1、,Physical examination of the cardiovascular system,首都医科大学附属北京儿童医院 王利平,心血管系统体格检查,心脏体格检查内容,心脏望诊 心脏触诊 心脏叩诊 心脏听诊 周围血管检查 血压测量,诊断临床常见病,MCL的测量,首先需确定左锁骨中线 MCL： 左锁骨中线与前正中线的距离,1、准确定位锁骨的两端，可嘱被检者活动上肢 2、确定锁骨的中点 3、做前正中线的平行线（即为左锁骨中线) 4、测量两条平行线间的垂直距离,心脏视诊内容及要点,心前区：有无隆起 心尖搏动：强弱、部位、范围 有无异常搏动,注意切线方向观察心尖搏动,心脏触诊内容及要点,心尖
2、搏动：标志心室收缩的开始 震颤 心包摩擦感,心脏触诊内容及要点,心尖搏动：部位、强度、范围 左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm 搏动范围2.0-2.5cm 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动,1、望触结合确定心尖搏动点 2、心尖搏动触诊： “两步法”,心脏触诊内容及要点,震颤：器质性心脏病特征体征 收缩期震颤: 出现在收缩期，随心搏动而出现者 舒张期震颤: 出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者 连续性震颤: 在收缩期及舒张期均有 触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧,心脏触诊内容及要点,心包摩擦感 部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及坐位前倾或呼气
3、末明显,心脏叩诊,正常浊音界右（cm） 肋间 左（cm）23 2323 3.54.534 56 79（左锁骨中线距前正中线810cm）,心脏被肺遮盖部分叩诊为相对浊音代表心脏的真实大小和形态,方法： 板指：以左手中指第2 指节紧贴于被检部位，其他手指微抬起，勿接触体表 叩打指：取右手中指，自然弯曲，以指端叩击板指的第二指骨前端,叩击要点： 一个部位每次连叩23下，叩击力度一致 叩击力度宜轻叩诊 方向垂直，富有节奏与弹性，频率不宜过快，叩击后立即抬起 右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，避免肘部参与运动 每次扳指移动距离小于0.5cm,叩诊顺序：先左后右从下往上由外向内,先叩左界： 在心尖搏动外
4、2-3cm处开始 由外向内 逐个肋间向上 直至第二肋间,后叩右界： 先叩出肝上界 在肝浊音界上一肋间开始 由外向内 逐一肋间向上至第二肋间,心界的组成,心脏听诊,心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区,心脏瓣膜听诊区： 二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨下缘左右端（胸骨左缘第4、5肋间 ）,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,听诊顺序,心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,听诊内容,心率：正常成人 60100次/分100次/分 窦性心动过速 60次/分 窦性心动过缓
5、儿童：心率偏快,心律： 指心脏跳动的节律 正常：心律规整,正常心音,特点：大部分正常人只能听到S1 S2 部分青少年可听到S3S4多属病理性,第一心音（S1） 第二心音（S2） 第三心音（S3） 第四心音（S4）,S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音 特点：心尖部最响，它的音调较第二心音为低,持续时间较第二心音长,S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音 特点： （与S1比较）音调较高，强度较弱，持续时间较短，在心前区均可听到，但心底部最清楚,S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人 P2 A2正常中年人 P2 = A2正常老年人 P2 A2,S1和S2的鉴别
6、,鉴 别 点 S1 S2最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,在部分正常儿童和青少年可听到第三心音（S3），系心室舒张早期，血液快速充盈心室使心室壁振动所致,S4系心室舒张晚期心房收缩的振动所致 正常人第四心音很弱，仅能从心音图上识别，人耳听不到,心音改变：强度、性质改变、心音分裂 心音分裂： S1分裂 S2分裂： S2分裂较常见,额外心音 奔马律 二尖瓣开放拍击音 心包叩击音 肿瘤扑落音 喷射音 喀喇音,心脏杂音 最响部位： 时期：-收缩期杂音 -舒张期杂音 -连续性杂音 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样 传导： 分级：
7、体位、呼吸对杂音的影响：,周围血管检查,桡动脉：脉率，节律，强弱，双侧是否对称 脉压差增大所致血管体征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征 脉压差缩小、血流减少所致血管体征：交替脉、奇脉、脉搏消失（无脉症） 枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征,动脉血压测定,注意事项： 测定前安静休息至少5分钟，排空膀胱 取仰卧或坐位 肘部置于心脏同一水平 站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平） 卧位平腋中线 上臂伸直并轻度外展,手掌向上,注意事项： 袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂 血压计的袖带宽度应能覆盖上臂长度的23 袖带下缘应距肘弯横纹上23cm，松紧以能插入一指为宜 血压至少应测量2次，间隔1
8、-2分钟 收缩压或者舒张压2次相差5mmHg，再测1次，取3次平均值,测量步骤： 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不可塞在袖带下,向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气 放气速度为027千帕(2毫米汞柱)秒 按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失为舒张压收缩压与舒张压之差为脉压,下述种情况舒张压读数以柯氏音第时相（变音）为准： 老年人（尤其是岁者） 妊娠妇女、 儿童（岁） 严重贫血、 主动脉关闭不全患者 甲亢,2005 中国高血压指南,注意： 1、两上肢血压不对称 ： 指两上肢血压相差大于10mmHg (1.3kpa)主要见 于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等 2、上下肢血压差异常： 袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.65.3kPa(2040 mmHg)。如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞,谢谢,
