1、腹腔压力（intra-abdominal pressure，（IAP）测定与腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome ACS）,青岛市市立医院ICU曲彦,概述,1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词，用来描述腹内压力增高后所致的心血管、肺、肾、胃肠及颅脑等多器官系统的功能障碍(而对腹内压和其病理生理学的描述可追溯到十九世纪的论文） 。 90年代始开展了有关ACS的重大临床研究 。国外文献报道ACS死亡率高达29%62%。IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。,相关概念,腹腔高压(intra-abdomin
2、al hypertension ,IAH) ：指持续或反复的腹腔压力（intra-abdominal pressure， IAP）病理性升高(12mmHg)腹腔间隔室综合征 （各种原因）腹腔压力（IAP）出现持续升高并且mmHg，伴或不伴有腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）60mmHg，同时合并有IAH相关的新的器官功能障碍/衰竭。危重患者的正常腹内压(IAP)大约是5-7 mmHg腹腔灌注压(APP ) ：平均动脉压-腹内压APP60 mmHg及以上具有良好的预后判断价值。（世界腹腔间隔室综合征协会WSACS 2007.02）,液体都在这里!,这就
3、是当腹腔内高压没有检测到，演变成腹腔间隔室综合征发生的状况。,IAH分级,I 级 ：IAP为12-15mmHg； II 级 ：IAP为16-20mmHg； III级：IAP为2l-25mmHg； IV 级：LAP25mmHg。,（世界腹腔间室综合征协会WSACS 2007.03）,腹腔内压力(Intraabdominal pressure, IAP)的决定因素：,腹腔器官的体积(细胞、细胞外液) 占据空间的其他物质（腹水、血液、肿瘤） 腹壁顺应性,腹腔压力( IAP)临床判断足够吗？,医生在评估IAP存在时，只通过内科检查，会比结合膀胱压力监测准确鉴定IAP，发生率少50%(灵敏度约40%)。
4、Sugrue M ,Bauman A,Jones F, Bishop G ,Flabouris A ,Parr M , Stewart A, Hilllman K,Deane SA (2002) Clinical examination is an inaccurate predictor of intra-abdominal pressure. World J Surg 26:1428-1431 Castillo M,Lis RJ ,Ulrich H,Rivera G, Hanf C,Kvetan V (1998) Clinical estimate compared to intra-ab
5、dominal pressure measurement. Crit Care Med26(suppll):78A(Abstact)Platell CF, Hall J,Clarke G,Lawrence-Brown M (1990)Intra-abdominal pressure and renal function after suigery to the abdominal aorta . Aust N Z J Surg 60:213-6.,腹腔高压（IAH) 高发吗？,腹内高压和腹腔间隔室综合征：肠道的“急性呼吸窘迫综合征”,未识别的IAH导致ACS，无异于使心肌缺血持续到心肌梗死发生
6、。 重症监护病人IAH/ACS发生率 30%50%; ACS(进展中不予处理) 死亡率70%80%。,腹腔内压力( IAP)哪些病人需要监测？,国际腹内高压和腹腔间隔室综合征会议专家共识II 推荐：1.如果存在2个或2个以上的IAH/ACS风险因素(前题：新入ICU;临床恶化的证据;之一)，需要测量基线IAP（grade 1B）。2.如果存在IAH，则需要测量连续的IAP（grade 1C）。,Received:9 April 2006 Accepted:21 February 2007,IAH/ACS的危险因素,1.腹壁顺应性降低急性呼吸衰竭，尤其是伴有胸内压升高一期腹部筋膜闭合术重大创伤/
7、烧伤俯卧位 2.腹腔内容量增加胃麻痹肠梗阻结肠假性梗阻,IAH/ACS的危险因素,3.腹内容量增加腹腔积血/气腹腹水/肝功能不全 4. 毛细血管渗漏/液体复苏酸中毒（pH10u血/24h）凝血障碍（血小板2倍正常值或PTT1.5）大量液体复苏（5L/24h）少尿脓毒症重大创伤/烧伤损伤控制性剖腹术,IAP的测量方法有哪些？,直接测量法间接测量法,直接测量法,在腹腔内放置一导管或粗针头，利用水压计或压力传感器来测定lAP。 用腹腔镜气腹机或自动电子充气装置持续测量IAP。 采用充气气囊置入腹腔测定压力变化。,间接测量法,膀胱内压力（最常用，目前认为间接法中的金标准；由kron描述，后来由Chea
8、tham 和 Safcek修改） 胃内压力 直肠内压力 静脉内压力,经尿道膀胱压力(Urethral bladder pressure, UBP)监测,原理：当膀胱容量小于100 ml 时，膀胱仅为一被动储存库，具有较高的顺应性，类似一个被动的膈肌，可以传递腹腔内压力而不附加任何一点来自其自己肌肉的压力。,The AbViser IAP monitoring kit.,膀胱压能准确地反映腹腔压吗？,病例：腹腔镜胆囊切除术病人 方法：自动电子充气仪连续注气测压,腹内压由0 增至25mmHg, 同时测相应的膀胱压并记录,膀胱压能准确地反映腹腔压吗？,r = 0. 939,李明岳,等.现代临床医学生
9、物工程学杂志,2003,9(6) :489,膀胱压能准确地反映腹腔压吗？,Kron等认为 膀胱压力为IAP的金标准。 Iberti等证明在人体中，膀胱压力和IAP是基本相同的。 但Johna等对85例腹腔镜胆囊切除术患者同步测定腹内压和膀胱压，发现后者高于前者，达5mmHg，且两者相关性差，故此认为膀胱压不能反映腹内压。Kron IL, Harman PK, Nolan SP (1984). The measurement of intra-abdominal pressure as a criterion for abdominal reexploration.Am Surg, 199:28
10、30Iberti TJ, Lieber CE, Benjamin E(1989) . Determination of intra-abdominal pressure using a ransurethral bladdercatheter: clinical validation of the technique. Anesthesiology, 70:4750,正确监测腹内压应当注入多少的液体？,结论,10到60毫升灌注量临床结果没有显著差异。然而,偶尔较高的灌注量会高估IAP。 10 30毫升灌注量足够。,结论,在具有IAH发病风险的ICU患者样本中，灌注溶液从50至100ml可能会导
11、致IAP的高估。 在这些患者中，IPA测量时使用10ml灌注容量已足够。,正确监测腹内压应当输入多少的液体？,WSACS推荐注入25ml或更少(儿童应当以1ml/kg输注)。 使用AbViser AutoValve-成人患者注射一针筒(20ml);儿童注入1ml/kg，加2ml充盈双向阀内绿色膜片(最多20ml)。 高流量(50-100ml)认为可以假性提高IAP.Fusco MA, Martin RS, Chang MC(2001) Estimation of intra-abdominal pressure by bladder pressure measurement:validity
12、and methodology. J Trauma 50:297302 Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II.Recommendations. Intensive care medicine 2007;33(6):951-62.Cheatham ML. Abdominal compartmen
13、t syndrome. Current opinion in critical care. 2009;15(2):154-62.,病人体位对IPA有影响吗 ？,仰卧位，腹部放松，在髂前上嵴腋中线位测量压力。在30度的体位测量压力也是可行的，但数值比仰卧位高。如果30度的体位压力是正常的，就没有必要在仰卧位重复测量，如果压力明显升高，应予仰卧位重新测量，以得到精确的数值。Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome. Current opinion in critical care. 2009;15(2):154-62.Cheatham ML, DeWa
14、ele J, DeKeulenaer B, et al. The effect of body position on intra-abdominal pressure measurement: A multicenter analysis. Acta Clinica Belgica 2007;62-Supplement 1:246-abstract,测量腹内压的频率是多少？,IAP的监测频率取决于患者的稳定情况。目前的建议是“至少每4小时”， 然而对于正在进行积极复苏和生理状态急剧波动的病人，需要每1-2小时监测。Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A
15、, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II.Recommendations. Intensive care edicine 2007;33(6):951-62.Cheatham ML. Abdominal compartment syndrome. Current opinion in critical care 2009;15(2):154-62.,为了精确测量，病人必须麻
16、醉或者有效镇静吗？,临床建议是病人需“腹部放松，无收缩”。镇静和麻醉是有效的治疗干预，临床医师可以通过采取这样的辅助干预手段来降低患者腹内压。Cheatham ML. Nonoperative management of intraabdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. World J Surg, 2009;33(6):1116-22.,IAP监测会导致导尿管相关尿路感染（CAUTI）的风险增加吗？,过去一个观点是阻断导尿管连接会增加感染的风险，但是所有已经出版 的随机对照试验的文章都不支持这个观点(即在尿液引流系统
17、无破裂的情况下没有增加CAUTI的风险)。Cheatham ML, Sagraves SG, Johnson JL, White MW. Intravesicular pressure monitoring does not cause urinary tract infection. Intensive care medicine 2006;32(10):1640-3.Ejike JC, Bahjri K, Mathur M. What is the normal intra-abdominal pressure in critically ill children and how shou
18、ld we measure it? Critical care medicine 2008;36(7):2157-62.Leone M, Garnier F, Antonini F, Bimar MC, Albanese J, Martin C. Comparison of effectiveness of two urinary drainage systems in intensive care unit: a prospective, randomized clinical trial. Intensive care medicine 2003;29(4):551-4.Wille JC,
19、 Blusse van Oud Alblas A, Thewessen EA. Nosocomial catheter-associated bacteriuria: a clinical trial comparing two closed urinary drainage systems. The Journal of hospital infection 1993;25(3):191-8.Keerasuntonpong A, Thearawiboon W, Panthawanan A, et al. Incidence of urinary tract infections in pat
20、ients with short-term indwelling urethral catheters: a comparison between a 3-day urinary drainage bag change and no change regimens. American journal of infection control 2003;31(1):9-12.,影响IAP的因素有哪些？,全身因素如烦躁不安、频繁咳嗽咳痰、呼吸困难、屏气等。 膀胱因素如既往有膀胱手术史、膀胱肿瘤、膀胱炎、神经性膀胱等。腹膜粘连会引起腹腔局限性高压。此类患者即使膀胱测压正常也不能排除腹内高压的存在，而
21、应结合临床和其他检查才能明确诊断。膀胱外伤是膀胱压监测的绝对禁忌证。Malbrain MLNG (2001) Intra-abdominalpressure in the intensive care unit:clinical tool or toy? In: Vincent JL (ed)Yearbook of intensive care and emergencymedicine. Springer, Berlin HeidelbergNew York, pp 547585Ravishankar N，Hunter JMeasurement of Intra-abdominalPress
22、ure in Intensive Care Units in the United Kingdam：aNational Postal Questionnaire StudyBritish J Anaesth,2005,94(6):763-766,如何排除影响因素？,患者取平卧位，去除棉被、腹带压迫。 躁动患者给予 适当镇静。 连接好测压装置，准确标记零点。 向膀胱内注人温度为3740cc的生理盐水，过冷、过热或快速注入会引起膀胱肌肉收缩致膀胱压升高。 应用机械通气及PEEP的患者测压读数时在病情允许的情况下脱离呼吸机片刻或暂停使用PEEP，以排除正压通气对腹内压的影响。 患者呼吸时压力可有约2
23、4mmHg波动应在呼气末读出数值并记录。 蒋仕银.腹内压监测的临床应用及护理进展。护理学报. 2010, 17:15-17,腹腔内压力（IAP）WSACS推荐,用mmHg表示（1mmHg=1.36cmH2O） 呼气末测量 仰卧位进行 腋中线调零 应用不超过25ml盐水的灌注量（对于膀胱手法） 灌注后测量30-60秒以使膀胱逼尿肌松弛（对于膀胱手法）,证据为基础的检测协议,ACS治疗,腹腔灌注压(APP）持续IAH和APP60 mmHg，并维持3 d以上则成为患者生存的分水岭。建议IAHACS患者的APP应维持于5060 mmHg(Grade 1C)。 镇静和止痛 神经肌肉阻滞剂 轻、中度IAH
24、患者，可短时试用 (Grade 2C)。 体位 (Grade 2C)。 胃肠减压和促胃肠动力药物 鼻胃管和或肛管、灌肠和内镜减压可用于治疗轻至中度IAH。胃肠促动力药有助于排空肠腔内容物，为降IAP治疗带来新希望。但迄今尚未见前瞻性研究证实疗效。,ACS治疗,液体复苏 过量液体输入为IAHACS的独立危险因素和继发性ACS的重要病因，故建议对存在危险因素的患者，应严密监测补液量以防止过量输液(Grade lB)；对IAH患者应给予高渗晶体和胶体补液，以避免进展为继发性ACS(Grade lC)。ACS时患者血流动力学监测指标正确解读,ACS治疗,血液滤过治疗 有利用间歇性或持续性血液滤过或超滤
25、方法治疗IAH伴少尿和无尿患者的报道。 机械通气任何原因不明的呼吸衰竭均应考虑IAH/ACS可能。推荐使用压力控制模式，适当的PEEP。,ACS治疗,经皮插管腹腔减压治疗 B超或CT引导下经皮插管减压术被证实能有效降低lAP和纠正IAHACS导致的器官功能衰竭，避免外科开腹减压术。建议对腹腔积液、积气、积血及脓肿等IAH或继发性ACS患者，可考虑实施经皮插管减压术(Grade 2C)。,ACS治疗,剖腹减压术外科腹腔减压术作为ACS的标准疗法（唯一、确定）可有效缓解药物治疗无效且伴有明显器官功能不全的IAH，而开腹减压术后应使用保护物覆盖或暂时关腹(TAC)，如筋膜开放法、巾钳关闭法、采用真空
26、膜或硅橡胶“bogota”袋缝合等，但上述疗法未见前瞻性比较研究。故建议对其他疗法无效的ACS患者行手术剖腹减压术(Grade IB)；对具有多种IAHACS危险因素的患者行剖腹术时，应考虑实施预防性减压术(Grade IC)亦有认为只要腹内压35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗指征,重症患者肠道功能障碍ESICM推荐意见,Annika Reintam Blaser, Manu L. N. G. Malbrain, Joel Starkopf, et al.,AGI 严重程度分级：AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（
27、胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,AGI,建议使用“急性胃肠损伤”这个概念并根据其严重程度分为四个等级。AGI级是一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大；AGI级（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能；AGI 级（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复；AGI 级指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭。,腹腔内高压（IAH）指6小时内至少两次测量IAP12mmHg。基本原理：正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。,腹腔内高压的处理（一）1、动态监测液体复苏，避免过度复
28、苏 (1C)。2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可以降低IAP (2B)。3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的内容物 (2D)。4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。5、床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素 (2C)。,腹腔内高压的处理（二）6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅在特定的病人中使用 (2C)。,腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome, ACS)指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。,腹腔间隔室综合症的处理（一）：尽管外科减压是治
29、疗ACS唯一确切的处理措施，但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为抢救生命的重要措施 (1D)。2、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进行救生的外科手术减压介入治疗 (1D)；（2）对于存在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可以给予预防性减压措施 (1D)。,腹腔间隔室综合症的处理（二）：3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展 (1C)。,结语,IAH是ICU患者病死率的独立影响因素，与器官功能衰竭及ICU滞留时间息息相关。 仅凭临床观察诊断IAH是远远不够的。 “在ICU ,不测量腹内压甚至未想及它是不明智的” - ACS尚未引起我们足够的重视，及早识别与干预可显著降低病死率。,谢谢！,谢谢！,
