1、心理咨询诊断,罗秋兰2010-11-15,诊断的基本流程,仪态、接待方式和语言（P1） 问话方式:直接逼问/间接询问 向求助者表明态度 说明保密原则、咨询性质、权利义务、心理测量的有限性 协商确定咨询方式,如何进行初诊接待,会谈法的种类 确定会谈内容和范围所依据的参照点 确定提问方式 倾听(P5)：听比说更重要(P7) 非评判性态度 (P8) 控制谈话的内容和方向：释义/中断/引导(P6),摄入性会谈,确定会谈内容依据的参照点（P4）,求助者主动求助的内容 咨询师观察的疑点 心理测评发现的问题 上级咨询师下达的目标,确定提问方式,问话方式：开放式/封闭式/半开放半封闭(P5 P11) 不恰当的
2、提问方式(P12) 不恰当问题消极作用(P11),控制会谈的方向(P6),释义：征得患者同意后，把患者的话重复一下并作解释，解释完以后，立即顺便提出另一个问题。 中断：在谈话中暂时休息一下，当患者因情绪激动或思维障碍而喋喋不休时，不能强行让他停止说话。可以：请抽烟，给倒水，请取东西，或者换个地方继续谈。时间到了可以中止，下次再来。 引导：由原来的话题经由一段中介而引出新话题。,向求助者说明选用量表对确诊的意义并征得其同意。 依据求助者心理问题性质，选择恰当心理测验项目。 测验的选择 智力:韦氏/瑞文 人格测验:MMPI/EPQ/16pf 心理与行为问题:SAS(HAMA)/SDS(HDMD)/
3、SCL-90/（BPRS/BRMS） 应激及相关问题评估:LES/社会支持/应对方式 避免乱用（P14）/避免“地毯式轰炸”（P15） 测量结果如果与临床观察、谈话法的结论相左，不可轻信任何一方。必须重新进行谈话，而后再进行测评。,正确使用心理测验,心理咨询的主要对象,可分为三大类： 精神正常，但遇到了与心理有关的现实问题并请求帮助的人群； 精神正常，但心理健康水平出现问题并请求帮助的人群； 特殊对象，即临床治愈的精神病患者。,建立良好的咨询关系,尊重意味着完整接纳，一视同仁，信任对方，保护隐私，以真诚为基础 热情初次来访时适当询问，表达关切；注意倾听求助者的叙述；耐心，认真，不厌其烦 真诚咨
4、询师以“真正的我”出现；没有防御式伪装；,共情体验别人内心世界的能力，不是必须与求助者拥有同样的感情，缺乏共情容易使咨询过程出现障碍，使用共情需要注意6个方面 积极关注对求助者言语和行为的积极面予以关注，从而使求助者拥有正向价值观，需要注意避免盲目乐观、反对过分消极、立足实事求是,有效咨询目标的基本要素,具体：受终极目标指引的具体小目标 可行：符合求助者的能力水平 积极：符合人们发展需要 双方可以接受：咨询双方共同商定、协调一致 属于心理学性质：不超出心理咨询的范围 可以评估：无法评估的不能作为目标 多层次统一：有效目标应该是多层次目标的协调统一,制定咨询方案,划分咨询阶段 诊断阶段、咨询阶段
5、、巩固阶段,制定咨询方案,参与性技术 影响性技术 识别和处理阻抗 识别和处理移情 阳性强化法 合理情绪疗法,个体咨询方案的实施： 方法与技术,个体咨询方案的实施： 阶段与结束,阶段小结与效果巩固 咨询关系的结束 咨询效果的评估 案例记录整理与保管 咨询关系的匹配 必要的转介,双方的责任、权利和义务,识别与处理阻抗,识别和处理移情,移情是指求助者把对父母或对过去生活中的某个重要人物的情感，态度和属性转移到了咨询师身上，并相应的对咨询师做出反应当过程。 负移情和正移情 移情和反移情（未涉及） 区别移情和依赖（6点） 处理移情宣泄与分析、转介,简易行为矫治阳性强化法,工作程序： 明确治疗的靶目标（越
6、具体越好，可客观测量与分析） 监控靶行为（不良的行为） 设计新的行为结果 实施强化（出现适当行为时及时强化，内外强化物同时使用） 原理：操作条件反射,合理情绪疗法的工作程序,合理情绪疗法的原理,人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情的看法所困扰。 核心理论ABC理论 非理性观念的三个主要特征 绝对化要求：婚姻双方必须彼此忠诚 过分概括化：我什么事情都做不好 糟糕至极：考不上硕士，我这辈子就完蛋了 咨询师是一个指导者、说服者、分析者，也是权威的信息提供者和与求助者非理性观念对抗的辩论者。,一般临床资料整理与评估,整理临床资料包括的内容评估资料来源的可靠性 影响资料可靠性的可能因素（P19） 职业
7、倾向对理解资料的影响（P20）,是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。 存在各种形式，但无论形式如何改变其本身性质不变。,确定造成求助者问题的关键点,确定求助者的问题是否属于 心理咨询的工作范围（P288）,常见异常心理症状,认 知 障 碍,感知 障碍思维 障碍注意与 记忆障碍自知力障碍,感觉障碍知觉障碍感知综合障碍,感觉过敏 感觉减退 内感性不适,错觉 幻觉,思维形式障碍思维内容障碍,思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维松弛、破裂性思维、 思维不连贯、思维中断、思维插入和思维被夺、思维云集、 病理性赘述、病理性象征性思维、语词新作、逻辑性倒错性思维,注意障碍 记忆障碍 智能障碍 精
8、神发育迟滞 痴呆,记忆增强 记忆减退 遗忘 错构 虚构,妄想（关系妄想、被害妄想、特殊意义妄想、物力影响妄想、夸大妄想、自罪妄想、疑病妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、内心被揭露感） 强迫观念 超价观念,（P261）,情感障碍 （P270）,意志 行为 障碍 （P272）,正常与异常的判断方法 三原则郭念锋（P26）主客观统一内在协调一致个性的相对稳定 典型意义的某些特异行为表现（P28） 求医行为/自知力（P2829）,确定求助者的问题是否属于 心理咨询的工作范围,心理异常常见精神障碍,精神分裂症及其他妄想性障碍 神经症 人格障碍 其他精神障碍 心境障碍 应激相关障碍 性心理障碍 心理生理障碍 癔症
9、,神经症,CCMD对于神经症的描述 是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍； 有一定人格基础，起病常受心理社会因素影响； 症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力； 自知力完整或基本完整，病程多迁延。,不同类型的神经症,焦虑性神经症（焦虑症） 恐怖性神经症（恐怖症） 强迫性神经症（强迫症） 疑病性神经症（疑病症） 神经衰弱 不典型的神经症：抑郁性神经症/人格解体神经症,焦虑性神经症,广泛性焦虑 有焦虑的情绪体验：对未来的担心和害怕，并且没有事实的依据。 有植物神经功能紊乱症状：出汗、口干、嗓子发堵、胸闷气
10、短、呼吸困难、竖毛、心悸、脸上发红发白、恶心呕吐、尿急尿频、头晕、全身无力感（变态与健康P305） 有精神运动性不安：坐立不安、走来走去 符合症状标准至少已6个月,惊恐障碍 难以解释的焦虑或恐惧发作 突然出现，发展迅速，可能仅持续数分钟 发作经常出现一些躯体症状诸如心悸，胸痛，窒息感，胃部不适，头晕，非现实感，或是害怕遭遇灾难（失去控制或发疯，心脏病发作，突然死去） 一次发作经常会导致对再次发作的恐惧并且会回避曾经发作的场所 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月,恐怖性神经症,害怕与处境不相称 感到痛苦，往往伴有显著的植物性神经功能障碍 对所怕处境的回避，
11、直接造成社会功能受损害,强迫性神经症,强迫行为或强迫观念 强迫与反强迫 持久的精神痛苦,疑病性神经症,对健康过虑 对身体的过分注意 感觉过敏 疑病观念,神经衰弱,精神：易兴奋/易疲劳 情绪：烦恼、易激惹、心情紧张 感到痛苦，常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗 感到控制不了或者摆脱不了 情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称 生理：睡眠障碍、头部不适感、个别内脏功能轻度或者中度障碍,不典型的神经症,抑郁性神经症恶劣心境 兴趣的减退甚至丧失 对前途悲观 无助感 精神疲惫 自我评价低 感到生活或生命本身没有意义 并非抑郁症,人格解体神经症 狭义的人格解体 现实解体 身体解体 情感解体病人对异
12、常体验的主观性有清楚的了解，因而感到不快和苦恼，甚至在发生时感到惊恐不安,神经症的评定方法,心理冲突的特点：变形冲突 和现实处境没有直接关系，或者涉及的是生活中的鸡毛蒜皮的事情或者不懂精神病学的人很难理解，很容易解决的问题为什么病人解决不了 不带有明显的道德色彩,许又新神经症的评定方法,4-5分：可疑神经症 =6分：诊断为神经症,判断神经症和疑似神经症,神经症：心理冲突属于变形心理冲突，符合病程标准，符合神经症及亚型诊断标准，即可诊断为神经症，并确认亚型。（恐怖症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、神经衰弱） 可疑神经症：心理冲突属于变形心理冲突，病程、痛苦程度、社会功能受损伤尚未达到诊断标准。,
13、使用“心理健康水平评估的十项指标”，对求助者心理健康水平进行衡量 。（健康心理学） 选择有效的测评工具对求助者的问题进行量化的系统评估。 对某些含混的临床表现进行鉴别诊断，初步区分出一般心理问题、严重心理问题。,心理正常分类,一般心理问题的诊断,因：由现实因素而产生，内心冲突，体验到不良情绪（如厌烦、后悔、懊丧、自责等）； 时：不间断地持续满一个月、间断地持续两个月； 度： 可控：不良情绪反应仍在相当程度的理智控制下，始终能保持行为不失常态； 社会功能：基本维持正常生活、学习、社会交往，但效率有所下降； 未泛化：不良情绪的激发因素仅仅局限于最初事件，即便是与最初事件有联系的其他事件，也不引起此
14、类不良情绪；,有因：较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。体验着痛苦情绪 长时：间断或不间断地持续时间再两个月以上，半年以下 不可控：多数情况下，会短暂地失去理性控制；单纯地依靠“自然发展”或“非专业性的干预”，却难以解脱 社会功能：对生活、工作和社会交往有一定程度的影响 泛化：痛苦情绪不但能被最初的刺激引起，而且与最初刺激相类似、相关联的刺激，也可以引起此类痛苦,严重心理问题的诊断,心理不健康类别的区分,鉴别诊断,神经症鉴别诊断： 定性鉴别：与重性精神病鉴别。 亚型鉴别：与神经症其他亚型进行鉴别含有相似症状。 症状鉴别：抑郁症，应激相关障碍，生理心理障碍等含有相似症状。,鉴别诊断,不健康分类
15、（一般/严重/疑似） 定性鉴别：与重性精神病鉴别 分类鉴别：与不健康分类的其他进行鉴别。 症状鉴别：如焦虑症、抑郁症等。含有相似症状。,诊断的整体思路和方法,找到主导症状 根据三原则，判断是否属于心理异常 根据求治动机、自知力、精神病性症状判断是否属于精神病性障碍 大致确认为何种精神疾病 判断心理冲突类型，判断是否为神经症性 根据症状、病程、痛苦程度、社会功能，确认神经症亚型或神经症性心理问题 根据持续时间、泛化程度、痛苦程度及功能受损情等情况，确定一般心理问题、严重心理问题 鉴别诊断,定性,识别病因,各学派对心理异常现象的解释（变态与健康） 精神分析（P252）本我和超我的矛盾冲突 行为主义（P253）后天习得，强化 人本主义（P255）潜能趋于完善受到阻碍,引发心理与行为问题的因素 生物学 社会学 心理,生物学因素,躯体疾病 年龄 性别,社会性因素,生活事件 人际关系 生活方式 生存环境 社会支持系统 社会文化,心理因素（认知）,错误认知或错误观念 新、旧观念冲突或对人、事的持久偏见 记忆中持久的负性情绪记忆 反逻辑性思维和不良的归因倾向 价值观的偏离 心理发育停滞 个性因素,提出心理评估报告,临床资料的核实。 评估求助者心理、生理及社会功能状态。 导致心理问题的原因分析。 综合确定求助者心理问题的性质及产生原因，写出报告。,谢谢收看 祝大家学习顺利,
