1、探析诊断思维的基本模式摘要：中医在诊治疾病的过程中非常重视整体和讲求辨证论治，虽然黄帝内经作为我国现存最早的医学经典著作，对诊病和辨证方法已有较为详细的论述，然而标志辨证论治原则最终确立的则是张仲景伤寒杂病论一书的出现。文章以伤寒论中的部分条文为例，结合八纲辨证，对诊断思维的基本模式进行研究。 关键词： 思维模式 伤寒论 八纲辨证整体观念与辨证论治是中医学的两大特点，也是中医在临床治疗疾病时必须遵守的两大原则，如果离开这两大原则去诊治疾病，就不能称为是真正的中医。而中医学现有的理论体系和疾病诊疗程序与伤寒杂病论所奠定的辨证论治的基础是分不开的。1 伤寒杂病论应用和发展了黄帝内经中的诊病、辨证方
2、法中医学的诊病和辨证方法，虽然在黄帝内经中已有较详尽的论述，但是其具体应用，则体现在张仲景所著的 伤寒论中。纵观今本伤寒论和金匮要略理法方药的融会贯通，从理论与临床相结合的角度看，真正奠定中医学辨证论治基础的当是伤寒杂病论 。如：关于望诊， 黄帝内经云：“察其形气色泽”（素问 玉机真脏论 ） ；“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之腑，背曲肩随，府将坏也”（素问脉要精微论 ） 。关于闻诊， 黄帝内经云：“听音声而知所苦。 ” 关于问诊， 黄帝内经 云：“临病人问所便。 ”（灵枢 师传 ） ；“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生”（素问疏五过论 ） 。关于切诊， 黄帝内经以
3、大量篇幅论及切脉包括独取寸口和三部九候之法，同时还论及触诊皮肤，腹部，四肢之法。上述这些诊法的综合运用在伤寒论中充分地体现出来。如伤寒论第 12条， “太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之” 。在本条中，恶寒、恶风、是病人的感觉，主要通过问诊而得，同时可以通过其“啬啬”“淅淅”之蜷缩怕冷的样子望诊而得；通过触诊而知道病人发热；病人“鼻鸣，干呕”是通过闻诊而得；而“ 阳浮而阴弱 ”则是通过切诊得知的脉象。当然许多症状的收集必须通过四诊互相印证，比如“发热”、 “手足冷”既需要问诊，也需要触诊。通过望闻问切，张仲景掌握了大量的临
4、证第一手资料，不仅极大地丰富和发展了黄帝内经提出的诊病方法，而且创立和发展了中医学的症状学，同时运用这些方法，深入地了解和认识伤寒、杂病的临床表现和发展规律，从而为后世医家正确运用望闻问切方法诊病做出了典范。2 八纲辨证实际上也源于伤寒杂病论清代程钟龄所著医学心悟中专立 “寒热、虚实、表里、阴阳辨” 一篇，此后经过 200 多年的发展，最终形成“八纲辨证”的概念，其理论基础实际上源于张仲景的伤寒杂病论 。在今本伤寒论中，处处蕴涵着丰富的“八纲辨证”思想。如第 7 条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，用“阴”与“ 阳”把复杂的伤寒发病梳理为两端，从而以三阳概括伤寒发病之热证，以
5、三阴概括伤寒发病之寒证。如第 269 条“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”，以阴阳的变化指明伤寒病情发展的趋势。第 148 条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，此为半在里半在外也”，在此，仲景用“表” 与“里”来揭示复杂病机的变化。又如第 70 条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也”，在此，仲景用“虚”与“实” 概括出发汗后恶寒与不恶寒的病机。第 11 条云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。 ”第 3
6、17 条， “少阴病，下利清谷，里寒外热”等等。在这些条文中，仲景是用“寒” 与“ 热”来概括复杂病机的变化。所以我们说今本伤寒论中的每一条，都蕴涵者伤寒发病的阴阳表里寒热虚实的病机信息。3 八纲辨证在六经辨证中的运用3.1 阴阳内经 云：“治病必求于本，生之本，本于阴阳。 ”故阴阳两纲，既为六经之纲，又是八纲之纲，用以统摄诸证及其发展变化，这一点在伤寒论的三阳病中得到充分的体现。以少阳病为例，少阳与厥阴为表里，故有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满，心烦喜呕，为病发于少阳，则叫做阳证；若见耳聋囊缩而厥，水浆不下，舌苔黑滑，为病发于厥阴，则叫做阴证。在辨阴证阳证时，须区别其真伪，不能被表象所迷
7、惑。 伤寒论第 11 条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也” ，此证则应为真寒假热与真热假寒。3.2 表里阴阳六经为病，总有其发病部位。因此，只有辨清表里部位，才能正确运用各种治疗方法。以太阳病为例，六经为病，只有太阳病为表证提纲，这与它的生理特点是分不开的。由于太阳经上连于风府，为诸阳主气，故能总六经而统营卫，为一身之外藩，所以，太阳主表。另外，六经各有经、腑之分，凡经受邪，则称之为表证，腑受邪则称之为里证。伤寒论有“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”等证侯，说明了邪伤太阳经表，太阳经气不利而发病的特点。太阳之腑为膀胱，居于下焦。若太
8、阳在经之邪不解，邪气随经入腑，由表及里，则有蓄水和蓄血病变。我们称其为太阳病里证。太阳蓄水证以脉浮、发热、烦渴引饮，小便不利为主证，甚或见饮水则吐的，则叫做“水逆证”。太阳蓄血证以太阳病，脉微而沉，反映表邪入里，而有少腹硬满，精神发狂；或少腹急结，精神如狂，然小便自利，可知为热与血结，与水无关。又如少阳病表里证：少阳为半表半里，位居两胁，然从经而论，亦具有表里之分。 伤寒论第 264 条记载 “少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦” 等少阳经证，此为少阳病表证。少阳病里证即是少阳腑证。 伤寒论第 263 条说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。 ”此为邪热入于胆腑，迫使胆汁上溢则口苦，故称为
9、少阳病里证。3.3 寒热寒热两纲，是为反映六经寒热病情而设。它把疾病Www.ZlCOOL.CoM 资料库中存在的寒热两种情况，作为临床治疗中辨证分型的依据。以太阳病为例：太阳主表，表病亦有寒热之分。如伤寒论第 3 条 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这条以恶寒，体痛，脉紧反映出表寒为病的特点，故可称为太阳病的表寒证。太阳表热证有以下两种形式：一是感受温热邪气，如伤寒论的第 6 条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。 ”因温热之邪尚在太阳，未全入里，故为太阳表热证。一是由于风寒外束，日久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼变重，身无汗而精神烦躁的，也
10、可称为太阳表热证。此外尚有“太阳病，发热恶寒，热多寒少”，也属于太阳病表热证的一种。3.4 虚实虚实两纲，常用以反映正邪斗争的虚实情况。一般来说，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证为主。以太阳病为例：太阳病为表证，若表证同时又汗出的，则叫表虚证。如伤寒论第 12 条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。 ”太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实证。如伤寒论的“太阳病，头痛发热，身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。” 又如阳明病：阳明主里，亦有虚实之分。阳明病的里虚证，如伤寒论第196 条“阳明病，法多汗，反
11、无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。 ” 阳明病的里实证，以“不更衣”“大便难” 为主要临床表现。 伤寒论第 180 条“阳明之为病，胃家实是也”就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有：不大便、腹满疼痛，或绕脐疼痛；或腹满不减，减不足言；或反不能食，脉沉紧；或沉迟有力，舌苔黄燥等证。需要指出的是，太阳主表，故以有汗为虚，无汗为实。阳明主里，则以有汗为实，无汗为虚。再如太阴病：太阴病虚证往往和寒证相同见，如伤寒论的“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。 ”这一条，充分反映了脾气虚寒的吐利之证。不过要清楚，在临床上厥阴病的寒证吐利，是以吐为主而下利为次；而太阴病的寒证吐利，则以下利为主而呕吐为次。太阴病实证：伤寒论说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也”；“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。 ”这就说明了脾实的可下之证。然而其脉必沉而有力，如脉弱者，则不可用。通过以上八纲辨证与六经辨证相结合可以看出，每一经中皆有表里寒热虚实八个方面的变化，用八纲以反映六经为病的证治规律，从而具有纲领性作用。然而八纲辨证又是建立在六经基础之上，因此，八纲与六经是一个统一的机体，是不可分割的。/AWww.ZlCOOL.CoM 资料库
