1、腹腔镜胆总管探查术Laparoscopic common bile duct explorationLCBDE历史 1991年 Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在 317例 LC中的 20例疑似胆总管结石病人，在 LC时行胆总管切开取石及引流术。 13例取出直径 4-12mm结石 1-13颗， 7例为阴性探查。其中继发结石 12例，原发结石 1例。 T管引流 19例， 1例阴性探查行一期缝合。 2005年 363医院首次开展用纤维胆道镜完成我院首例腹腔镜胆总管切开取石术。 2005年至今我科室共开展腹腔镜胆总管探查手术 近 3000余
2、例，其中一期缝合近 2500余例， T管引流 500余例。适应症及禁忌症n 适应症：胆总管扩张（ 6mm） 、疑有病变n 禁忌症1，多发肝内外胆管结石2，胆总管下端狭窄3，其他同开腹手术的禁忌症胆总管探查手术后缝合方式n T-tube DrainageT管引流n Primary Suture 一期缝合T管引流适应症n 1.重症急性胆管炎 n 2.重度梗阻性黄疸 n 3.胆总管下端良恶性狭窄 n 4.胆道病变复杂者或术中可疑胆道损伤或术中胆道损伤后即时修复等情况n 5.肝内外胆管结石、胆总管多发结石T管引流的局限性粘连性肠梗阻身体痛苦和心理压力 T管意外脱落T管压迫致管壁缺血、坏死、胆汁漏胆道感
3、染留置 T管T管降低 “微创 ”的优越性电解质紊乱电解质紊乱腹腔镜胆总管探查一期缝合 是否可行？临床疗效如何？PubMed、 Medline、 EMBASE、 OVID、 CBM、 CNKI、维普等数据库。检索 209篇，筛选 12篇（ 6篇国外、 6篇国内核心），共计1204例，均为一期缝合或留置 T管 。Meta分析一期缝合与留置一期缝合与留置 T管手术时间对比管手术时间对比P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时P0.01,Z=4.50 说明存在明显差异，一期缝合不但不会延长手术时间，反而更省时P0.01， Z=7.31 说明存在明显差异，一期
4、缝合术后住院时间更短，回复更快一期缝合与留置 T管术后住院时间对比P0.01,Z=2.75 说明存在差异，一期缝合更安全，降低了胆漏、胆道出血、狭窄等一期缝合与留置 T管术后近期并发症发生率对比P=0.11,Z=1.61 说明无明显差异，未有统计学意义一期缝合与留置 T管术后远期并发症发生率对比Meta分析结果、结论 两种术式在手术时间、术后住院时间、手术近期并发症发生率存在明显差异；而在远期并发症发生率无差异。 结论：在严格掌握适应症前提下一期缝合安全可行。一期缝合不但可以缩短手术时间、术后住院时间，还可降低术后近期并发症、避免 T管所带来并发症。我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合的统计2012
5、年至今行腹腔镜胆总管探查一期缝合约 1200例， 术后并发症 11例，并发症主要为术后胆漏、出血、肝包膜下血肿、胆管电灼伤， 未发现术后残石，随访未发现胆管狭窄。非计划再次手术 4例。 1.引流管不通畅导致胆汁性腹膜炎 8例，其中右下腹穿刺引流后缓解 7例， 1例行再次腹腔镜探查、腹腔引流； 2.胆总管缝合处裂开伴出血 1例，再次腹腔镜探查、一期缝合； 3.胆囊管与胆总管汇合处电灼伤致胆漏 1例，再次腹腔镜探查、 T管引流； 4.肝包膜下血肿 1例， 再次腹腔镜探查、腹腔引流；2012 2013 2014 2015 2016并 发 症类 型胆漏 1例胆漏并出血 1例胆漏 2例 胆漏 3例出血
6、1例胆漏 3例 暂 无原因 引流管不通 1例胆 总 管 缝 合 处裂开伴出血 1例引流管不通 2例引流管不通 1例引流管移位 1例胆囊管、胆 总 管 汇 合部 电 灼 伤 致胆漏 1例肝包膜下血 肿 1例引流管不通3例处 理 右下腹穿刺引流 1例再次手 术 一期缝 合 1例右下腹穿刺引流 2例右下腹穿刺引流 1例再次手 术 T管引流 1例再次腹腔 镜 探 查 、腹腔引流 2例右下腹穿刺引流 3例我科行腹腔镜胆总管探查一期缝合手术的一些体会 1.全麻，四孔法 2.切除胆囊 3.途径选择 ：经胆总管； 4.胆道镜探查取石 5.5-0PDS线连续全层缝合；管壁较厚、管径较粗可 4-0缝线间断或连续缝
7、合 6.温氏孔置腹腔引流手术方法操作体会和注意事项1.剑突下戳卡孔较常规偏右 1-1.5cm；与肝方叶下缘位置适宜，与胆总管切开处在同一水平 ，太低或抬高均不利；2.右侧腋前线穿刺位置：放气腹后；及穿刺角度：垂直腹壁或略右上倾斜 ；操作体会和注意事项 3.胆总管切口位置：胆总管、 肝总管与胆囊管交界处，血管 分布较少；肝十二指肠韧带 组织增厚、纤维化，解剖困难 可用头皮针穿刺确定胆总管操作体会和注意事项4.切开胆管时不要偏向一侧，避免损伤胆总管 3点 /9点处血管；5.胆管表面小血管网电凝预处理，无明显扩张、壁薄胆管切开使用剪刀或切开刀，切口周围小血管出血，少用电凝，避免胆总管缺血坏死，可用
8、0.1%去甲肾上腺素生理盐水冲洗 ；操作体会和注意事项6.胆道镜易损坏：过度弯曲或弯曲状态下强行通过取石篮；要点是进退、旋转、弯曲配合操作体会和注意事项7.取石轻柔、准确，避免胆道损伤及拉碎结石；注意胆道冲洗压力，20cmH2O或盐水吊瓶悬高于病人 1m。压力过高可造成胆道感染，小结石易冲至肝内遗漏操作体会和注意事项n 8.5-0PDS线全层连续缝合，针距、边距 1.5mm，起止点超出切口 2mm，必要时可行胆管表面组织间断缝合，可明显降低术后胆漏风险；操作体会和注意事项9.胆总管继发结石要警惕胆囊管残余结石可能，可用血管钳钳夹或胆道镜探查胆囊管 -胆总管汇合部明确 ；操作体会和注意事项10.
9、取石后必 须查 看胆 总 管下端通 畅 、无水 肿 、炎症，套石 篮顺 利通 过 十二指 肠 乳 头 ；十二指 肠 乳 头 辨 认 需确切，胆 总 管下端反复炎症后可狭窄，造成乳 头 假象，其下方可能残留 结 石；反复多次以套石 篮 探 查 十二指 肠 乳 头 可 导致 术 后乳 头 水 肿 、胆管 压 力增高，增加胆漏 风险 。操作体会和注意事项 11.引流管放置：温氏孔粘连应分离，引流管前端应放于温氏孔内 1.0cm左右，引流管顺弧度由深至浅斜行引出，手术结束时边放气腹边观察引流管位置及长度是否适宜，随时调整。操作体会和注意事项 12.建议使用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，有合成夹压迫十二
10、指肠形成内瘘的报道。夹闭时注意与胆管的安全距离、注意施夹角度，避免胆管压迫。丝线结扎胆囊管利于调整结扎位置，减少胆囊管残留，降低远期小胆囊形成机率，避免胆管压迫。结论 腹腔镜胆总管探查术 1.安全可行 2.创伤小、恢复快、痛苦小、费用较传统开腹手术低 3.一期缝合或 T管引流需严格掌握手术适应症，不可完全摒弃 T管使用目前胆总管结石治疗的热点 双镜联合治疗 胆管内放置可自行脱落支架胆管一期缝合术LC+preoperative ERCP 优势 : 微创，术前 ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理 LC手术方案； 劣势： 1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的 ERCP； 2）该方案需
11、实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用； 3）即使术前 ERCP取石成功，少部分病例如 LC失败，还是要转为剖腹手术;4)ERCP并发症延迟 LC手术。LC+postoperative ERCP 优势 : 术后 ERCP对于 LC术中偶然发现且不能即时行 LCBDE的 CBDS或 LC术后胆管残石 是重要补救治疗措施； 劣势： 1）缺点在于对 ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，如果 ERCP取石失败 ,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示 ERCP选择性插管失败率达 4-18%。 2）即使术后 ERCP成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。LCBDE与 LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP LCBDE仅一次手术， ERCP需二次手术。 手术安全性： LCBDE优于 ERCP。 住院时间、费用等： LCBDE优于 ERCP 。 术后生活质量：二者相当，但均优于开腹手术 ERCP在远期并发症如胆总管结石复发，急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增加。
