1、第五章：胸部检查第一节、胸部的体表标志：一、骨性标志：胸骨角：标志着气管的分叉处、上下纵隔交界及第 5 胸椎的高度。与第 2 肋软骨相连，可计数肋骨。位于胸骨上切迹下 5cm。肋脊角：为第 12 肋骨与脊柱构成的夹角。其前为肾和输尿管二、垂直线标志三、自然陷窝和解剖区域四、肺和胸膜的界限第二节、胸壁胸廓与乳房：一、胸壁：(一)静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻后建立起侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张。上腔静脉阻塞时，静脉血流方向为自上而下；下腔静脉阻塞时，血流方向为自下而上。(二) 皮下气肿：按压皮下气肿部位时，可听到类似捻发音，即皮下气肿捻发音。(三) 胸壁压痛：白血病患者可有胸骨压痛。
2、(四)肋间隙：有无凹陷或膨隆二、胸廓：成人胸廓前后径较横径短，前后径与横径比例约为 11.5。(一)扁平胸：见于瘦长体形者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。(二)桶状胸：老年人、小儿、矮胖体型者及严重肺气肿患者。(三)佝偻病胸：胸骨两侧各肋骨与肋软骨交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠。下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成的沟状带，称为肋膈沟。胸骨剑突处内陷，呈漏斗状，称为漏斗胸。胸骨下端前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。(四)胸廓一侧变形(五)胸廓局部隆起(六)脊柱畸形引起的胸廓改变三、乳房：大约位于锁骨中线第 4 肋间隙（一）视诊：(1)对称性：(2)表观情况：乳腺
3、癌表现为局部皮肤肿胀、硬韧、毛囊及毛囊孔明显下陷，呈桔皮样或猪皮状改变(3)乳头：回缩常为发育不良或者乳癌。(4)皮肤回缩：乳癌(5)腋窝和锁骨上窝：乳房淋巴引流最终的区域（二）触诊：先由正常乳房开始，平放在乳房上，指腹轻施压力，以旋转或来回滑动。内容：有无红肿、包块、热痛，乳头有无硬结，弹性消失和分泌物。恶性包块 乳腺癌为一种常见的恶性肿瘤，好发于乳腺的外上象限。常为单个无痛性包块，无炎症表现，可与皮肤粘连。局部皮肤可有水肿、桔皮样改变。乳头可回缩，或有血性分泌物。晚期可有淋巴结转移。当转移的淋巴结融合成包块或压迫腋静脉时，可引起该上肢的水肿和静脉怒张。良性包块 有纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状
4、瘤、乳腺囊性增生病、脂肪坏死、结核、炎性包块等。第三节、肺和胸膜一、视诊（一）呼吸运动：男性、儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主；有些疾病改变呼吸方式。呼吸困难：端坐呼吸，折身呼吸，平卧呼吸。上呼吸道阻塞：吸气性呼吸困难“三凹征” ；下呼吸道阻塞：呼气性呼吸困难。（二）呼吸频率：正常成人 12-20 次/分 R/P=1/4 新生儿 R44 次/分；(1)呼吸过速 R20 次/分。体温升高 1 度，R 增加 4 次 /分,见于发热、心衰、甲亢等 ； (2)呼吸过缓 R 12 次/。见于麻醉剂、镇静剂、颅内压升高；(3)呼吸浅快：见于肺部疾患、呼吸肌麻痹、腹水(4)呼吸深快：见于剧烈运动、情绪
5、紧张； (5)呼吸深慢：见于代谢性酸中毒。 （三）呼吸节律：(1)潮式呼吸 即 陈-施呼吸：逐渐由浅慢变深快，继之由深快变浅慢，直至呼吸暂停，重复以上周期性呼吸。颅内压增高，药物引起呼吸抑制，大脑损害。 (2)间停呼吸 即 比奥呼吸： 有规律的呼吸几次后突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸。CHF(3)叹息样呼吸：在正常的呼吸基础上间隔一段时间即出现一次深大呼吸，类似叹气样。代谢性酸中毒(4)遏止性呼吸：在吸气过程中因胸部剧痛而突然停顿或断续的呼吸运动。二、触诊：注意：双侧对称比较，手法一致(1)胸廓扩张度 ：积液、积气、肺不张、胸膜增厚均使扩张度下降(2)语音震颤：增强见于肺实变 ,如大叶
6、性肺炎实变期,肺梗塞等；压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞 减弱见于肺泡内含气量过多,如肺气肿；支气管阻塞,如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿.(3)胸膜摩擦感：胸膜炎症时，渗出的纤维蛋白于脏、壁层胸膜沉积，使胸膜表面粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，触诊时可感觉到如皮革摩擦的感觉，称为胸膜摩擦感三、叩诊：注意方法正确、轻重适当、左右对称比较。1、叩诊方法：间接叩诊：此法常用。从上到下、从外向内、从前向后。直接叩诊：此法少用2、肺部正常的叩诊音：以清音为主，含心、肝相对浊音。3、肺界的叩诊：肺下界：锁骨中线为第 6 肋间隙，腋
7、中线为第 8 肋间隙，肩胛线为第 10 肋间隙。肺界斜裂的位置:始于后中线第 3 胸椎,向外斜下行,止于第 6 肋骨与肋软骨相交处.正常人肺下界移动度为 68cm.4、异常叩诊音：过清音-肺气肿 浊音-肺炎 鼓音-气胸 实音- 大量积液、肺实变四、听诊：注意自上而下、左右前后两侧对称比较。1、正常呼吸音：四种呼吸音的区别区别 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音强度 极响亮 响亮 中等 柔和音调 极高 高 中 低吸:呼 1:1 l:3 1:1 3:1性质 粗糙 管样 沙沙声, 但管样 轻柔的沙沙声听诊 胸外气管 胸骨柄 主支气管 大部分肺野.2、异常呼吸音：（1）异常支气管呼
8、吸音： A 肺组织实变 B 肺内大空腔 C 迫性肺不张（2）异常支气管肺泡呼吸音：见于支气管肺炎、肺 TB、大叶性肺炎初期（3）异常肺泡呼吸音：A 肺泡呼吸音减弱或消失：1. 胸廓活动受限。2.呼吸肌疾病。3.支气管阻塞。4.压迫性肺膨胀不全。5.腹部疾病B 肺泡呼吸音增强：大量运动、发热、甲亢、贫血、酸中毒等C 呼吸音延长：下呼吸道阻塞，痉挛或狭窄D 断续性呼吸音：见于肺内局部性炎症或支气管狭窄E 粗糙性呼吸音：为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄3、啰音：称附加音（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道的分泌物如渗出液，痰液，血液黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。又称水泡音。特
9、点：断续、短暂，于吸气时及吸气末明显，部位恒定性质不变，咳嗽后减轻或消失。多位于中下肺及肺底、表明局部有炎性病变如肺炎、肺脓肿、支扩；若两肺底均匀一致细湿鸣音，多提示急性肺水肿。分类 湿啰音因其出现部位的不同和支气管管径的大小不同，可分为大、中、小三种水泡音和捻发音。（2）干啰音：气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流所产生的声音。又称哮鸣音。特点：持续时间较长，音调高，吸气及呼气时均可听及，以呼气时明显，性质易变。干啰音分类：鼾音哨笛音 发生于双侧肺部的干啰音见于哮喘、COPD、心源性哮喘；局部哮鸣见于支气管结核、肿瘤等。4、语音共振：1）支气管语音：肺实变、压迫性肺不张等
10、病变。2）羊鸣音：嘱患者说“yi-yi-yi”，听到的是“a-a-a”。胸腔积液。3）耳语音：肺实变。5、胸膜摩擦音：特点：吸气末或呼气初、屏气时消失。前下侧胸壁易听见。见于：胸膜炎积液少时、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等。 五：胸部及肺体格检查的步骤和主要内容：129 页表 2-5-7第四节：呼吸系统常见疾病的主要症状和体征：一 大叶性肺炎：视诊：胸廓对称，患侧呼吸运动减弱。触诊：气管正中，患侧语音震颤增强叩诊：浊音，支气管呼吸音听诊：湿啰音，患侧语音共振增强二 肺气肿：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱叩诊：过清音，呼吸音减弱听诊：无啰音，语音共振减弱三 哮喘：视诊
11、：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱叩诊：过清音，呼吸音减弱听诊：干啰音，语音共振减弱四 肺水肿：视诊：胸廓对称，双侧呼吸运动减弱触诊：气管正中，双侧语音震颤减弱或正常叩诊：正常或浊音，呼吸音减弱听诊：湿啰音，语音共振减弱或正常五 肺不张视诊：胸廓患侧平坦，患侧呼吸运动减弱触诊：气管移向患侧，语音震颤减弱或消失叩诊：浊音，呼吸音减弱或消失听诊：无啰音，语音共振减弱或消失六 胸腔积液：视诊：胸廓患侧饱满，患侧呼吸运动减弱触诊：气管移向健侧，语音震颤减弱或消失叩诊：实音，呼吸音减弱或消失听诊：无啰音，语音共振减弱七 气胸视诊：胸廓患侧饱满，患侧呼吸运动减弱或消失触诊：气管移向健侧，语音震颤减弱或消失叩诊：鼓音，呼吸音减弱或消失听诊：无啰音，语音共振减弱或消失
