(dihydroergotamine, DHE)0.250.5mg肌肉&静脉注射 麦角胺(ergotamine) 0.51.0mg, p.o,
39、& 2.0mg舌下&栓剂直肠给药,治疗,副反应-恶心呕吐周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死,1. 发作期治疗,恶心是偏头痛突出症状, 也是药物常见副作用 合用止吐剂(如胃复胺10mg 肌肉注射) 严重呕吐可给予小剂量奋乃静、氯丙嗪,麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂严重高血压&心脏病患者禁忌,治疗,1. 发作期治疗, 适用于频繁发作, 尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者,治疗,心得安阿米替林丙戊酸是治疗的支柱,2. 预防性治疗,-受体阻滞剂 心得安(propranolol)520mg, 23次/d; 有效率约50% 小剂量开始逐
40、渐增加, 以心率不60次/min为限,治疗,副反应: 抑郁低血压不能耐受活动阳痿等 禁忌证: 哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2. 预防性治疗,(2) 抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2. 预防性治疗,(3) 抗癫痫药 丙戊酸(valproate)成人400600mg/d, 小剂量开始逐渐加量, 妊娠时禁忌 卡马西平(carbamazepine) 托吡酯(topiramate),治疗,2. 预防性治疗,(4) 钙通道拮抗剂 普通型&典型偏头痛均有效 氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服, 每晚1次 尼莫地平(nimodipine)2040mg口服, 23次/d 异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2. 预防性治疗,132,
