1、 施工作业负责人作业单位/部门作业类别 作业地点作业内容 作业人开工时间 年 月 日 时 分序号 主要安全措施 遵守的规定1 作业人员身体条件符合要求高处作业前，作业单位必须制定安全措施并填入登高安全作业许可证内。2 作业人员着装符合工作要求 监护人对高处作业人员进全程闭环监护3 作业人员佩戴安全带对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业4 作业人员携带有工具袋 在风力为 6级及以上情况下不得进行高处作业。5 作业人员佩戴 防滑、防砸、防刺穿劳保鞋在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业。6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程 不准在接近或接触
2、带电体条件下进行高处作业7 垂直分层作业中间有隔离设施 在降雪时不准进行高处作业。8 梯子或绳梯符合安全规程规定 在降雨时不准进行高处作业9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 不准在室外完全采用人工照明进行高处作业。10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物。不准投掷工具、材料等11 30m 以上进行高处作业配备通讯、联络工具 不符合高处作业要求的材料器具、设备不得使用安全监护人员：现场负责人意见 安全环保科意见 安全主管领导意见年 月 日 年 月 日 年 月 日高空作业许可证注：作业类别：A 高度在 25 米时，称为一级高处作业;B 作业高度在 5 米以上至 15 米时，称为二级高处作业;C 作业高度在 15 米以上至 30 米时，称为三级高处作业;D 作业高度在30 米以上时，称为特级高处作业。作业内容：高处吊装、安装、焊接、架线、维修、拆除等完工验收： 年 月 日 时 分 施工作业负责人签名：
