1、http:/ ” 1.如何数肋骨？数肋骨是看片的基础，正常胸片肋骨从后上向前下数，第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区，这一部分也是肺尖所在的区域，两侧对比有利于发现肺尖的病灶。2.如何判断肺纹理是否正常？一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带，正常情况下肺内中带有肺纹理，外带无，如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多，反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义，那就是对肺气肿时肺压缩的判断，一般来说肺内中外带占肺的量分别为 60、30、10。3.纵膈与肺门：肺门前方平第二到四肋间隙，后平对四到六胸椎棘突高度，在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。这
2、有什么意义呢？举个例子：在纤维空洞性肺结核时，有“肺门上吊” ，如果你知道了正常肺门的位置就很容易判断是否是肺门上吊。关于纵隔主要是判断是否有移位。4.心脏：心脏后对五到八胸椎，前对二到六肋骨。 （补心胸比。 ）我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结” ，它是什么意思呢？在哪里呢？主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方，它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点，那就是肺动脉段的位置，肺动脉段位于主动脉结下方，对判断肺动脉高压很有意义。5.膈肌和肋膈角：一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平，由于右侧有肝脏的存在，右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义：胸腔或腹腔压力的改变可
3、以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低；膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的，如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在，那我们如何来大体判断积液的量呢？一般说肋膈角变钝：积液 300ml；肋膈角闭锁：500ml。6.乳头位置也是我们经常碰到的一个问题，男性乳头一般位于第五肋前间，女性乳头位置可较低，两侧不对称的乳头阴影易误诊为节结病灶。7.如何判断病灶是来自肺内还是来自胸膜腔？一般来说如果病灶大部分在肺内则病灶来自肺内；可以结合侧位片来判断，同时 CT 可以精确鉴别。8.什么叫心尖上翘？什么叫心尖下移？有什么意义？心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘，代表右心室肥厚；反之心影的最外缘在膈平
4、面以下称心尖下移，代表左心室肥厚。关于侧位片我想把外科老师教我的一点窍门教给大家：心前三角变小则右心室大；心后三角大则左心室大。正位胸片的读片法：首先观察胸部软组织影像，依次为骨骼、纵隔、肺野、肺门、纹理与纵隔。（一）胸部软组织影像1.皮肤、皮下组织及肌肉：皮肤是围成人体外表的一种致密组织，在胸片上一线条状阴影。下组织由脂肪组成，密度较淡，胸片表现为深灰色。肌肉密度介于皮肤与脂肪之间，肌肉的健壮影响胸片的清楚度，通过皮下组织的厚薄可以判定其营养状况。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸锁乳突肌可使肺尖部密度降低。2.胸部乳房及乳头：乳房与乳头的大小因人而异，一般阴影于双肺野下部呈局限性密度增高或
5、半弧状增高阴影。乳头较大的可呈结节状阴影，男性也可出现，勿诊断为病变。3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴随线：水平裂是右肺上叶与中叶之间的胸膜，在正位胸片上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至肺外带出消失，在侧位上看为自肺门水平发出的一条细线条阴影至胸骨。斜裂是右肺中叶与下叶或左肺上叶与下叶之间的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下叶看到一短而细与肺纹理走行方向不同的一条细线，侧位胸片上是位于前胸壁后 23cm 处向上斜行达肺门处或稍向上一些位置而终止。肺尖部的第一、二肋下缘伴随的线条状阴影为肺尖部胸膜帽的阴影。此三条线阴影增粗或不规则为胸膜病变的表现。（二）胸部骨骼影像胸部骨骼前有胸骨，前上方有
6、锁骨，后有胸椎，自后向前构成胸骨支架的12 条肋骨，肋骨前端为肋软骨，与胸骨相连。正常情况下，看不到肋软骨，但可以清楚看到骨骼的外形、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。如发现骨质破坏，常见为骨癌或转移癌、骨结核。骨骼的断裂，常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化，尤其是第一、二软骨头钙化，有时片状或空洞形阴影，勿以为肺内疾病。另外，肋骨有正常变异，应仔细辨别。（三）纵隔阴影纵隔阴影位于胸腔的中部，两肺之间，为软组织的阴影，主要器官有心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官，一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上，上四分之一为气管与食管阴影，所以上纵隔较狭窄，两侧胸锁间隙相等，
7、如一侧变窄或消失，则为体位该侧前斜，下四分之三主要为大血管和心脏阴影。心脏右缘上部为上腔静脉和升主动脉组成的突起为第一弓，第二弓为右心房；左缘自上向下主动脉弓为第一弓，肺动脉段为第二弓，左心耳为较小的第三弓，左心室为第四弓。当纵隔、心脏出现病变时，纵隔阴影增大，突起增多，或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大，常遮盖肺后部与纵隔内的病变，所以怀疑纵隔病变，一定留意拍摄一张侧位胸片，区分病变部位。（四）肺门部阴影肺门是血管、气管和淋巴管出进的地方，团块状密度增高的阴影，向外密度逐渐变淡，一般不超过内带。肺门有固定的形态，左肺门比右肺门高12cm，血管粗细均称。因肺门阴影组成较为复杂，早期
8、病变轻易漏诊必要时补充侧位、斜位胸片，必要时拍摄断层、CT 或核磁共振等。肺门的侧位像为两肺门重叠阴影，如拍摄有病同侧的胸片可以看出疾病的形态和大小。（五）肺野肺脏是一个含有气体的器官。胸片上位于纵隔两侧、膈肌上方，显示较昏暗的部位为肺野，肺含气量越多昏暗部分越加深。肺内的含气量与肺野的透光度成正比，微小病变即能观察到。曝光时常让患者吸满气体，以达到最佳透光度，留意观察纵隔与膈肌顶遮盖的病变。实际上检查将此处的病变遮盖，怀疑有病变时必须拍摄一张侧位进一步观察。（六）肺纹理肺纹理是由血管、气管和淋巴管组成，起自于肺门，向肺野走行，逐渐变细的索条状密度增高阴影，到达末梢磨砂玻璃样。青少年肺四周肺纹
9、理不易看到，老年人可以看得到，但不宜渗透到肺的边沿。肺纹理主要由肺血管组成，在肺门四周，或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。任何原因引起支气管壁增粗，均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表代表肺叶及肺段的解剖学结构。肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。（七）横膈横膈是由肌筋膜组成，为肺脏器官与腹部器官的分界限，左右各一，呈突向于胸腔光滑的半弧状阴影，右侧高于左侧约一个肋间隙，随呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能为生理性或肺脏/腹腔压力过高造成，如膈肌出现矛盾运动可能有膈神经麻痹有关。横膈与肋骨心膈角，正常情况下均为锐角。呼吸病左侧心膈角因心包脂肪垫可显示模糊，勿以为片状阴影或粘连
10、。如出现胸膜粘连或胸腔积液时可使肋膈角变钝或显示不清。左侧膈下有胃泡可显示膈肌的厚度，约 1cm 左右，如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有肝脏，一般不显示膈肌的厚度，如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或胸膜病变。侧位胸片的读片法：检查侧位胸片主要是用来病变定位和发现正位胸片不能发现的隐躲部病变，尤其是对肺部肿块、肺不张、纵隔肿块等疾病，拍摄侧位胸片对诊断很有帮助。侧位胸片是所透过的组织比正位胸片更多，代表着胸部正常组织的矢状面，更好的显示胸部的立体解剖结构。（一）确定胸片是右侧位或左侧位：X 线是自近向远处放射，靠近的胸片肺部影像清楚靠远侧的胸片肺部影像扩大。一般情况下以膈肌及以下为观察目
11、标，右侧膈肌比左侧膈肌高一个肋间，先接触射线的一侧高于后接触射线的一侧。左侧位胸片两侧膈肌呈交叉状态，膈下胃泡清楚可见，可高于右侧膈肌。右侧位胸片两侧膈肌约呈平衡状态，高的一侧膈肌下无胃泡，低的一侧膈肌下有胃泡但显示不清。（二）标志性结构：女性胸片前方可见乳房阴影，其大小与形态对判定年龄和发育有参考价值。侧位胸片的前、后肋膈角均为锐角，如变钝、模糊、消失为早期胸膜炎或胸膜粘连的表现。胸膜的斜裂和水平裂显示较正位胸片清楚，如宽度大于 0.2cm 有诊断价值。一般只能看到近侧的肺门阴影，肺门基本处于中间位置，如肺门增大或移位有诊断意义。侧位上主动脉弓和降主动脉阴约可见，老年人常出现主动脉弓钙化，呈
12、月芽状，如近侧肺部兵变可掩盖主动脉或主动脉弓，主动脉瘤可沿主动脉生长。（三）骨骼阴影：胸骨位于前方呈条状密度增高阴影，可见胸骨柄与胸骨体切迹；胸椎位于后方，椎体逐个显示清楚；十二根肋骨自上后斜向前下走行，如是后前位，后段肋骨位于前方，显示清楚；双侧肩胛骨应该避开肺野，如是不能避开内侧缘呈平行条形阴影位于两侧后上方。（四）肺野：根据肺血管、肺纹理以及胸膜裂的走行，可以大致划分出肺叶、肺段，对肺部病变的定位诊断有重要意义。侧位胸片还可以发现胸骨后膈前后穹隆的肺部病变，肺野后部病变常与脊柱相重叠，不易观察，应加以留意。另外一个重要意义是病变在正位胸片和在侧位胸片上的表现不完全相同，将肺部病变作为一个
13、立体性的概念分析。（五）肺血管：侧位胸片上右肺动脉位于支气管腔的前方，左肺动脉位于支气管腔的上后方，均呈边沿清楚的椭圆形阴影，并有分支，切勿以为肿瘤。（六）纵隔：在侧位上不能显示纵隔上口大下口小，但可以清楚看到心脏、大血管和气管。心脏和大血管位于纵隔内，气管自前上方向后下方插进纵隔，各肺叶、段支气管亦可显示。纵隔分区较正位明显，可以分为上、中、下和后纵隔四个部分。当纵隔发生淋巴结肿大或肿瘤时，侧位可以较好的显示，纵隔增宽侧位不能显示。（七）横膈：双侧横膈呈双弧状，前高后低，右高左低，对侧横膈影投射在本侧下方。左膈下有胃泡，易于分辨，常显示膈肌的厚度，右侧膈肌下有肝脏，正常情况下不显示膈肌厚度，
14、在做人工气腹或胃肠穿孔时，右膈肌下出现游离气体。膈顶一般在内三分之一处，如膈肌升高，膈顶外移，可能有肺底积液，或膈下生长实质性肿物或是腹压增高引起。大叶性肺炎1大叶性肺炎的临床表现是什么？实在变期 X 线表现是怎样的？大叶性肺炎多由肺炎双球菌致病，好发于冬春季，多见于青壮年。起病急，以忽然高热、冷战、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰为临床特征。白细胞总数及中性粒细胞明显增高。x 线征象较临床出现晚 3-12 小时，其基本 x 线表现为不同程度、不同形态的渗出与实变。自应用抗生素以来，典型的大叶性肺炎已未几见，病变多呈局限性表现。实变期(包括红肝样变期和灰肝样变期)x 线表现为密度均匀的致密影。病变累及一
15、个肺叶，部分边沿模糊，其中可见透明的支气管影，即支气管气像。病变累及肺段表现为片状或三角形致密影，如累及肺叶的大部分或全部肺叶，则呈大片均匀致密影，以叶间裂为界，边沿清楚，外形与肺叶的轮廓一致 2大叶性肺炎与大叶性肺不张如何进行鉴别诊断？大叶性肺不张呈均匀性密度增高影，肺叶形态变小，边沿向内凹陷。相邻的肺组织因代偿性气肿而透亮度增强。下叶不张者横膈升高，纵隔、气管向患侧移位，这与大叶性肺炎有所不同。3大叶性肺炎消散期及干酪性肺炎的 X 线表现怎样鉴别？干酪性肺炎与大叶性肺炎消散期难以鉴别。干酪性肺炎多见于右肺上叶，其密度较高，可见大片实变影中有多处虫蚀样空洞影。同时其他肺野常有播散性结核灶。肺
16、占位性病变1肺癌分几型？各型的名称及定义是什么？按照肺癌发生的部位可分成三型 1.中心型系指发生于主支气管、肺叶支气管及肺段支气管，即三级支气管以内的肺癌。2.外围型系指发生于肺段以下支气管直到细支气管以上的肺癌。3.细支气管肺泡型系指发生于细支气管或肺泡上皮。2中心型肺癌的主要 X 线表现是什么？1直接征象肺门影增大与肺门部肿块，系由瘤体本身或转移之肿大淋巴结共同组成。体层摄影或支气管造影，可显示腔内的充盈缺损或肿块影，同时可见管腔的不规则狭窄甚至闭塞。2间接征象局限性肺气肿，系癌肿沿管壁浸润生长，管腔部分通气受阻所致。肺不张，管腔被肿瘤完全阻塞所致。表现所属肺叶(段)体积缩小，密度增高的片
17、状影，伴肋间隙窄，纵隔向患侧移位，膈肌升高。阻塞性肺炎，支气管腔的狭窄与阻塞，腔内分泌物引流不畅，极易并发无菌性肺炎或继发细菌感染。发生于右上叶的中心型肺癌，肺门肿块和右上叶不张连在一起，可横行“5”状的下缘。肿块内可空洞，表现为内壁不规则的偏心性空洞。3试述外围型肺癌的鉴别诊断及 X 线表现。1早期较小，直径多在 2.0cm 以下，表现为密度较高轮廓模糊结节状或球形病灶，有时表现为肺炎样小片状浸润，密度不均匀。呈进行性增大。2直径 3cm以上，则密度增浓且较均匀，轮廓变清楚有分叶或切迹征象，同时可见短毛刺。3若有空洞，则多呈偏心性，其内壁凸凹不平，较少出现液平面。4近胸膜侧，常可见到因胸膜增
18、厚、皱缩所致的“兔耳征” 、 “尾巴征” ；近肺门侧，则可见到扭曲增粗的条索状影与肺门相连。如若淋巴转移，可见肺门淋巴结肿大和纵隔影增宽。胸腔积液和气胸1试述胸腔积液的分类。 （一）游离性胸腔积液（1）少量积液：积液首先聚积于后肋膈角，立位 X 线检查难以发现，用向一侧倾斜 60o 或侧卧位或加用头高脚低水平 X 线投照，方能表现 100ml 左右的积液。X 线表现为液体沿胸壁内缘窄带状均匀致密影。积液量在 300400ml 以上的积液，立位观显示，外侧肋膈角变钝、填平。或许见到肋膈角沿侧胸壁有向上延伸的带状影。 （2）中等量积液：液体量较多时，由于液体的重力作用而积聚于胸腔下部肺的四周，表现
19、为胸下部密度均匀增高致膈影消失。 （3）大量积液：液体上缘可达第二肋间。一侧胸部显示为均匀浓密影，有时仅肺尖部透明。并有同侧肋间隙增宽，及膈下降、纵隔向对侧移位。（二）局限性（包裹性）胸腔积液（1）肋胸腔包裹性积液（Encapsulatedeffusion）胸膜炎时，脏层、壁层胸膜发生粘连使积液局限于胸腔的某一部位，为包裹性积液。积液多包裹在腋缘或靠后侧胸壁。当转动病人到切线位置时，可显示从胸壁向胸内凸出的半圆形或纺锺形均匀的浓密影，边沿锐利。 （2）叶间积液（Interlobareffusion）叶间积液可局限于叶间裂，但多与游离性胸腔积液并存，或系游离性积液进进叶间裂。包裹在叶间胸膜腔者则
20、显长圆形或梭形均匀浓密影，其长轴沿叶间延伸。液体量多时，可呈球形.（3）肺下积液（Infrapulmonaryeffusion）聚积在肺底与膈之间的积液为肺下积液。多为单侧，以右侧多见。因液体将肺下缘向上推移，故 X 线表现为肺下野密度增高，与膈影相续，而上缘呈上突的圆顶状，易误为膈升高。但肺下积液有以下特点：“膈圆顶”最高点偏外侧 13，肋膈角变深、变锐；透视下见肝脏下界位置正常；仰卧位透视，由于液体流至背部胸腔，表现为患侧肺野密度均匀增高，同时可见患侧膈顶位置正常。并无真正升高。向患侧倾斜 60o 时，可见游离积液的征象；少数肺底胸膜粘连，而液体不能活动，X 线见之如球形影，此时可做超声检
21、查或人工气腹以确定诊断。（三）脓胸（Pyothorax）急性脓胸表现与胸腔积液相同。慢性者由于胸膜增厚伴多房性包裹性脓液。常发生胸廓塌陷、肋间隙变窄，纵隔向患侧移位，横膈上升等表现。慢性脓胸可累及肋骨，引起骨膜炎或骨髓炎，亦可伴有支气管胸膜瘘。2试述中等量积液的 X 线诊断。表现为下肺野均匀致密，肋膈角分完全消失。膈影不清，可出现外高内低的斜线即“渗液曲线”3试述大量胸腔积液的 X 线诊断。患侧肺影均匀致密，有时仅肺尖部透明，纵隔常向健侧移位，肋间隙增宽。4叶间积液及肺下积液的主要 X 线表现是什么？叶间积液发生在水平裂或斜裂。少量积液，侧位表现为叶间裂部位的梭形致密影，密度均匀，梭形影的两尖
22、端与叶间裂相连。液体多时则呈球形。斜裂积液表现为尖端向上的三角致密影。5什么是气胸？气胸主要分几类？胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜伏性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进进胸膜腔，称为气胸（pneumothorax） 。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉转意血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。用人工方法将滤过的空气注进胸膜腔，以便在 X 线下识别胸内疾病，称为人工气胸。由胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。最常见的气胸是因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸进胸膜腔，称为自发性气胸.根
23、据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：一、闭合性（单纯性）气胸在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏进胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。二、张力性（高压性）气胸胸膜破口活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏进胸膜腔；呼气时封闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至
24、负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。三、交通性（开放性）气胸因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为 0 上下，抽气后观察数分钟，压力并不降低。6气胸的主要 X 线表现是什么？1胸腔内气体将肺压缩，使被压缩肺与胸壁间出现透明的含气区。2见不到肺纹理 3被压缩肺的边沿呈纤细的线状致密影，呼气时清楚。4大量气胸时，肺门出现密度均匀的软组织影，纵隔向健侧移位，患侧膈下降，肋间隙增宽。5张力性可发生纵隔疝，健侧肺可有代偿性肺气肿，发生粘连，可见条状粘连影。肺结核典型浸润型肺结核 1结核球的 X 线诊断是什么？怎样与肺癌鉴别？结核球（T
25、uberculona）：为纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而球形病灶，呈圆形、椭圆形或分叶状，多数为单发，少数可多发。多见于锁骨下区，其直径在 23cm.一般表现为球形块状影，轮廓清楚，密度不均可含有钙化灶或透光区，四周可有散在的纤维增殖性病灶，常称为“卫星灶” 。肺结核球外周型肺癌发病部位上叶尖及下叶背段不定，上叶前段及中叶多见生长速度及临床特点慢，可数年不变，慢性咳嗽，咳血，低热。进行性增大，数月即可成倍增长，无发热及中毒症状，咳痰中带血丝。大小、外形、密度、边沿直径 13CM，多为圆或椭圆形，边沿锐利呈分叶状，密度不均可含有钙化灶或透光区。直径 25CM，多为卵圆或不
26、规则形，边界模糊，呈分叶或有脐样切迹，短毛刺，密度小者淡而不均，大者浓而较均。空洞、卫星灶、钙化常见近肺门侧呈新月形或厚壁，常见“卫星灶” ，呈斑点或条索状，常见钙化点、片斑、环状。少见，多为厚壁，内缘凹凸不平，有癌结节。无“卫星灶” ，极少有钙化。2干酪肺炎的主要 X 线诊断是什么？1）大叶性干酪性肺炎肺段或肺叶的大部分呈致密性实变，轮廓与大叶性肺炎相似，但密度较高。可见大片致密影中有虫蚀样空洞。同肺或对侧肺内播散性病灶。2）小叶性干酪性肺炎表现为两肺内分散的小叶性致密影。病灶有时与大叶性同时存在，并伴播散灶和虫蚀样空洞。3空洞（厚壁性）如何鉴别诊断？（1）肺癌性空洞 1）上叶前段多见，多在
27、外周部位，发病缓慢，无发热，中毒症状。2）圆形孤立肿块，偏心不规则空洞，洞壁厚，内缘凹凸不平，可查到癌细胞。 （2）肺脓肿空洞 1）上叶后段及下叶背段多见，有急性发病史，高热塞战。2）在炎性浸润基础上的空洞，与四周肺组织无明显界线。可有纤维索条影。3）洞壁厚，多有液面，内缘大都光滑，无“卫星灶”心脏扩大1左心房增大的 X 线表现及风心病的二尖瓣狭窄的各房室大小如何改变？左房增大主要见于二尖瓣病变，左心室衰竭和一些先心病等。左房增大主要发生在体部，可向后、右、左及上四个方向增大。其 X 线表现：1）食管中段（左房段）受压向后移位，可有轻、中重度移位。2）心右缘出现增大的左房弓影，心底部双心房影或
28、双重密度增浓影。3）心左缘呈四个弓段，即左心耳突出，第三弓。4）左主支气管受压抬高。2心包积液及心肌病的主要 X 线表现是什么？（一）少量积液（200300ml）不易发现，侧位胸片可见心影向后增大，下腔静脉影消失。 （二）中等量至大量心包积液 X 线诊断比较轻易。心影增大，心缘上的弧段分界不清；大血管影缩短，液体充盈所致。呈烧瓶状；心包向两侧扩张，由于在膈上的附着点比较固定，所以心膈角变得非常锐利；心脏搏动减弱或完全消失；两肺野清楚，有助于和心力衰竭的鉴别。由于心肌病引起全心增大，以心室扩张为主。X 线征象为心脏向两侧增大，搏动减弱。此型心肌病与心包积液轻易混淆。3右心室增大的主要 X 线征象
29、是什么，见于哪些疾病？右心室增大的表现如下右心室主要向前、向左、向后增大，心呈二尖瓣型；心腰变为饱满或膨隆；相*点下移；右前斜位，心前缘下段膨隆，心前间隙变窄；左前斜位，心室膈段增长，室间沟向后上移位。右心室增大常见的原由于二尖瓣狭窄、慢性肺原性心脏病、肺动脉狭窄、肺动脉高压、心内间隔缺损和 Follot 四联症等不管任何原因引起的心室率（即 QRS 波的频率）明显减慢或 RR 间期延长，且有泵血不足的症状（晕厥、心绞痛等），均属危重，有条件要紧急安装临时起搏器。 （一）病态窦房结综合征 教材写得不详又不好，但临床上较常见。 文献示：病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P 细胞）减少
30、，心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。 个人意见：只要窦缓2S，心率快时 P-P1.7s 时算窦停。”（科内标准，不代表全国）上图极佳，因为 R-R 间期最长也就 2S 左右，此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律（窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏），只能由心室代偿，出现室性心率，但若心室都无冲动，那便是一条 9S 的直线，必死无疑。 （三）三度及二度 II 型房室传导阻滞 1、二度 II 型： PP 一直恒定，但部分 P 波后无 QRS 波群。就这么简单。 2、三度（下图）： 要用双规量，P 波一直规律出现，QRS 波也一直规律出现，二者无任何关系，即心房不能下传到
31、心室。注：有时 P 波刚好落在 QRS 上而不能看清楚。 三度和二 II 治疗方面无争辩，安装永久起搏器才能救命。当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器，临时起搏器保护下装永久。 （四）长 R-R 间期 不管任何心律失常，只要 ECG、心电监护、Holter 之一看到有长 R-R 间期（R-R2S）均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长 RR 间期。这里只讲它。 RR 间期的计算为：一小格 0.04S，则一大格（5 小格）0.2S，那么 RR 间期=0.2SX 大格数。 长 RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物！ 有文献认为长 RR 是指白天
32、1.5S，晚上2S。明显长 RR，一般我们的处理是：（1）查 Holter 明确最长 RR 到底有多长，发生在晚上还是白天。（2）明显的长 RR（一般指 3S）若发生在白天易发生晕厥。（3）积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病）； （4）发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全，少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。（5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RR（3S）或不够 3S 但有泵血不足、晕厥等症状时，均要考虑安抚永久起搏器，否则后患无穷，严
33、重的可能心脏停搏死亡。 电解质紊乱主要是低钾和高钾。 基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。若想单靠 ECG 来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现 T 波高尖对称，基底变窄，甚至 QRS 增宽；则要高度谨慎高血钾（下图）。 通过 ECG 来发现低血钾也不现实，除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因，有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生，如何期望他通过 ECG 发现低血钾？但懂一下还是好的，在 T 波后再出现一个与 T波同向的 u 波，或 QTc 间期延长，应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾 ECG 并无此表现，而 EC
34、G 如此表现的却不低钾。 二、不会出人命但有临床意义的心电图（一）ST-T 改变 我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。 什么叫 ST 段抬高/压低，以什么为标准，抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。 须先确的几个问题：（1）ST 段是指 QRS 波群终点至 T 波起点之间的线段。 （2）ST段的起点叫 J 点。（3）怎么确定等电位线（基线），极少书籍（包括诊断学）提到：有多种说法，一般以 T-P 段（T 波起点-P 波起点）作为等电位线,如果 T-P 段不易确定，可前后两个 QRS 波群起点的连线作为等电位线。 以 J 点（ST 段起点
35、）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面 3 小格的点，以该点作等电位线的垂线，与 ST 段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。在任一导联只要下移 0.05mV（半细小格）就是“ST 段压低”；V4-V60.1mV（或）V1-V2 上抬0.3mV（或）V30.5mV 则为“ST 段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准，但我认为仅指那些肉眼看 ST 须很明显抬高的。 但实际工作中，要是这样精做细画，则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。 T 波低平：对于主波向上的导联，只要 T 波振幅100 次/分，=2.5mv，或 RV5+SV1,男的4.0mv、女的3.5mv（数值必须牢
36、背）就能诊断“左室高电压”。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大的才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还是挺好的，基本都是有左室大的。 当左室大伴 ST-T 改变时，一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等，而是诊断左室肥大伴劳损。 2、右室肥大 因电轴右偏少见，一右偏便要排除有无右室大，其是右室大的重要条件；若RV1+SV51.05mv（特异性高但欠敏感）可诊断“右室高电压”，若在 CPOD 或可致右室大的疾病的病史时，即可诊断右室肥大。 3、左房肥大 （1）P 波时间0.12S 且 P 波呈双峰，双峰间距一小格，即考虑；若有二窄等可致左房大病史，即可诊断“左房肥大”
37、，否则一般诊断“房内传导阻滞”（临床意义不大）。 （2）若 PV1 呈正负双向，负向波的时间 X 振幅的绝对值=0.04 即诊断 PV1 终末电势异常。若有可致左房大的病史，即可诊断“左房肥大” 4、右房肥大 呼吸内科天天见，很有价值。COPD 继发肺心病时基本都会有 P 波高尖的表现。任何肢导 P 波只要=0.25mv 即为“肺型 P 波”（下图），胸导要求更低，但实际工作都是看肢导。有 COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”，系诊断肺心病的一个重要参考。 曾有实习医生问我，按理 COPD 并肺心病不是先右室大再右房大吗？为什么 ECG 常常见右房大而不见右室大？此问极佳。我认为可能是：其
38、实右室已经大了，但由于右室大在ECG 表现欠敏感而右房大较敏感，但是否实际上右房大前肯定已经有右室大了？此认为未经影像学证实。 三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平的心电图（一）房室传导阻滞 只要见 PR 期间200ms 即可明确有房室传导阻滞。 1、一度房室传导阻滞 任一导联每个 PR 间期200ms 且 PR 间期恒定即可诊断。 2、二度 I 型房室传导阻滞 PR 间期逐渐延长，直至脱漏一个 QRS 波，最好拉长导联才看得清楚。 一度和二度 I 型没什么临床意义，或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现，可认为是致心律失常作用/洋地黄中毒吧，或者看有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。
39、（二）电轴左右偏 只需记“口对口，向左走”，“尖对尖，向右偏”即可。除了有助于诊断其他心电图，本身没什么临床意义。 （三）室内传导阻滞 束支，就是希氏束进入心室后分成右束支（细长）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见，不时见左束支、偶见左前分支阻滞，余束支阻滞少见。 左右束支阻滞特别是左束支阻滞虽说常见于器质性病，但本身没太大临床意义。对于健康的年轻人（时常可见）在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题（？）。 我觉得最大的意义就是常常掩饰心梗的心电图表现，特别是左束支阻滞。 1、右束支传导阻滞 抬头不见低头见，虽说临床意义不大，懂得
40、还是好的。 基本上一看到 V1 或 V2 出现 rsR 或“M”型即可诊断，支持点还有 I、II、V4-V6 的 S波宽大和/或有切迹。V1V2 还常继发 ST-T 改变（这时就不要认为是冠脉供血不足了） 教科书的图最典型最常见。认准了 V1V2，以后你就懂诊断。 （下图）QRS 波0.12S 则为完全性，否则为不完全性；左束支阻滞一样。 2、左束支传导阻滞 V1、V2 呈 rS，且 S 明显宽大，r 极小甚至呈 QS 型（异常 Q 波），V5、V6R 波宽钝，即考虑诊断左束支阻滞。 其本身临床意义不大。 但主要是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别，作为临床医生，若无把握，一定要根据临床症状，必要时
41、查心肌坏死标志物鉴别。当左束支阻滞合并心梗时，更难，基本需要靠其他手段看有无心梗了。 3、左前分支传导阻滞 非专科医生诊断很有难度。不过也不是无线索可寻：只有发现电轴明显左偏（超过-45。）即应看看 II、III、aVF（下壁）有无呈 rS（正常多是 Rs，外表明显不同），若有，心理暗自猜测它是，于是看有无 III 导的 S 波II 导的 S 波，aVL 的 R 波I 的 R 波。若是，即可诊断。 关键是，除了能显示你心电图有水平，目前我还不知道该有什么意义。 （四）心脏顺、逆钟向转位 实际上床意义小，但 ECG 中级水平须懂。 上上的意思是，正常的 ECG （上图二）V3/V4 的 R 波和
42、 S 波振幅是大致相等的，若这种图形出现在 V1 或 V2 特别是 V1，即诊断逆钟向转位；若出现在 V5 或 V6 特别是 V6 好诊断顺钟向转位。 心电图学上顺钟向转位可支持右室大，逆钟向转位可支持左室大。（具体原理略） （五）窦性、房性、交界性心律的区别 再次强调，诊断窦性心律要求：有 P 波，并在 II、F 直立，在 R 倒置，否则不能诊断窦律。另有资料说还应 PR 间期0.12S，但预激综合征是0.12S 为房性，第二课，找到我们要看的那一个椎间盘。如果没有腰椎的定位图，对“外行人”来说几乎无法分清腰部的 5 个椎间盘的不同。定位图就象路线图一样告诉我们腰椎每个扫描层的具体扫描部位，
43、所以即使对于很有经验的医师定位图也是必不可少的。 这张定位图从矢状面观标出了腰部脊柱的 20 个 MRI 切片层。每个数字代表一个通过该平面所拍的 MRI 图像。这张片子中的图像层只涵盖了 L3, L4, 及 L5 三节。 例如，层 11 (标为红色的第 10 层上的一层 )正好穿过 L4 椎间盘。如果你 L4椎间盘有问题，就看此层图像。 图层 18 信息也非常有用，它对应着 L3 椎间盘。对于椎间盘很薄的病人，层的厚度应最好更薄一点（6mm） ，以便保证其正好穿过变薄的椎间盘。所以，如果你现在再去看自己的磁共振或者腰椎 CT 片子，就已经学会了怎样通过“定位图”找到它。在许多 MRI 片上，每个大的图像都附上一个小的定位图，这就使我们很容易知道正在看的哪个椎间盘。
