1、臨床溝通技巧 (下),陳祖裕,課程目標,以臨床溝通技巧基本知識為基礎學習如何處理臨床溝通上經常面對的狀況,應具備的臨床溝通技巧基本知識,開始面談 面談過程 對話之外,開始面談,跟病人打招呼及確認對方名字 自我介紹（包括在醫療團隊的角色） 呈現出關心、尊重及注意病人是否有不舒服 先用open-ended questions，適切地轉為closed questions,面談過程,專注聆聽，沒有打斷病人的話，鼓勵病人述說他的故事、他的感覺和想法 容許病人講完，並有暫停的時間思考問題及繼續下去 以鼓勵、沉默、複述、演譯或解讀等方式幫助病人回應 對描述不清的敘述加以釐清，並核對及確認病人的問題 每隔一段
2、時間就對病人的敘述加以摘要，並請病人修正解讀上的錯誤,面談過程（續）,使用簡明的言詞，避用專業述語 每結束一段特別的詢問，在進入另一議題前向病人確認他確已明白 在轉入另一話題時明述要轉換話題，並解釋理由,對話之外,能判定病人的意見及其關切的事，並告知你已知悉 能判定每一個問題對病人的生命有何影響 能判定病人的期望（對每一個問題期待獲得的幫助） 能抓住任何線索，並適切地核對和告知你已知悉,醫學系三年級/牙學系二年級下學期臨床溝通技巧授課進度表,日期 授課內容 教 師2/23 課程介紹及複習臨床溝通技巧 陳祖裕3/09 同理心與溝通技巧 李開敏3/23 壞消息的告知 林明慧4/13 小兒病患 楊令
3、瑀4/27 老年病患 陳亮恭5/11 精神病患 蘇東平6/01 困難病人 林明慧6/15 期末報告及討論 陳祖裕6/21 期末考試 陳祖裕,*每人會安排到家庭醫學科門診觀摩一次,同理心與溝通技巧,李開敏 台灣大學社工系講師 前台北榮總社工室主任,Empathic Listener,醫生具備同理心，可以： 減少病人的焦慮 增加病人的信任 願意提供更完整的病史 醫生可以利用下列方式表達明白病人的處境： 面部表情 姿勢、手勢、點頭 問題的內容 直接述說 但若表錯情可能會更糟,Empathy 神入、感情移入,Theodore Lipps (德國心理學家，1880s) ： einfuhlung in-f
4、eeling = 體認他人的感受 設身處地去了解別人的主觀經驗，但維持著敏銳觀察的立場 可從某人的立場去了解其經驗的能力 考量別人的感受並準備對他們的需求作出反應 是由兩種能力構成： 分析：收集事實及觀察情況 同情：感覺他人的感受 注意聆聽是入口,Empathy可以教嗎？,是一種溝通工具 可教、可學,“The Four Habits” ModelThe Permanente Medical Group (1999),Invest in the beginning Elicit the patients perspective Demonstrate empathy Invest in the
5、end,Invest in the beginning,Create rapport quickly Elicit patients concerns Plan the visit with the patient,Elicit the patients perspective,Ask for patients ideas Elicit specific requests Explore the impact on the patients life,Demonstrate empathy,Be open to patients emotions Make at least one empat
6、hic statement Convey empathy nonverbally Be aware of your own reactions,Invest in the end,Deliver diagnostic information Provide education Involve patient in making decisions Complete the visit,The 4 Es Bayer Institute for Health Care Communication,Engage（銜接） Empathize （移情） Educate（教育） Enlist（支持）,PE
7、ARLS American Academy on Physician and Patient,Partnership（合夥）：joint problem solving Empathy （移情）：show understanding, put feelings into words. Show compassion about illness Apology （道歉）： show concern for errors, hurts Respect （尊重） ：value patients choices, traits, behavior, and special qualities Legi
8、timization （合法化）：let the patient know that his/her response is normal and expected. Validate his/her feelings and choices. Support （支持）：offer ongoing support.,Practical Empathic Communication Platt FW. Ann Intern Med 1992;15:700.,認知有強烈感受（驚恐、憤怒、悲傷、挫折）的存在 想像病人會有怎樣的感受 述說自己對於此感受的感覺 認同此感受 尊重病人對困境處理的努力 給予
9、陪伴和支持,Practical Empathic Communication Hypothesis-Test-Feedback Loop,Patient: I am sick and tired of living with these headaches. No one has been able to help me, and none of the medications are working. Doctor (stating the hypothesis): I can see that you are frustrated by the lack of improvement in
10、 your symptoms. Patient (giving feedback) : yeah, but Im really more worried that were missing something serious. Ive got a wife and kids who are depending on me. Doctor (correcting the hypothesis): So, it sounds like youre more concerned that something serious could be going on that is causing thes
11、e headaches. Patient (closing the empathy loop) : yes, exactly.,壞消息的告知,林明慧 台北榮總家庭醫學部主治醫師,案例十,一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室。此時病人已完全沒有呼吸和心跳，而且身體冰冷，兩側瞳孔亦已放大，顯然死亡已久。,案例十,一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室。此時病人已完全沒有呼吸和心跳，而且身體冰冷，兩側瞳孔亦已放大，顯然死亡已久。 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊：醫師，快來救救我爸爸，正在值班的你雖知為時已晚，但仍立即為病人作CPR。,案例十,一名58歲男性因在家中突然昏
12、倒被家人送到急診室。此時病人已完全沒有呼吸和心跳，而且身體冰冷，兩側瞳孔亦已放大，顯然死亡已久。 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊：醫師，快來救救我爸爸，正在值班的你雖知為時已晚，但仍立即為病人作CPR。 在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道：醫師，請你要救久一些，我爸爸半年前也發生同樣情形，上次的醫師救了很久才救回來，然後就完全好了,案例十,一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室。此時病人已完全沒有呼吸和心跳，而且身體冰冷，兩側瞳孔亦已放大，顯然死亡已久。 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊：醫師，快來救救我爸爸，正在值班的你雖知為時已晚，但仍立即為病人作CPR。
13、在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道：醫師，請你要救久一些，我爸爸半年前也發生同樣情形，上次的醫師救了很久才救回來，然後就完全好了 經過半小時的急救，完全沒有反應。你請Intern繼續CPR，然後自己步出布簾向病人家屬解釋急救無效，但她的大女兒堅持必須繼續CPR，因為上次救了一個多小時。,案例十,一名58歲男性因在家中突然昏倒被家人送到急診室。此時病人已完全沒有呼吸和心跳，而且身體冰冷，兩側瞳孔亦已放大，顯然死亡已久。 但由於有幾個年輕家屬在進入急診室時一齊大喊：醫師，快來救救我爸爸，正在值班的你雖知為時已晚，但仍立即為病人作CPR。 在急救過程中病人的大女兒隔著布簾吼道：醫師，請你要救久一些
14、，我爸爸半年前也發生同樣情形，上次的醫師救了很久才救回來，然後就完全好了 經過半小時的急救，完全沒有反應。你請Intern繼續CPR，然後自己步出布簾向病人家屬解釋急救無效，但她的大女兒堅持必須繼續CPR，因為上次救了一個多小時。 你該怎麼做？,一位主治醫師的告白,I was 25 years old and working in an emergency department. A young boy was brought in with severe head injuries following a traffic accident. We tried to resuscitate h
15、im, but it was obviously useless. I had to go out and tell his parents. Id never told anyone before that their child was dead and didnt have a clue what to say. I just blurted it out and the mother started screaming I didnt know how to handle the situation. I just said Sorry and ran out of the room.
16、 I can still hear that womans screams. That was over 30 years ago and I dont think things are really much better in terms of helping young doctors learn how to break bad news.,案例四,一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。,案例四,一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入，並回頭吩咐兩個較年輕的男性：先陪爸在外頭等一下。,案例四,一位門診的
17、複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入，並回頭吩咐兩個較年輕的男性：先陪爸在外頭等一下。 然後就向你（門診醫師）說：家父（指病人）在上週檢查大腸，檢查的醫生說腸子裡長了一個瘤子，看來像是癌症，今天是來看切片的報告，請先告訴我結果。因為家父已經七十多歲，又有心臟病，我們全家都怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千萬不能讓他知道。,案例四,一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入，並回頭吩咐兩個較年輕的男性：先陪爸在外頭等一下。 然後就向你（門診醫師）說：家父（指病人）在上週檢查大腸，檢
18、查的醫生說腸子裡長了一個瘤子，看來像是癌症，今天是來看切片的報告，請先告訴我結果。因為家父已經七十多歲，又有心臟病，我們全家都怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千萬不能讓他知道。 你在電腦上查得病理報告是：adenocarcinoma, well differentiated。,案例四,一位門診的複診病人，上次因排便習慣改變而被安排大腸鏡檢查。 輪到他看診時有一位年約四十多的女仕率先步入，並回頭吩咐兩個較年輕的男性：先陪爸在外頭等一下。 然後就向你（門診醫師）說：家父（指病人）在上週檢查大腸，檢查的醫生說腸子裡長了一個瘤子，看來像是癌症，今天是來看切片的報告，請先告訴我結果。因為家父已經七十多歲
19、，又有心臟病，我們全家都怕他受不了刺激，所以如果是癌症，千萬不能讓他知道。 你在電腦上查得病理報告是：adenocarcinoma, well differentiated。 你要怎麼說？,壞消息的告知,若壞消息不經意地揭露，醫病皆輸 病家：持續，不必要的苦痛、誤判誤斷 醫生：挫折感 溝通技巧的訓練不足就不能適切地告知壞消息,Three ways of giving bad news (Brewin 1991),To be blunt and insensitive and assume that patients will be upset no matter how they are to
20、ld. To be kind and sad but devoid of positive support, encouragement, or optimism. To be understanding, positive, flexible reassuring, and empathic.,The Third Way,須有以病人為中心的理念，兼顧生理 心 理 社會層面 要有充分的機會讓病人發問及互動，並了解他們的感受 若錯估病人對獲悉壞消息的反應而對消息作不適切的剪裁，可導致更多的焦慮與不確定 必須了解病人的背景,壞消息難以告知的理由,訓練不足而不知如何獲知病家感受 害怕遭受責備 害怕場
21、面失控 不知如何處理情緒 害怕感受自己的情緒 須面對死亡或重症的恐懼,被告知壞消息後的情緒反應,驚惶而沉默 憤怒 不相信 悲痛 內疚 歸咎他人,被告知壞消息後情緒反應的處理,要容許病人哭 病人對於臨哭不亂的醫生會有高度評價 太常見的是醫生把流淚視同出血，想盡快停止 第一個動作常是遞給病人紙巾 較佳的處理方式是靜待病人哭泣 勿以牙還牙，以怒還怒 此刻有情勝無情：冷漠比哭泣更糟,告知壞消息非緊急情況,有充分時間準備 必須不斷地注意病人的感受 提供資訊及發問的時間 可能的話不要給其他的事（如討論診療計畫）所干擾 Hogbin and Fallowfield (1989)將 “bad new” con
22、sultations 的錄音帶提供給病人：心情較不煩亂時再聽、播給家人聽,告知壞消息的能力養成,演練 個人心智成長、人文素養,告知壞消息的考量要點,充分的準備 合宜的場所 足夠的時間 確認病家知悉談話的目的 緊記：你所認為有希望的消息對病人而言就是壞消息（反之亦然） 不要以為還會有人向病人解說 儘量給予正面的訊息但要避免不正確的保證 確定病人有充足的時間領悟 安排追約談，給予輔導機構的電話和地址 在接見下一個病人之前先檢視自己的感受,告知壞消息的“SPIKES”步驟 (R. Buckman, 1992),1. Setting：建立一個恰當的情境。提供一個保護病人隱私而舒適的場所，不受干擾的時間
23、，與病人面對面平坐。依病人的意願，邀請其他重要相關親友在場。這一切都在於建立良好的醫病關係。 2. Patients Perception ：探詢病人對自己病情的了解。譬如說:告訴我，您知道我們為什麼要做這些檢查？ 3. Patients Invitation ：引導病人來詢問有關病情的細節。譬如說:要是檢驗結果都出來了，您要知道全部詳細的內容嗎？(不管什麼都要知道嗎？) 4. Knowledge ：提供知識與資訊給病人。提供資訊時，最好採漸進式分段給，並要不斷試探病人是否消化了他所得到的資訊，避免用醫學上的專業用辭。 5. Empathize ：要能發掘病人情緒的變化，進而表示同情。如:當病
24、人哭泣時，說看來您並沒有預期這樣情況，或說這個結果一定讓您很難接受。 6. Summary ：最後，將所有的資訊綜合，做一個摘要，並且經由與病人溝通，去達成一個治療或追蹤的方案。 Buckman R. How to break bad news. Johns Hopkins Univ. Press, 1992:65-97. Baile WF, et el, Cancer 1999;86(5):887-97.,王金龍醫師,小兒病患的溝通,楊令瑀 台北榮總小兒部主治醫師,案例三,一位15歲國中女生因下腹疼痛一天，由母親陪同來門診看病，該生外貌及衣著完全是一個典型的辣妹，而母親則是一個保守的婦女。,
25、案例三,一位15歲國中女生因下腹疼痛一天，由母親陪同來門診看病，該生外貌及衣著完全是一個典型的辣妹，而母親則是一個保守的婦女。 因為子宮外孕和骨盆腔發炎是下腹痛的原因，故必須了解病人是否曾有性行為。,案例三,一位15歲國中女生因下腹疼痛一天，由母親陪同來門診看病，該生外貌及衣著完全是一個典型的辣妹，而母親則是一個保守的婦女。 因為子宮外孕和骨盆腔發炎是下腹痛的原因，故必須了解病人是否曾有性行為。 在面對這對母女，你要怎麼問？,小兒病患的溝通,無行為能力：父、母 部分行為能力：父、母、本人 代理決定 家庭背景：父、母 醫學倫理的議題,小兒病患的溝通,溝通對象：父母 + 病人（family） 三角
26、關係 注意用字以減少誤解 注意病人的感受 對於不同年齡的兒童有不同的處理方式,小兒病患溝通的原則,使溝通適切地進行 與小孩的視線呈水平 溫柔且安靜地與小孩靠近 永守誠信 在適當時機給予小孩選擇 避免使用比喻、長句及醫學名詞 給予清楚且正面白指引 讓較年長的小孩有父母不在場的說話機會,小兒病患溝通：嬰兒,非口語 以哭作溝通：哭的類型,小兒病患溝通：兒童,溝通的焦點是在小孩 解釋：what, how and why 使用他認識的字 緊記：進行任何會引起疼痛的事情都不要面帶微笑,小兒病患溝通：青少年,誠實 注意隱私 想到developmental regression 同儕的重要性,小兒病患溝通：家
27、人,鼓勵父母說話 直接的焦點 聆聽 同理心 界定問題和予以解決 避免溝通障礙 使用口譯者,老年病患,陳亮恭 台北榮總家庭醫學部主治醫師,案例六,一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫，還未坐下就丟下一包藥在桌上，這是一種效力甚強的利尿劑。,案例六,一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫，還未坐下就丟下一包藥在桌上，這是一種效力甚強的利尿劑。 對於老人而言，長期服用很可能會發生危及生命的副作用。而且引起下肢水腫的原因甚多，必須予以詳細檢查。,案例六,一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫，還未坐下就丟下一包藥在桌上，這是一種效力甚強的利尿劑。 對於老人而言，長期服用很可能會發生危及生命的副作用。
28、而且引起下肢水腫的原因甚多，必須予以詳細檢查。 但病人道：我趕時間，就照這藥開三十天給我就好。說罷即識相地起立離坐往診間外走以等待處方單。,案例六,一名75歲老榮民因雙腳水腫而來門診就醫，還未坐下就丟下一包藥在桌上，這是一種效力甚強的利尿劑。 對於老人而言，長期服用很可能會發生危及生命的副作用。而且引起下肢水腫的原因甚多，必須予以詳細檢查。 但病人道：我趕時間，就照這藥開三十天給我就好。說罷即識相地起立離坐往診間外走以等待處方單。 你該怎麼辦？,老年病患,生老病死 悲歡離合 倚老賣老 生理狀況：身體機能衰退、過往疾病、慢性疾病、多重疾病、多種用藥 心理狀況：憂傷、恐懼 社會狀況：日常生活、社交
29、狀況、鰥寡孤獨 溝通能力：心智、視力、聽力、語言、教育 自主能力、代理決定,老年病患溝通障礙,身體 聽力障礙 失智、譫妄 憂鬱 社會心理 移情作用 vs. 反移情作用 老年歧視 教育、文化、語言 其他：財務限制、時間約束、知識缺乏、恐失自主,老年病患病史詢問須特別注意的事項,夜尿次數 大小便失禁 飲食習性 活動情況 使用藥物 飲酒量次 支持系統 視聽能力 記憶能力 憂鬱情緒 性生活狀況,老年病患溝通障礙的克服,培養適切的態度且予以尊重 肢體接觸 耐心聆聽故事 詢問步調減緩 以正式及非正式的方法評估智能狀況 評估日常生活會遇到的困難 了解使用的藥物 家人提供資訊 病史紀錄 其他醫療團隊成員 提供
30、病人書面資料,精神病患,蘇東平 台北榮總精神部主任,精神病患,本身患了精神病 因疾病伴除的精神異常,精神病患難以溝通的原因,溝通三個條件的欠缺 對敘述的理解力 知道事實之後的邏輯推理 對事情的價值觀 行為能力的判斷 專重自主與行善的矛盾 代理人的自身利益,找一個安靜且可坐下來晤談的地方 自我介紀並詢問想如何談論 避免使用診斷的標籤 容許病人不受干擾地說出自己的故事 主動式聆聽：以問題與病人的故事連結 使用開放性問題 如某些事情似有錯誤，要問清楚,Tips for interviewing the psychiatric patient,From: Johnsons Psychiatric-Me
31、ntal Health Nursing, 5th Edition, Wanda K. Mohr.,困難病人,林明慧 台北榮總家庭醫學部主治醫師,被病人轟出來的Intern,某日下午，一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院,被病人轟出來的Intern,某日下午，一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院 診斷：SLE，病歷厚達5吋（已被精簡過），住院超過20次,被病人轟出來的Intern,某日下午，一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院 診斷：SLE，病歷厚達5吋（已被精簡過），住院超過20次 Intern被通知有新病人，便拿著空白病歷紙到bed side去take history,被病人轟出來的I
32、ntern,某日下午，一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院 診斷：SLE 病歷厚達5吋（已被精簡過），住院超過20次 Intern被通知有新病人，便拿著空白病歷紙到bed side去take history 被病人轟出來,被病人轟出來的Intern,某日下午，一名36歲女性病患因全身酸痛及高燒住院 診斷：SLE 病歷厚達5吋（已被精簡過），住院超過20次 Intern被通知有新病人，便拿著空白病歷紙到bed side去take history 被病人轟出來 ,困難病人,我們要對病人一視同仁？即使病人並非都是一樣的？ 困難病人：令人厭惡的病人 該怎樣對待他們？,理想病人 (Rohde),認知醫
33、生的權威並同意診療 沒有令人困擾的個人特色與要求 信任與感激 誠實、清楚且不保留地回答問題 沒有問他便不會多說 滿意接受晤談的內容,困難病人,要求太多 不合作 疑心重 呈異常反應 批評醫院與醫療人員 不考慮別人、具攻擊性、不知感恩 難以勸說致遵從性差、焦慮、無情、懶散、固執、需要過多關注 產生對立、破壞工作氣氛、浪費時間而致醫護人員疲於奔命,是甚麼讓病人變得困難？,病人自身人格 過往有不愉快的醫療經驗 罹患疾病：慢性病、精神病 應視為一種症狀，而不是一種干擾,困難病人 (Groves, 1978),具依賴牲的緊靠者 (dependent clingers) 取得稱謂的要求者 (entitled
34、 demanders) 操控幫助的拒絕者 (manipulative help rejectors) 自我摧殘的否認者 (self-destructive deniers),具依賴牲的緊靠者 (dependent clingers),極度渴望受到注意 懼怕被忽視或隔離 愈是解釋醫療照護的限制便愈焦慮 要依據他們的需求訂出及告訴他們整個診療計畫，使他們參與及知道未來所預期的狀況,取得稱謂的要求者 (entitled demanders),堅持未得到最好的醫療 常採用具壓力的方式：誹謗、以律師威脅、拒絕繳費 因懼怕行動無效而呈現焦慮 要盡量採取各種手段使他們覺得受到重視，使其感受到各項診療步驟的品
35、質,操控幫助的拒絕者 (manipulative help rejectors),當一個症狀治癒後又出現新的症狀，造成連接不斷的治療、手術和看診 並非慮病 (hypochondria) 而是由於懼怕失去醫師他們依靠的人 多有因人際關係變更而造成心理發展受到干擾的病史 故儘可能不要換醫生,自我摧殘的否認者 (self-destructive deniers),放棄所有希望 以為自我摧殘是唯一可以自我實現的方法 多曾受到重複的不當治療 會將摧毀的渴望投射到醫生而有激烈的反應 許多時候只有用精神藥物治療才能成功,困難病人的處理,基本前提：把它視為一個症狀 分析原因 焦慮 疾病 對醫療的不當期待 被誤
36、貼標籤 凡事都會批評 對訊息的高度需求 負面經驗 人格異常 自私個性,困難病人的處理 (2),處理策略 不帶成見地接受 不帶扁見地檢視需要和批評 明確地顯示出同理心 破除焦慮 營造歡迎的氣氛 鬆弛技巧 (relaxation techniques) （metacommunication 後設溝通、隱喻傳播 ） 查看是否有不同的事實,Metacommunication,In communication, information is transmitted from between and receiver. Both interpret the information they receive
37、 and control the information they give (see impression management). Much information in communication is implicit and not expressed in words. It is “embedded“ in the situation, in which the communication takes place. (“Put that there!“ may be a perfectly intelligible statement in a face-to-face meet
38、ing, though to an outsider it is competely indefinite.) In communication it is therefore important to make it clear at all times “what kind of situation“ (what kind of context) one is in. If we say (first) “this is play“, we can (afterwards) allow ourselves to do and say things that might otherwise
39、be offensive (Bateson 1955). Such communication about the situation in which interaction takes place, is called metacommunication.,Metacommunication,Concept: shared, but usually unstated, taken-for-granted assumptions about the nature of communication itself. Communication about communication. Grego
40、ry Bateson: the level of communication where “the subject of discourse is the relationship between the speakers”.,Metacommunication,Deborah Tannen, associate professor of linguistics at Georgetown University, says, “Metacommunication in an argument is discussing the other persons way of talking and
41、how it affects you. It is talking about the argument during the argument, about the communication itself.“,Metacommunication,A form of communication that means different things at different levels An act of communication between two agents that also communicates something about the communication its
42、elf, or about the relationship between the two agents, or both.,Metacommunication,In a conversational exchange between agents A and B, A offers a solution to a technical problem faced by B. There is almost always a metacommunication in such situations, concerning As status as an (ongoing) source of
43、technical advice to B, although this often left unspoken. Managers with strong technical backgrounds are prone to give conflicting metcommunications to their staff both “I enjor solving these technical problems” and “You should have been able to solve this one for yourself”.,謝謝聆聽 敬請認同,cychanym.edu.tw,
