1、XXX医院普外科 住院电子病历住 院 病 历科别： 普外科 床号： 住院号： 患者 ID：姓名： 性别： 年龄： 婚：职业： 民族： 籍贯： 入院日期： 第 次入院记录日期： 病史陈述者： 可靠程度:病 史主 诉: 左侧腹部胀痛 1 天余 现病史: 患者昨晚凌晨 2 时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫 1 次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。既往史: 既往高血压病史 7 年余,血压最高达 200/1
2、20mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各 2 粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石 2 年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育有 3 子，配偶及儿子体健。 月经史: 初潮 13 岁，14/28 天，绝经年龄 50 岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血压 163/77 mmHg 一般状况： 发育正常，营
3、养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈
4、正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部： 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。胸部： 胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷乳房发育正常。肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：呈清音肺下界肩胛下角线：右 10 肋间，左 10 肋间移动度： 右 6 cm， 左 6 cm听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，语音传导对称，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心尖搏动未见异常。心前区隆起无。其他部位无异常搏动。触诊：心尖搏动未及异常。在左第 5
5、 肋间锁骨中线内 1 厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率 80 次/min ，心律齐心音 S1 正常 S2 正常 A2P2S3 无 S4 无无额外心音， 无奔马律，无开瓣音，右 肋间 左2 22 3.53 5 7左锁骨中线距前正中线 8 cm。无杂音，无心包摩擦音。血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。腹部： 视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳
6、性，未及液波震颤，未及振水声。未及腹部包块。肝脏：肝脏未触及。胆囊：胆囊未触及，Murphy 征()。脾脏：脾脏未触及。肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（）,肋脊点（）,肋腰点(）。膀胱：叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第 V 肋间，肝区有叩击痛，Traube 区未及异常，移动性浊音（），双侧肾区未及叩痛。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。 四肢: 四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。神经系统： 痛温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。肌张力正常，
7、无肢体瘫痪，肌力 V 级。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。Hoffmann 征（），Babinski 征（），Kerning 征（）。其他：无。辅助检查入院急查血常规结果回报：WBC 12.8109/L N# 10.8109/L N% 84% 肝肾功能未见明显异常，尿酸 472 ummol/L.最后诊断: 诊断： 1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病 3.乙肝病毒携带医师签名： 医师签名: XXX/XXX 日期 ： 主治医师签名: 住院电子病历病 程 记 录姓名: 方 XX 科室: 普外科 床号: 58 住院号: 0000017090
8、 2010-01-16 16:37:02 首次病程记录 患者以“右侧腹部胀痛 1 天余”为主诉入院。 (一) 病例特点：1、女性，60 岁，急性起病；2、患者昨晚凌晨 2 时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫 1 次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。3、既往高血压病史 7 年余,血压最高达 200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各 2 粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石 2 年。4、查体：体温
9、 36.9，脉搏 56 次/分，呼吸 20 次/分，血压 163/77mmHg。精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑，肠鸣音 4 次/分，双下肢无浮肿。5、辅检:暂缺。(二) 诊断依据及鉴别诊断: 一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎？急性阑尾炎？2.高血压病 3.乙肝病毒携带诊断依据：右侧腹部胀痛 1 天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫 1 次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。二、鉴别诊断：1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确。 2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断。（三）诊疗计划： 1、急查血常规、肝肾功能、电解质；2、暂予 654-2 解痉止痛，能量和补液治疗；3、请上级医师指导治疗。医师签名： XXX/XXX 手签：
