1、 胸部肺与纵隔第一节 检查技术一、X 线检查1、胸部摄影（1）正位（2）侧位（3）斜位（4）前弓位2、胸部透视3、特殊检查 高仟伏摄影即应 用电压不低于 120KV，5mAs-7mAs 的摄影4、造影检查 二、CT 检查1、普通平扫（平扫）2、增强扫描3、高分辨力扫描（1-2mm）4、动态扫描5、CT 灌注成像6、多层面 CT 扫描三、MRI 检查1、检查方式 2、扫描断面3、肺血管成像第二节 影像观察与分析一、正常影像学表现（一）X 线检查1、胸廓 （图）（1）胸壁软组织：胸锁 乳突肌和 锁骨上皮肤皱褶（3-5mm胸大肌乳房及乳 头（2）骨性胸廓胸椎肋骨 第 6 肋骨相当于第 10 肋骨后端
2、的高度。 变异有颈 肋、杈状肋及肋骨融合胸骨锁骨肩胛骨（3）胸膜 2、肺（1）肺野 横的划分：分 别中在第 2、4 肋骨前端下缘引一水平线，分为上、中、下三野。纵的划分即将肺部分为内、中、外三带。肺尖区及锁骨下区。（2）肺门：肺门主要由肺动脉、肺叶 动脉、肺段 动脉、伴行支气管及肺静脉构成。正位位于两肺中野内带第 2-5 前肋间处，左侧比右侧高 1-2cm 。右下肺动脉干。（3）肺纹理 肺 门向外呈放射分布的 树枝影，称为肺纹理。 肺纹理由肺动脉、肺静脉组成，其中主要是肺动脉分支，支气管，淋巴管及少量间质组织参与。（4）肺叶、肺段、肺小叶 ：肺叶与肺野是两个不同的概念 肺小叶由小叶核心、小叶实
3、质和小叶间隔组成。小叶核心主要是小叶肺 动脉和细支气管，小叶实质为小叶核心的外围结构，小叶间隔由疏松结缔组织组成内有小叶静脉及淋巴管走行。直径 约为 10-25mm。每个小叶由 3-5 个呼吸小叶（又称腺泡）构成。呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡为肺的气体交换部分。肺叶 右肺上叶、右肺中叶及右肺下叶左肺上叶及左肺下叶副叶、奇叶肺段 肺小叶 单 个肺小叶实变可表现为 1-2cm 的片状影，一个腺泡的直径为 4-7mm(5)气管、支气管3、纵隔4、横膈二、CT 检查1、胸壁 2、纵隔 前纵隔有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。中纵隔为心脏 、主动脉及气管所占据的部位。后纵隔为食管前缘之后，
4、胸椎旁及椎旁沟的范 围3、肺 右肺门及左肺门叶间裂肺段肺小叶：高分辨力 CT 可显示肺小叶呈不 规则的多边形或截头锥体形，底朝向胸膜，尖指向肺门，其直径约为 10-25mm。4、横膈（三）MRI 检查1、胸壁 胸壁肌肉在 T1WI 和 T2WI 上均呈较低信号，肌腱、韧带、均呈低信号。2、纵隔 胸腺呈均质的信号影3、肺 正常肺野基本呈黑影，应用快速梯度回波序列，肺动、肺静脉均呈高信号。4、横膈二、基本病变表现（一）肺部病变1、支气管阻塞（1）阻塞性肺气肿（2）阻塞性肺不张2、肺实变 为终 末以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所代替。常见的病理组织改变为炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组
5、织或肿瘤组织。 支气管气像或空气支气管征3、空洞与空腔4、结节与肿块5、网状、细线状及条索状影 肺间质的病理改变可以是渗出或漏出，炎性细胞或肿瘤细胞浸润，纤维结缔组织或肉芽组织 增生。 6、钙化 一般发生退行性变或坏死 组织内（二）胸膜病变1、胸腔积液（1）游离性胸腔积液（2）局限性胸腔积液：包裹性胸腔积液叶间积液肺底积液2、气胸与液气胸3、胸膜肥厚、粘连及钙化4、胸膜肿块（三）纵隔病变第三节 疾病诊断一、支气管扩张多见左下肺叶、右中叶及右下叶临床与病理 支气管壁破坏 支气管内压改变外在 牵引。支气管 扩张一般发生在 3-6级分支可分为柱状扩张囊状扩张静脉曲张型扩张 。咳嗽、咳痰、咯血为支气管
6、扩张的三个主要症状。影像学表现X 线：肺纹理增多、增粗、排列紊乱 肺内炎症 肺不张囊状或蜂窝状影：直径为 0.5-3cm局限性胸膜增厚粘连。支气管造影：柱状扩张病变部位主要在亚段支气管及其分支囊状扩张病变多侵犯 5-6级以下支气管静脉曲张型扩张支气管粗细不均，管腔形态不规则，末端呈囊状增 宽。高分辨力 CT 表现为支气管壁增厚，管腔增宽，可见“ 轨道征”“ 印戒征”。正常时，肺 动脉直径稍大于伴行的同级支气管，当表 现为相反时则表明支气管 扩张。 二、肺炎（一）大叶性肺炎大叶性肺炎为细菌引起的急性肺部炎症，主要致病菌为肺炎双球菌。临床与病理 充血期红色肝 样变期 灰色肝样变期消散期影像学表现
7、X 线：充血期无明显异常 X 线征象，或仅有病变区局限性肺纹理增粗，实变期表现为密度均匀的致密阴影，病 变区的肺血管影通常被遮盖，并可见支气管征或支气管气像。消散期表现为实变阴影的密度降低。吸收可以从边缘开始，多数为普遍吸收，使病变呈散在、大小不一和分布不规则的斑片状影。 （二）支气管肺炎支气管肺炎又称小叶性肺炎。临床与病理 多由支气管炎和细支气炎发展而来。肺泡病 变 以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。影像学表现X 线：病变多见于两肺中下野的内、中带。肺纹理增多、增粗且模糊。沿支气管分布的斑点状密度增高影，边缘较淡且模糊不清，可融合成片状或大片状。
8、可形成空洞， 有时可见肺气囊。可见病变区内肺不张的致密影。肺气肿可完全吸收。久不消散的支气管肺炎可引起支报导管扩张，演 变成机化性肺炎。CT：典型者呈腺泡样形态，边缘模糊，或呈分散的小片状实变影，或融合成大片状。（三）间质性肺炎临床与病理 病理特征为炎症主要累及支气管和血管周围 、肺泡 间隔、肺泡壁、小叶 间隔等肺间质，而肺泡则很少或不被累及。影像学表现X 线：常同时累及两肺，以肺门区及中下野显著。表现为肺纹理增粗、模糊，可交织成网状，并无有小点状影。肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高，轮廓模糊、 结构不清。婴幼儿多表现为弥漫性肺气 肿。 三、肺脓肿临床与病理 分泌物- 终末细支气管或呼
9、吸性支气管- 炎变和坏死- 穿破支气管进入肺实质-引起肺组织坏死及反应性渗出。影像学表现X 线在急性期炎症 阶段，表 现呈较大片状的致密阴影，密度较均匀，边缘模糊。病变中心组织发生坏死液化后， 则在致密的实变区中出现 含有液平的空洞，壁内 缘可光滑或略不规整。慢性肺脓肿，周围炎性浸润大部分部分吸收，纤维结缔组织增生，表现为洞壁较厚的空洞，可有或无液平，周围有紊乱的条新状及斑片状阴影。肺 脓肿痊愈后可以不留痕迹，或留有少量的纤维条索影。 CT：病变早期表现为较大片状高度阴影，多累及一个肺段或两个肺段的相邻部分。肺窗上病灶胸膜侧密度增高而均匀，肺 门侧密度多较淡且不均匀，病灶邻近叶间胸膜处边缘清楚
10、锐利，其他处则模糊。纵隔窗内可见 充气支气管征。增 强显示病灶内未坏死部分没同程度的 强化，而坏死不强化。如形成脓肿壁，可见明显环状强化。慢性肺脓肿：周围可有较广泛纤维条索影和胸膜增厚，支气管走行不 规则，可有支气管 扩张及肺气肿表现。血源性肺脓肿 多为两 肺多发性结节状或片状密度增高影，边缘模糊。其内液化坏死呈低密度，或出现空洞。可并发胸膜病变。MRI：肺脓肿早期，肺内可见 T1WI 上呈中等信号，T2WI 呈高信号。空洞内气体呈极低信号。液体在 T1WI 上呈低信号或中等信号，T2WI 早呈高信四、肺结核临床与病理 结核杆菌侵入肺组织后，在肺内演 变一般取决于 结核菌的数量。毒力、机体的抵
11、抗力和对结核菌的过敏反应。肺内基本病 变的性质可分 为渗出性病变 增殖性病变变质性病变。结核病分类：1.1. 原发性肺结核（代号：）2.2.血行播散型肺结核（代号：）33 继发性肺结核（代号：）4.4. 结核性胸膜炎（代号：）5 5.其他肺外结核（代号：）（一）原发性肺结核原发性肺结核：机体初次感染结核菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核，原发性肺结核最常见于儿童，少数见于青年。1. 1.原发综合征 肺部原发灶、局部淋巴管炎和所属淋巴结 炎。X 线：原发灶表现为云絮状或 类圆形密度增高影，也可表现为肺段或肺叶范围的片状或大片状密度增高影，边缘模糊不清，可见于肺的任何部位，多见于上叶的下部或下叶后
12、部靠近胸膜处。肺门或纵隔肿大淋巴结 表现为突出于正常组织的肿块 影。淋巴管炎表 现为一条或数条较模糊的条索新诗密度增高影。2.胸内淋巴结结核 分为炎症型及结节型炎症型表现为从肺门向外扩展的高密度影，略 显结节状，其边缘模糊，与周围肺组织分界不清。结节型表现为肺门区域突出的 圆形或卵圆形边界清楚的高密度影，以右侧肺门区较为多见。MRI：增殖性病灶表现为中等信号的结节，边缘清楚，但可凹凸不平。（二）血行播散型肺结核血行播散型肺结核：1.急性粟粒型肺结核X 线表现为广泛的均匀地分布于两肺的粟粒大小的 结节状密度增高影。其特点为病灶分布，大小均匀和密度均匀。即所谓 ”三均匀”粟粒状影其直径 1-2mm
13、。2.亚急性或慢性血行播散型肺结核X 线：表现为大小不一，从粟粒样至 1cm 左右。密度不一，分布不一，弥散地分布在两肺上野和中野，老的硬结钙化病灶大都位于肺尖和 锁骨下，新的渗出增殖病灶大都位于下方。即所谓”三不均匀”。（三） 继发性肺结核继发性肺结核：是肺结核中最常见的类型，大多 见成人，小儿极少。多为已静止的原发病灶的重新活动，即内源性。病变趋向局限于肺的局部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。X 线：1.渗出浸润为主型 病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶后段和下叶背段，尤其是上叶后段多见。空洞可 为薄壁、 张力、干酪厚壁和纤维空洞等。浸润病灶还可与血行播散的肺内粟粒状或结节病灶并存。2.
14、干酪为主型 结核球：为一种干酪型病变被纤维组织所包围而成的球形病灶，也可因空洞的引流支气管阻塞，其内为 干酪型物质所填而成，呈 圆形或 椭圆形，称为结核球或结核瘤。好发于上叶尖后段与下叶背段，其大小多为 2-3cm，少数可达 4cm 以上。近胸膜的 结核球有时可见粘连带。结核球邻近的肺野可 见散在的增殖性或纤维 性病灶称为卫星灶。 干酪型肺炎：这大量结核杆菌经支气管侵入肺组织而迅速引起的干酪样坏死性肺炎。多见于机体抵抗力极差，对结核菌高度过敏的病人。表现为肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见。可见无壁空洞及经支气管播散的斑片状边缘模糊阴影，以下肺多 见。3.空洞为主型 以纤
15、维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。锁骨上、下区有形状不规则的慢性 纤维空洞。CT：1.渗出浸润为主型 病灶呈 结节状或呈不规则斑片状阴影，密度不甚均匀，有时病灶内可见小空洞，常有空气支气管征。2. 干酪为主型 结核球表现为圆形、类圆形阴影，周边密度稍高，病灶中心有时可见低密度影，为小空洞表现。多数病灶密度不均，周边或中央常可见钙化。病灶边缘清楚，部分 边缘可呈浅分叶，少数可见毛刺征或胸膜凹陷征，常可见周围的卫星灶。增增强检查病灶不强化或仅轻度强化。3.空洞为主型：表现为 肺段或肺叶高密度阴影，其内可见一个或多个空洞，内无液平。四、结核性胸膜炎（一） 结核干性胸膜炎X 线
16、：多发生于肺尖部及胸下部，表现为为一片或一层密度增高的阴影，位于胸膜的外围部分，边缘模糊。CT：CT 纵隔窗上能敏感显示胸水影或肥厚的胸膜呈弧线状 较高密度影。（二） 结核性渗出性胸膜炎影像学表现X 线：游离性胸腔积液 250ml 以上时，胸部 X 线检查则可发现。表现为肋膈角变钝。中等量表现为下肺野呈均匀致密影，肋膈角完全消失，阴影的上缘呈外高内低的斜形弧线。大量积液时患侧呈均匀致密影，有时仅见肺尖透明，纵隔向健侧移位，患侧肋间隙增宽。肺底积液 叶间积液 包裹性积液。CT：少量时表现为沿后胸壁 的弧形或新月形均匀致密影，积液量增加时，可呈半圆形。较大时胸腔积液可将肺压迫向内形成不同程度的不张
17、。MRI：与积液的成份有关。五、 肺肿瘤（一） 肺癌临床与病理 1.大体类型(1)中央型肺癌：是指肿瘤发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌。生长方式有三种管内型管壁型 管外型。(2)周围型肺癌：发生于肺段以下支气管的肺癌。肺上沟癌是指发生于肺尖的周围型肺癌。(3)弥漫型肺癌：是指肿瘤在肺内弥漫分布。2.组织学类型 (1)来自支气管表面上皮的癌( 具有腺上皮、鳞状上皮分化特征)1) 鳞状上皮癌2) 腺癌3) 鳞腺癌4) 大细胞癌(2)来自神经内分泌细胞的癌( 具有神经内分泌分化特征)1) 类癌 2)不典型类癌 3)小细胞癌(3)来自细支气管 Clara 和型细胞的癌：细支气管肺泡癌3.早期肺癌和进展
18、期肺癌4.肺癌转移：常见的转移部位有肺门及纵隔淋巴结。肿瘤侵犯上腔静脉，喉返神经，臂丛神经，交感神经，心包转移，压迫食管等出现相应征状。影像学表现(一 )中央型肺癌X 线：早期肺癌可见支气管阻塞而引起的斑及索条状阻塞性肺炎阴影。支气体层摄影及支气管造影可见管腔狭窄或腔内结节。进展期肺癌：肿瘤瘤体征象：肺 门肿块影。支气体 层摄影可见肺门肿块，可见管腔内结节 、管壁增厚、管腔狭窄及阻塞。支气管造影可见结节样充盈缺损、管腔狭窄及阻塞。a 阻塞性肺气肿、 b 肺不张 c 阻塞性肺炎。 转移表现：肺门影增、纵隔增宽 、肺内 结节、肋骨破坏及心包积液。CT：1.早期肺癌可发现肺叶支气管内的 结节，肺叶及
19、肺段支气管壁增厚、管腔狭窄或阻塞。可发生肺不张、肺炎及支气管扩张 ，也可 见肺气肿征象。2.进展期肺癌：表现肺门肿块和支处气管狭窄、梗阻及管壁增也可为 支气管管腔内结节。支气管阻塞性改变：肺不张内有条状或结节状低密度影， 为 支气管内潴留有粘液，因不增 强，而周围不张肺组织增强较明显。阻塞性支气管 扩张的“ 手套征”表现为柱状或带状高密度影，从肺门向肺野方向分布，近端相互靠近，形似手套。 中央型肺癌的转移表现：胸内淋巴转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大。MRI：可显示支气管壁及腔内结节。T2WI 上肺不张信号强度高于肿块，T1WI 增强检查时，肺不张增强比肿瘤明显。(二)周围型肺癌X 线：早期肺癌
20、X 线表现为肺内 2cm 以下的结节影，未 发 生转移。主要征象为分叶征，边缘毛糙、模糊，胸膜凹陷征，结节阴影内可有小的透光区，称为空泡征或小泡征。进展期肺癌：肿块较大，多在 3cm 以上。 肿瘤的密度肿瘤的边缘：多数肺癌的边缘凹凸不平的分叶状轮廓，称为分叶征。 肿瘤的肺门侧的凹陷称为脐凹征或脐样切迹。 肿瘤的外 围：肺癌瘤体的瘢痕组织牵拉邻近的脏层胸膜引起胸膜凹陷征。 转移表现CT：肿 瘤的密度 肿瘤的边缘： 肿瘤的周围征象肺癌的增强扫描特征：增强扫描用于早期周围型肺癌的鉴别诊断肺癌的 CT 值比平扫增加 20-80HU 以上，最大达 100HU 以上，但一般不小于 20HU，肺癌多表现为完
21、全强化。MRI：恶性肿瘤强化较迅速，信号 较均匀，良性病 变一般不 强化或边缘强化。MRI 有助于判断肺门及纵淋巴结肿大和肺血管受侵。 (三)弥漫型肺癌X 线：表现为两肺多发弥漫病 变及肺叶、肺段的实变，结节呈粟粒大小至 1cm 不等，以两中、下部较多。CT：肺叶、肺段的实实在 CT 上可见空气支气管征。含气的支气管不 规则狭窄、扭曲及具有僵梗感，细小分支消失截断。CT 增强检查时在肺叶及肺段实变病变中出现血管强化的影像，称为“血管造影征” 。 诊断与鉴别诊断 中央型肺癌引起的阻塞性肺炎 CT 检查注意所属支气管有无狭窄，同时有无肺门及纵淋巴结肿大。结 核及肺炎所致肺不张均无肺 门肿块，支气管
22、通 畅。肺癌的支气管狭窄较局限，而支气管结核的狭窄范 围较长。 周围型肺癌：肺癌的特点有有空泡征，边缘毛糙、有分叶征，周围血管集中和胸膜凹陷征。结核球为边缘光滑清楚，无分叶或分叶 较浅，可有斑点状 钙化及 卫星灶；错构瘤病变有脂肪及钙化。弥漫型肺癌：两肺多发斑片状及肺叶及肺段实变影与 肺炎鉴别困难，病变经抗炎治疗不吸收，有肿大淋巴结影。（二） 肺转移瘤头颈部、乳腺、消化系统、肾、睾丸、骨等原发肿瘤均易转移到肺部。临床与病理 肺转移瘤以血行转移最为常见，瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质 及肺泡内生长，形成肺 转 移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，断而
23、穿 过血管壁侵入支气管血管周 围淋巴管家，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。影像学表现 X 线：表现为两肺多发结节及肿块影，以两肺中、下肺野常见，较大的病灶可达 10cm，较小的病 变为粟粒结节病灶。病 变边缘清楚，密度均匀。淋巴道转移表现为网状及多发细小结节阴影，多见于两肺中、下肺野，可见克氏 B 线 。CT：血行 转移：为单发或多发的结节，大小不一，多为球形，边缘光滑清楚，以中、下肺野多见。 可出“晕轮征”钙化者多见于骨肉瘤及软骨肉瘤，肉瘤转移伴有空洞常合并有气胸。淋巴道转移：HRCT 表现为支气管血管束增粗，并有结节，小叶间隔呈串珠状改变或增粗，小叶中心有结节灶，并有胸膜下结节。
24、以中下肺多见。常合并有胸腔积液。约有半数有纵隔及肺门淋巴结肿大。诊断与鉴别诊断 肺 TB“三均”， 结节病、尘肺常有小叶间隔扭曲变形等间质纤维改变。六、纵隔原发肿瘤1. 气管受压 2. 食管受压3. 神经受压（一） 胸内甲状腺临床与病理 病理上可为甲状腺增生，甲状腺囊肿，甲状腺瘤国，少数为恶性。影像学表现X 线：软组织影与 颈部相连，并可随吞咽而上下移动。气管可受压、移位。CT： MRI：肿块呈长 T1 长 T2 信号，信号不均匀，注射 Gd-DTPA 后明显强化，囊变下钙化区不强化。 (二)胸腺瘤临床与病理 组织学分为细胞型、淋巴 细胞型及混 合型,约 15%胸腺瘤出现重症肌无力。影像学表现
25、X 线侧位可见前 纵隔内肿块影。CT：呈圆形，可有分叶，多位于前纵隔。增 强检查见肿瘤呈近似均匀性 强化。 Gd-DTPA 增强瘤灶强化而显示更为明确。一般 T1WI 肿瘤呈低信号，T2WI 呈高信号。诊断与鉴别诊断胸腺增生其正常形态仍然存在，且密度亦较高。 （图）(三)畸胎类肿瘤一类为囊性畸胎瘤即皮样囊肿，实性畸胎瘤通常称为畸胎瘤影像学表现 X 线肿瘤多位于前纵隔，特别是心脏与大血管交界的前、中纵隔处，个别病例可以位于后纵隔，左侧多于右 侧。CT： 囊性畸胎瘤多 为厚壁囊 肿 含有脂肪成分的其 CT 值多为-25-50 至 HU 瘤体内的钙化或骨骼成份 CT 值大于 1020HU 的高密度影
26、 增强扫描呈不均匀强化，瘤灶一过性显著强化常提示恶性。MRI：T1WI 和 T2WI 均呈高信号。(四)支气管囊肿支气管囊肿多发生于中纵隔的中上部，与气管及 纵隔内大血管关系密切。囊肿呈圆形均匀致密影，亦可为分叶状。CT:增强检查无强化。MRI：表现为囊肿的信号特征。(五)淋巴瘤 是全身性恶性肿瘤，起源于淋巴 结或结外淋巴 组织。影像学表现 X 线：胸部后前位片主要表现为纵隔影增宽 ，以上纵隔为主，边缘清楚，呈锯齿状，CT：可显示纵隔内肿大淋巴结 影。 纵隔肿大淋巴结的分布以前纵隔和支气管旁组最常见，其次是气管与支气管组和降突下组。肿块较大时中心可发生坏死，放疗后更容易出现，并可出现钙化。增强
27、检查可见较、轻度强化。MRI：肿大淋巴结在 T1WI 上呈等信号，在 T2WI 上呈高信号。诊断与鉴别诊断 结节病具有对称性，且以肺 门为主。淋巴结核黄素多为一侧性，增强检查呈环形强化。 转移性淋巴结肿大多为一侧，多 见于老年。(六）神经原性肿瘤 其中 90%位于椎间旁临床与病理 后纵隔神经原性肿瘤主要分交感神经源与周 围神经源两类。此外，从副神经节发生的副神 经节瘤以靠近心脏底部的前上 纵隔为多，可以分泌 肾上腺素，临床可出现高血压及血压波动。影像学表现 X 线：胸部平片上肿瘤多位于脊柱旁，呈 圆形或 哑铃状。后者一端位于椎管内，另一端通过椎间孔生长于脊椎旁，椎 间孔扩大， 邻近骨质有吸收或破坏。CT：大多位于脊柱旁沟，呈圆形，内部密度大致均匀，多数神 经鞘瘤因含较多的脂肪，而 总体密度比肌肉低。MRI：多表现为后纵隔长 T，瘤内囊 变呈更长T1 和更长 T2 信号，注入 Gd-DTPA 后扫描瘤体有明显强化。
