1、1概述唇的皮肤和粘膜以唇红缘为界而划分开.唇的面部表面粘膜是角质化的并且是干的,而内里的粘膜为非角质化的并且是湿润的. 颊粘膜,包括口腔前庭和非角质化的牙槽嵴粘膜,常呈光滑,湿润和粉红色.在颊粘膜上可看到良性的实体如白线(在两侧颊粘膜上,与 平面平齐的白色细线纹,为咬颊的地方),异位皮脂腺(Fordyce 颗粒,也可出现在唇上),和白色海绵痣(除牙龈外,大部分颊粘膜上白色厚的皱襞.认识这些良性的实体,就可避免不必要的活检和忧虑.腮腺导管口位于每侧上颌第一磨牙的对侧. 需注意角化的和非角化口腔粘膜的分布不正常.请戴有全口义齿和局部义齿的患者摘下义齿,就可看到其下面的软组织.按正常情况,角化上皮分
2、布在唇的外侧,舌背,硬腭和围绕着牙冠基部的牙龈和覆盖在包被部分牙根的牙槽嵴上.非角化粘膜分布在唇,颊的内侧面,舌腹部,软腭和口底.在非角化粘膜出现白色的角化粘膜是异常现象,称之为白斑,因为可能是癌前病变,故需做活检 腭参与正常的发音共鸣和分音节.硬腭的前部是中切牙后面的切牙乳头所在地,其后有腭皱褶,当舌在其下方运动时,结实的嵴可防止食物滑脱.当患者发“ah“音时,没有骨头的软腭应对称性抬高. 软腭中线的末端有悬雍垂,其长度在个体之间有较大的差别.长的悬雍垂或过长的腭咽组织,可伴有鼾音并且有些人可有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 (参见第 173节睡眠呼吸暂停综合征). 许多白色的丝状乳头覆盖在舌背表
3、面,红色的突出的菌状乳头散布在它们中间,大多在舌前部.较大的轮状乳头位于舌背的后部.叶状乳头像一系列平行的裂缝样的皱褶分布于舌的侧缘,贴近咽门的前柱,有着不同的长度并且易与病损相混淆.舌扁桃体是 Waldeyer扁桃体环的组成部分,并可在舌背部向后看到. 舌神经(第 5对颅神经的分支)供给一般的感觉神经分布,鼓索纤维(第 7对颅神经的纤维)分布在舌前2/3的味蕾上.在轮状乳头后面,舌咽神经(第 9对颅神经)提供触觉和味觉.用蔗糖,盐,醋和奎宁在舌背的两侧边进行味觉试验以测定神经的完整.甜和咸的味觉接受器位于舌尖；酸在舌边；苦在舌的后部大部分上.舌下神经(第 12对颅神经)控制舌的运动. 在口底
4、的各一侧,贴近中线的前部有引流同侧颌下腺和舌下腺导管(Whar-ton 导管)的开口. 大的涎腺为腮腺,颌下腺和舌下腺.大多的口腔粘膜表面含有许多分泌粘液的小涎腺.当双手扪诊口底时能感觉到不正常的舌下腺和颌下腺.腮腺增大可出现在耳前区或覆盖在下颌升支上. 许多疾病均可侵犯口腔区域 (表 105-1).口腔区域良性的病损常是两侧均有；双侧口腔癌是罕见的.唇和腭裂在 第 261节讨论.口腔粘膜炎症 口腔的炎症可由感染,系统性疾病或物理因子引起.当扩张开来时形成口腔炎.细菌性感染 经常的致病因子是链球菌.由肺部的痰接种在口腔中的结核分枝杆菌可引起口腔溃疡.梅毒可产生初发的下疳.如果不治疗可产生继发的
5、粘膜斑和三期树胶肿 (参见第 164节)淋病奈瑟菌产生牙龈和舌的灼伤样溃疡以及咽炎.面颈部的放线菌病(多块的颌骨)与真菌感染相似,但却是细菌感染 (参见第2157节放线菌病).脓性分泌物中的黄色(硫磺)颗粒为诊断的特征.走马疳(坏疽性口炎)为非特异性感染,主要为梭螺菌,在衰弱患者可出现严重的甚至是口腔全厚层组织均被破坏.可认为是正常地仅侵犯牙龈的急性坏死性溃疡性龈炎的极端严重形式 (参见第 106节).病毒感染 口腔是病毒感染的常见部位.有些在临床上是明显的,主要在免疫妥协者.疱疹病毒感染将讨论于后.真菌感染 白色念珠菌及其相关亚种是口腔正常菌丛成员.在服抗生素(特别是广谱抗生素)或皮质类固醇
6、者和衰弱的患者口腔中(如艾滋病患者)他们能过度生长.通常看上去念珠菌病好像干酪样凝乳状物,当擦去后,遗留粗的,出血的表面.慢性红斑型和糜烂型更难以识别.口腔和非经口的病损常出现在酵母菌病,组织胞浆菌病,球孢子菌病,隐球菌病(主要在衰弱的患者)和毛霉菌病(尤其在糖尿病患者的窦腔中).系统性疾病 由于菌状乳头的肥大猩红热可出现草莓舌.糙皮病出现光滑火红色的舌和口腔疼痛,口腔溃疡.出血性口腔病损可出现于多形红斑(见下文),坏血病,白血病,血小板减少性紫癜和血小板其他疾病.无故出血,唾液分泌减少和氨味,常伴有尿毒性口炎.粘膜皮肤淋巴结综合征(川畸综合征)侵犯儿童,引起唇和口腔粘膜红斑 (参见第 265
7、节川畸综合征).其他原因 口炎可由于维生素缺乏症引起(尤其是维生素 B族或维生素 C缺乏),伴有吞咽困难的缺铁性贫血(Plummer-Vinson 综合征),或粒细胞减少症.咬颊,口呼吸,牙列不齐,正畸矫正器,不良义齿,或以过硬或过长的奶嘴喂养均能引起局部粘膜病损.口干症( 参见第 103节系统性疾病的口腔表现)易引起口腔感染.口炎可因过度饮酒,吸烟,热食,或香料以及对牙膏,漱口液,糖果中的成分,牙签敏感,或较少见的对树酯义齿过敏.对染料,重金属,酸性烟雾,金属或矿物质粉尘职业性的接触以及使用药物如碘化合物巴比妥类(可引起 Stevens-Johnson综合征)均可引致口腔病损.少见的接触性口
8、炎可由于对牙科材料敏感而引起.肢痛病可由于对汞的毒性反应或对各种不同物质过敏而致；但现在对汞的接触是少了.出现在儿童的肢痛症,其特征为口腔溃疡,唾液增多,夜间磨牙和牙齿缺失.假膜性口炎(膜性口炎),为产生膜样渗出物的炎症反应,可由化学性刺激原(如金,碘化物)或细菌(如链球菌,葡萄球菌,淋球菌,白喉杆菌)引起.有发热,淋巴结肿大和不适等症状出现.疱疹病毒感染原发性单纯疱疹(在儿童中的典型感染)可导致急性疱疹性龈口炎.常由型单纯疱疹病毒引起,但通过口腔-生殖器接触,也可由型单纯疱疹病毒引起.初起时为小水泡,很快破碎形成溃疡.当初起为局限性时,可与阿弗他口炎相似,但原发性疱疹常侵及附着龈和其他组织,
9、而阿弗他口炎永远不会侵及附着龈.发热和疼痛常随疱疹出现.进食和饮水困难可导致脱水.一般感染持续 1014天.然后病毒移至半月神经节并且可由应激反应,免疫系统中的变化或创伤再活化.治疗为对症治疗.包括全身止痛(如对乙酰氨基酚)和直接用棉拭涂布局部麻醉剂(如 0.5%达可洛宁液或 2%20%苯佐卡因软膏).当病损范围较大时,可用 5%利多卡因粘性溶液作为漱口水,在进食前含漱 5分钟(注意：切勿吞咽利多卡因,因此药可麻醉口咽,喉咽部,甚至可能会厌部.必须监视儿童吸气的征象).继发性单纯疱疹,发作时在唇红缘上出现冷溃疡,或更少见的是在硬腭的粘膜上出现溃疡.患者常有前躯症状,唇部典型的麻刺感和灼热感.当
10、前驱期,口服阿昔洛韦 200mg,每天 5次,能减缓持续时期和发作的严重性.局部涂布阿昔洛韦对治疗无助.用 1%喷西洛韦(penciclovir)软膏每 2小时 1次,可减少病损的持3续期.应在前驱期间或马上就要出现病损时开始应用此剂.继发性带状疱疹可出现在口腔内.这不是常见的,但当疱疹样病损在口腔内明显地单侧分布时,应怀疑为带状疱疹.无原发的口腔内前驱病损出现.复发性阿弗他口炎(复发性阿弗他溃疡；口疮)典型的小溃疡(直径1cm,常是5mm),可以单个出现或成簇出现,愈合后无瘢痕.白色的圆形病损,周围绕以红色边缘.中心区由坏死的上皮细胞和残屑组成,当擦拭时,露出红的基底.大的溃疡(复发坏死性粘
11、膜腺周围炎)1cm.可持续数周,愈合后遗留瘢痕.可每隔几年复发或可连续发作,在旧的溃疡尚未愈合新的溃疡又出现. 口疮出现在活动的,典型的非角化组织(即在唇颊的内表面和牙槽嵴粘膜,舌,软腭,口咽部和口底),这可与在初发时有相似表现的疱疹病损相鉴别,疱疹性病损出现在口腔中不活动的角化的粘膜上(即牙龈和硬腭).对阿弗他溃疡的大小而言,其疼痛是不相称的.45 天后疼痛减轻,1014 天内病损愈合.治疗 对此病常是没有什么疗法是必需的.局部麻醉药,如 2%利多卡因粘性溶液 5ml(1茶匙)漱口,每 3小时1次,或在餐前含漱,能短时间缓解疼痛并有助于进食.涂羧甲基纤维素粘膜保护糊剂(商品名 Orabase
12、,有或无 0.1%氟氢强的松龙)于溃疡,每日 4次,以防止牙齿,义齿和口腔液体对溃疡的刺激,也能减少不适并促进愈合.可用化学或物理的烧灼术以减轻疼痛.硝酸银药棒和低能量(23 瓦特)扩束的脉冲式 CO2 激光几乎能立即缓解疼痛.在激光照射过的部位,不会再出现小的溃疡.对多发的病损,口含四环素悬液 125mg/ml(1茶匙水溶解 1个胶囊做成)12 分钟,然后吐出.每日 4次,直到症状缓解.也可用四环素口腔悬液(250mg 每日 4次,共 10日)替代,将此液含口中 25分钟,然后咽下.早期治疗,当患者感到前驱症状时就开始治疗,可阻断其发作.不能给9 岁的儿童全身服四环素,因其可将发育中的牙齿着
13、色.另一选择是用 1茶匙 0.12%氯己定溶液漱口 30秒,每日 2次.这种溶液也可使牙齿着色,但口腔科医师能相对容易地去掉牙根无明显暴露的年轻患者牙上的染色.对于严重发作的小溃疡或大溃疡,应予包括局部或全身皮质类固醇治疗(即地塞米松配剂 0.5mg/5ml小茶匙,饭后和睡前含漱后吐出,共 5日；开始强的松 40mg/d,以后逐渐减少量,共 10日).粘性的利多卡因可使症状缓解.对大的溃疡可局部涂氟轻松醋酸酯凝胶,每日 3次.以 Dimetapp配剂 40ml,Kaopec-tate80ml,蒸馏水 120ml配制成缓解症状的漱口水,用前需摇匀.口内含漱 1茶匙 12分钟,然后吐出.可随意用.
14、口腔多形红斑急性疼痛的口炎其特征为唇和口腔粘膜弥散的出血性病损,并常伴有全身症状.口腔,眼和生殖器的病损可与广泛的皮肤病损同时出现,也可甚至无皮肤病损( 参见第 118节多形红斑).症状,体征和诊断4前驱症状可为鼻炎或鼻窦炎.早期为多发性小水泡.严重的全身症状(发热,不适,关节痛)常持续 45日.消退后,遂出现典型的弥散的出血性溃疡.唇常有血迹和痂皮,但不像天疱疮和类天疱疮,很少侵及牙龈.必须对多形红斑与过敏性口炎,原发的急性疱疹性口炎,更少见的(在成人)天疱疮予以鉴别,上述几种疾病均有相似的全身症状.从病史上拟诊过敏性口炎.治疗急性期可全身以皮质类固醇治疗(强的松 10mg口服,每日 3次,
15、共 5日)或地塞米松配剂 0.5mg/5ml(1茶匙,每日 4次,共 5日)漱口,然后咽下.可用温热的 10%碳酸氢钠和麻醉锭剂,软膏或溶液(即 2%利多卡因粘性溶液)每日 56次.软石脂软膏可安抚唇部病损.如不给皮质类固醇治疗,病损可持续 38周或更长些.当口腔病损干扰进食时,流质饮食是有帮助的,但脱水时需静脉输液.随着治疗,很快得到改善并且病损愈合后无瘢痕.少见复发.肿瘤在所有的新发生的肿瘤中口腔和咽部的癌占 2%,占癌症死亡的 1.5%.最常见于口腔的鳞状细胞癌患者的 5年生存率为 68%无淋巴结转移,25%有局部淋巴结转移.其他的肿瘤包括角化棘皮瘤(良性),疣状癌(生长缓慢,常为较好分
16、化的外部生长的病损,较迟转移),肉瘤,粘液表皮样癌和常见于腭部的恶性黑素瘤.鳞状细胞癌约 38%口腔鳞状细胞癌发生在下唇.总体来说,5 年生存率为 90%,少见转移.上唇的癌更具侵略性.当唇的大部分呈现恶变前变化时,需进行外科手术或用激光切去所有被侵及的粘膜.此后,建议用遮光剂并且禁烟.约 11%口腔鳞状细胞癌发生于腭和扁桃体部位.如果在淋巴结未侵及前治疗的话,患者的 5年生存率为68%,但在淋巴结被侵及后治疗者仅为 17%.也包括放疗.约 40%口腔鳞状细胞癌发生在口底或舌.主要的危险因素为吸烟(特别是每天超过 2包)和饮酒；每天饮含 86度酒精溶液 30ml6次,或每天饮 180ml葡萄酒
17、,或每天饮 360ml啤酒者其危险因素戏剧性地增强.所用的烟和酒好像有协同的作用.为预防复发,戒除这些危险因素是关键.继续用烟酒患者中 30%有新的病损发生,而禁烟酒者中间仅 13%出现新病损.舌部的鳞状细胞癌可由 Plummer-Vinson综合征(缺铁性咽下困难),梅毒,或慢性创伤引起.口腔癌病损可出现在红斑或白斑上,并且是外部生长的或溃疡样的,变硬,变稳固,有着滚动的边缘,特别在有斑点的地方,应作活检.在舌上的癌,最常见的部位是中 1/3的侧缘；前部的病损更容易被发现并且更好像是高度分化的,因此比舌后部的病损易于治疗.如果舌部的癌是局限性的(未包括淋巴结),其 5年生存率约为 50%.口
18、底部局限性的癌,5 年生存率为 65%；有淋巴结转移的降低至 20%.对舌癌的治疗有外科切除术,放射线治疗,或两者联合应用.确诊为淋巴结已受侵者,需行颈淋巴清扫术.因为口底的解剖,往往单独用放射治疗.远距离的转移是不常见的,故常不采用化疗.当有转移时,常被发现在肺,骨,心脏和心包中.涎腺肿瘤5涎腺肿瘤最多见于腮腺(85%),次之为颌下腺和小腺体.仅约 1%发生于舌下腺.大多数肿瘤为良性(75%80%),生长缓慢,活动性,无痛,常是在正常皮肤或粘膜下边单个的结节群,当是囊肿型时,则为硬固的.大多数为多形腺瘤(混合瘤),多原发于 40岁以上的女性.除混合瘤外可恶变成癌.治疗为外科手术切除.切除不完
19、全时,其复发率颇高.其他的良性肿瘤有单形腺瘤,大嗜酸粒细胞瘤和乳头状囊腺瘤,淋巴性囊腺瘤.这些肿瘤是少见的并且很少恶变.恶性涎腺肿瘤的特征为快速生长或突然间生长激增.坚硬的结节常固定于附近组织,并且常无明确的周边.常见神经被侵及和疼痛,最后,其表面皮肤或粘膜可出现溃疡.粘液表皮样癌为最常见的恶性涎腺肿瘤,常发生于 3060岁患者.常发生于腭部的小涎腺；对磨牙后不能解释的肿胀,在证实为其他疾病之前应考虑粘液表皮样癌.肿瘤可发生在骨的深部,常在含牙囊肿的壁中.所有类型的粘液表皮样癌均可转移.低度类型主要侵及粘液细胞者,5 年生存率约为 95%,高度类型主要侵及表皮细胞者,5 年生存率为 50%.治
20、疗包括广泛切除和术后放疗.腺样囊性癌(圆柱瘤)为最常见的小涎腺恶性肿瘤,治疗为广泛的外科切除,但常见局部复发.很可能肺部转移和死亡.腺泡细胞癌为常见的腮腺肿瘤,多发生于 50岁或 60岁年龄段.广泛切除术预后较好.除混合瘤以外的癌,常是在原有的良性混合瘤上发生的腺癌.仅是癌样的成分转移.对头颈部癌的放射治疗并不理想.约 40Gy的照射量就可使在射线之内的任何涎腺的功能被永久地破坏.大于 60Gy照射量,可使骨的血供,尤其是下颌骨的血供受破坏,并且可出现放射性骨坏死.放射治疗也可引起口腔粘膜炎和肿瘤表面覆盖的皮肤灼伤.化疗和与其常伴发的粘膜炎可导致口干症.但在化疗完成后几个星期,有些涎腺的功能恢
21、复.颌骨肿瘤骨性过度生长(腭隆凸,下颌骨隆凸),可出现于上颌和下颌；均为良性,仅当它们妨碍牙科护理时被注意到.X 线片上多发性骨瘤提示为 Gardner综合征 (参见第 34节家族性息肉病).如果不是开始阶段在 X线片上发现,颌骨肿瘤常在肿瘤的生长引起面,腭或牙槽突(围绕牙齿的颌骨部分)肿起后,才能作出临床诊断.它们引起骨的压痛和受害骨的严重疼痛.成釉细胞瘤是最常见的上皮性牙源性肿瘤,多发生于下颌后部,生长缓慢罕有转移.X 线检查的典型表现为一多房的或肥皂泡样的透亮区.治疗为过分地外科手术切除.牙瘤为最常见的牙源性肿瘤,由牙滤泡或牙组织而来,常见于青年人的下颌骨.牙瘤包括纤维牙瘤和牙骨质瘤.如有一磨牙缺失,提示为复质牙瘤.对牙瘤来说常无需治疗,虽然有些肿瘤在未确诊时已被切除了.成骨肉瘤,巨细胞瘤,Ewing 瘤,多发性骨髓瘤和转移瘤均可侵及颌骨.其治疗方法为与其他部位的骨肿瘤相同.
