1、动脉粥样硬化血栓形成-发病机制与危险分层宋 杰一、 定义 动脉粥样硬化的特征：一种缓慢进行性炎症相关的病理过程，涉及大、中动脉内膜与中层， 形成富含脂质和纤维组织的局灶性斑块，使动脉壁结构改变（remodeling） 和内皮细胞功能障碍。动脉粥样硬化早期： 动脉壁斑块增厚，并不影响动脉血流 非阻塞性斑块糜烂、裂痕、破裂，附加血栓形成， 这样会影响血流， 可以引起靶器官与组织缺血； 动脉粥样硬化血栓形成的特征 ： 不可预知的 、突发性 动脉粥样硬化易损斑块的破裂或糜烂，引起血小板活化与血栓形成，可以导致急性心肌梗死、缺血性脑卒中、猝死等心脑血管事件。二、发 病 机 制 血管壁对损伤的炎症反应 -
2、内皮变构和功能障碍 -动脉壁对血液成分通透性增加 （LDLs apo-B 等）受损内皮粘附血小板和巨噬细胞 血小板和单核细胞释放生长因子，促使血管平滑肌细胞增殖并移行到内膜； 斑块破裂：突发阻塞性或非阻塞性血栓内皮功能障碍与血栓形成 内皮：体内最大器官；最大的内分泌器官 70 Kg 男子单细胞铺层：血管表面积约6个网球场，相当于 5 个心脏体积总重量约 1800 g （ 肝脏） 人体内约有 3 兆内皮细胞 正常内皮的多种功能 （1）血液和血管壁 平滑肌细胞（SMCs）间的屏障：选择性通透 保护 SMCs （2） 维持抗栓的表面特性 使血液不发生凝固 （3） 生成并释放多种血管活性物质血管舒张
3、/ 血管收缩 抑制生长 / 促进生长调控 SMCs 生长和移行促生长因子 / 抑生长因子促炎症介质 / 调节因子 调控凝血和纤溶途径 抗氧化 保持氧化还原状态（Redox state） 内皮衍生并释放的血管活性物质 血管舒张因子NO EDHF （内皮衍生的高极化因子）PGI2 缓激肽等 血管收缩因子 内皮素血管紧张素 II TXA2 乙酰胆硷 AA PGH2 等内皮功能障碍：启动粥样斑块形成；从动脉粥样斑块-斑块破裂动脉粥样硬化斑块的病理学 血管横切面显示 斑块由脂核与纤维帽盖组成；脂核中多种活化细胞；富含组织因子（TF）；一旦与管腔内血流接触，将呈高度致栓性 。只有一层纤维帽盖，将斑块脂核与
4、血流相隔离血管壁的炎症反应与斑块破裂密切相关。动脉粥样硬化血栓形成，可在多部位同时出现。动 脉 粥 样 硬 化演 进 过 程血管造影与血管内超声比较： 传统血管造影术：只能显示管腔的改变； 血管内超声（新技术）：可提供断层影象学改变，从而显示整个动脉粥样硬化斑块的存在 ； 影象学技术更新 ：引出新的发现。动脉粥样硬化病理学概念更新 易 损 斑 块 破 裂：血管腔内血栓形成(肇事)；易损斑块与稳定斑块斑块主要分两种： 易损斑块 （vulnerable plaque） 脂核大 纤维帽盖薄血管造影 管腔内可无异常发现 稳定斑块 （stable plaque） 脂核小 纤维帽盖厚血管造影显示 管腔明显
5、狭窄 对易损斑块危险性的重视过去猜测急诊室收治的 MI 患者，冠脉管腔呈 95% 闭塞；但是， 事实并非如此。近 10 12 年临床研究（Ambrose 等）显示： 70% 心血管事件，其冠脉管腔只呈 50% 或更轻度的狭窄； 循证医学资料提示 较小但易损斑块是引发大多数 MIs 的原因对易损斑块患者早期诊断和全过程抗栓防治十分重要。三、 动脉粥样硬化血栓形成的主要危险因素主要危险因素推测性危险因素（亚临床疾病）致血栓因素的升高:纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质心血管事件史心梗史卒中史不稳定心绞痛短暂性脑缺血发作稳定心绞痛外周动脉疾病MI = Myocardial
6、 infarctionTIA = Transient ischemic eventPAD = Peripheral arterial diseaseCRP = C-reactive protein PAI-1 = Plasminogen activator inhibitor-1 IMT = Intima media thickness CVD = Cardiovascular disease四、动脉粥样硬化血栓形成的防治一 级 预 防 目标：对于高危患者，预防首次事件发生。 措施：控制每一个可控制的危险因素 抗高血压药物抗血小板治疗糖尿病治疗调脂药物生活方式改变戒烟 运动 健康饮食 控制体重
7、二 级 预 防 对于近期心血管事件患者目标 ：提高生存率 对于有过去史的心血管事件患者 目标 ：防止事件再发动脉粥样硬化血栓形成的全过程中，血小板始终参与并起着重要作用-需要全程长期抗血小板治疗；80% ACS 患者具有 1 破裂斑块。ACS：全冠脉弥漫性疾病 血管内超声（IVUS）检查发现 相当数量ACS患者 冠脉呈 1 破裂斑块 提示：冠脉粥样硬化血栓形成呈弥漫性改变 ACS患者心电图 可能只提示 1 起肇事事件 实际上 病理损害累及全冠状动脉 （pancoronary process） ACS 治 疗局部治疗 ：稳定破裂斑块溶栓治疗或 PCI支架/药物涂层支架 全身治疗 ：依据循证医学： 长期抗血小板药物 阿斯匹林 目前长期 玻立维他汀类药物 控制其他危险因素 戒烟 运动 健康饮食 推测性危险因素（亚临床疾病）致血栓因素的升高:纤维蛋白原, CRP, PAI-1, 颈动脉内膜增厚 基因特质
