1、腹腔镜下解剖性左半肝切除术,广州医科大学附属第一医院肝胆外科 王平,2014年06月18日,Contents,背景,左半肝切除术： 标准的肝切除术式，涉及所有的肝切除技术。1953年首次报道，2012再次论说时，提出开腹标准左半肝切除的三个要点（日本）： 解剖：肝脏血管、胆道走行及变异； 步骤：解剖肝门；游离左肝；离断肝实质； 注意：控制出血，防止损伤右肝管道,背景,腹腔镜左半肝切除： 腹腔镜肝切除。目前形势：每年以3000例的病例数增长，总的死亡率约0.3%，并发症发生率10.5% ； 优势：术中出血少，术后并发症少，伤口疼痛轻恢复快，住院时间短。手术费用高，但总费用无差别。,背景,欧洲三个
2、中心：2245例腹腔镜肝切除术（1996-2011）,占同期腹腔镜肝切除术的比例：4.8%,背景,腹腔镜左半肝切除：是可以达到开腹左半肝切除的标准术式要求，也是解剖性切除 据文献报道解剖性肝切除是进展期肝癌的独立预后因素。（来源于开腹经验）但目前未见有标准化报道。,背景,腹腔镜下解剖性肝切除： Laparoscopic anatomic hepatectomy, LAH：是指肝切除过程中（包括规则性肝切除和不规则形肝切除）先解剖、处理需切除部分肝脏的灌注血管和引流血管，再切断肝实质的方法。,解剖性左半肝切除要求精确解剖出左半肝入肝血管、出肝血管，阻断左半肝 血流，根据缺血分界线确定肝切除的范围
3、。,技术要点,LAH的技术要点： 术前详细的影像学检查； 肝十二指肠周围预放置阻断带； 解剖第二肝门，显露并夹闭肝静脉； 控制性低中心静脉压；,技术要点,1.体位、穿刺孔位置的选择（文献报道不尽相同）,图1：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 左侧离断肝实质 右侧分离肝门,图2、平卧位 采用鞘外完全阻断 在两腿之间,图3：平卧位 采用鞘内分次血管阻断 在右侧,技术要点,Trocar设计要点： 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定，以利于手术操作、互不影响为原则； 10mm观察孔设定在脐部，主操作孔位于剑突下，副操作孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下； 如果病变位于左肝，主操作孔可设定在左锁
4、骨中线肋缘下：手术者可根据实际情况加做操作孔。,步骤及技术要点,2.游离 mobilization,器械的使用：电凝、超声刀,由于左肝静脉和中肝静脉的解剖关系，游离第二肝门不过分强求。,步骤及技术要点,3.肝门解剖 （核心是血管控制） Hilar dissection,暴露第一肝门,注意:勿伤右尾叶的门静脉支,步骤及技术要点,3.肝门解剖 Hilar dissection,左门静脉的控制,右门静脉的悬吊,步骤及技术要点,3.肝门解剖 Hilar dissection根据Glissonean pedicle 的关系目前分为两大类：1、解剖肝右动脉 2、肝右动脉悬吊,步骤及技术要点,4.肝实质的离
5、断 parenchymal dissection 超声刀的运用加速了腹腔镜肝脏切除的发展。自报道第一例肝切除到现在已经有19年历史，充分说明了这一点。,快切 弱凝,慢切 强凝,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,经验体会： 慢 少 退密切配合,注：超声刀在操作时容易撕裂肝静脉的分支而出血,可压迫或生物夹或电凝处理.,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,超声刀电凝分离肝实质,连发钛夹、hemolock、生物夹的使用,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,虽然文献报道直
6、线闭合器与各种手术夹的使用在出血量上无明显差别，但其使用可明显缩短手术时间。注意：在肝胆管结石中可能导致大出血,步骤及技术要点,4.肝实质的离断 parenchymal dissection,日本推荐的离断线需裸露中肝静脉，选择全程还是部分？,注：采用Prolene线缝合是必要的,步骤及技术要点,5 .断面的检查及标本取出,探查胆总管,检查内容： 有无活动性出血有无胆汁的渗漏腔镜夹有无松动如有异常，往往需要进行缝合,步骤及技术要点,游离1 游离2 肝门解剖1 肝门解剖2 肝实质断离,并发症,主要的并发症有： 出血 空气栓塞 肝门胆管损伤,并发症,目前进行了逾800例的腔镜肝切除手术：仅1例出现
7、术后出血而进行二次腔镜止血；仅1例胆汁渗漏发生；无1例肝功衰竭发生。发生率高的并发症为断面、隔下的积液，均不作特殊处理。,出 血,这种手法在腹腔镜肝切除时无法使用切肝过程时间长阻断带置入困难Pringle手法本身的缺陷,出血和止血依然是主题。肝脏是浸满血液的海绵，流血不止是非常常见的事件。Pringle的贡献是发明了控制出血的手法,并发症及处理,止血方法,Pringle技术原则 超声刀、超吸刀、智能双极电凝、无血切 肝刀、刮吸刀、电化学工作站等 离不开对肝内管道的小心分离和分别处理 所以肝脏外科最终起作用的仍然是外科医生 的素质和经受的训练,并发症及处理,需切除部分入肝血管的解剖和处理 （解剖
8、性肝切除） 钝性与锐性分离相结合、冷分离与电分离相结合，防止胆道及血管损伤 降低中心静脉压以减少肝静脉的出血 应用多种新型的止血设备和器械,止血技术,并发症及处理,手术的主要死亡原因之一 过去没有解决办法,气 栓,并发症及处理,处理肝静脉来解决难题： 阻断需切除部分肝静脉的肝外段 实质内（远心端）切断,预防气栓的技术,并发症及处理,预防损伤的方法有限 过去涉及少,肝门胆管的损伤,并发症及处理,解剖性右三叶切除的胆管处理 肝门部胆管癌的胆管处理 胆道镜应用于左肝内胆管合并胆总管结石的处理,肝门部胆管的处理,鞘内解剖法的建立,并发症及处理,病例思考,病例一： 住院号：382540，女，55岁，反复
9、右上腹疼痛20余年。 术前检查：HB:111g/L，ALT:13U/L，AlB:39.7g/L，TBil:11.2umol/L，DBil:2.0umol/L，AFP:1.91ng/mL 术前诊断：左肝内胆管结石 手术方式：腹腔镜肝左外叶切除+肝内胆管取石术 术后第1天检查：HB:98g/L，ALT:95U/L，AlB:32.2g/L，TBil:14.3umol/L，DBil:3.0umol/L，AFP:1.93ng/mL*（*：术后4个月复查）,病例思考,术前,病例思考,术前,病例思考,术后,病例思考,病例二： 住院号： 377330 ，女，62岁。 术前检查：HB:111g/L，ALT:8U
10、/L，AlB:37.8g/L，TBil:8.7umol/L，DBil:1.7umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。 术前诊断： 手术方式：腹腔镜左半肝切除术 术后第1天检查：HB:94g/L，ALT:201U/L，AlB:31.5g/L，TBil:20.0umol/L，DBil:6.1umol/L，CEA:1.73ng/mL*， CA125:7.82U/mL*，CA153:7.54U/mL*（*：术后）,病例思考,术前,病例思考,术后,病例思考,病例三： 住院号：住院号369230，男，59岁，反复上
11、腹痛10余年，加重1周。 术前检查：HB:124g/L，ALT:29U/L，AlB:42.0g/L，TBil:8.5umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:1.88ng/mL，CEA：7.93ng/ml，CA199：316.2U/ml，CA724：2.27kU/L。 术前诊断： 手术方式：腹腔镜下左肝外叶切除术+胆囊切除术+胆总管探查术。 术后第1天检查：HB:124g/L，ALT:112U/L，AlB:30.1g/L，TBil:18.3umol/L，DBil:1.9umol/L，AFP:4.30ng/mL*， （*：术后）,病例思考,术前,病例思考,术后,适应症： Couinau
12、d 、a、段的病变需行段以上范围的肝切除，是规则性肝切除的最佳。 病变大小以不影响第一和第二肝门的解剖为准，良性病变不超过15cm，恶性肿瘤不超过10cm。 肝功能在Child分级B级以上。 最好没有肝胆疾病手术史。,禁忌症： 病变侵犯下腔静脉或肝静脉根部。 肝癌并肝内转移、门静脉癌栓、肝门淋巴结转移或肿瘤边界不清。 肝脏病变影响第一和第二肝门暴露和分离。 肝功能分级Child C级，或其它重要脏器功能不全。 有上腹部手术史且腹内粘连严重。,LAH的优点： 预先阻断切除部分肝脏的出入管道，有效减少 “灌注性出血” 和“反流性出血”； 预阻断肝静脉，防止气体栓塞的形成； 对于恶性肿瘤，阻断肿瘤细胞流出途径，减少肝内播散的风险； 最大限度保护机体功能。,肝脏切除的解剖学研究,腹腔镜与开腹手术的视觉角度不同 解剖性切除时，第一和第二肝门血流的控制是手术的难点,肝门解剖的重要性,
