1、外 科 学 第三十六章急性化脓性腹膜炎,江大昆山附院普外科 张颂文,解 剖,腹膜：壁腹膜、脏腹膜 壁腹膜：腹壁、横膈脏面、盆壁 脏腹膜： 内脏表面，浆膜层 网膜、肠系膜、韧带 固定内脏器官,解 剖,腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔,解 剖,腹膜腔 男性：密闭 女性：与体外相通,解 剖,腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊 两者经网膜孔相通,解 剖,大网膜 丰富的血液供应 大量的脂肪组织 包裹、填塞病灶炎症局限，修复病变,解 剖,壁腹膜：体神经支配，痛觉敏感，定位准确脏腹膜：自主神经支配，钝痛，定位较差,解 剖,腹膜 间皮细胞、基底膜、浆膜下层、结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力
2、纤维 皱襞多，面积1.72m2，与皮肤面积相等 双向的半透膜,“两部分”两腔 “双重N支配” “两平方米” “双向半透性”,生 理,润滑作用 渗出少量液体，润滑腹腔，减少脏器之间摩擦吸收和渗出作用 可吸收大量渗液、血液、毒素、空气 渗出大量电解质和非蛋白氮,生 理,防御作用 能渗出大量淋巴细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等 稀释毒素，吞噬细菌和异物，防止感染扩散修复作用修复受损组织，易形成纤维性粘连,第一节 急性弥漫性腹膜炎,指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔,分 类病因： 细菌性、非细菌性 病程： 急性、亚急性、慢性 病机： 原发性、继发性 范围： 弥漫性、局限性,病 因,继发性腹膜炎 最常见的急性化脓
3、性腹膜炎 腹内脏器穿孔、外伤、手术、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散等 主要细菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 混合感染，毒性强,肝脓肿破裂,急性胆囊炎 穿孔,胃十二指肠 溃疡穿孔,急性胰腺炎,绞窄性肠梗阻 肠穿孔,小肠炎症、 外伤、憩室炎 并穿孔,急性阑尾炎,结肠肿瘤、 梗阻穿孔,急性盆腔炎 宫外孕破裂 产后感染,原发性（Primary） streptococcus； pneumococcus 血行播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染,病 理 生 理,年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱 病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹,局限性腹膜炎,吸收消散,局限性脓肿,痊愈,粘连性肠梗阻,腹膜水肿
4、、渗液 纤维蛋白增多,急性腹膜炎,呕吐、肠麻痹 肠内积液,毒素吸收,细胞外液减少,肺交换减少,ADH增加,尿量减少,心排量减少,组织缺氧,休克,代谢性酸中毒,周围血管收缩,死亡,病 理 生 理,临 床 表 现,原发疾病的继续与发展 表现不一 可急可缓 可长可短 溃疡病急性穿孔 急性胆囊炎、急性阑尾炎 原发疾病表现+腹膜炎表现,临 床 表 现,症状腹痛 最主要的临床表现 剧烈，持续性 程度与病因、炎症轻重、年龄等有关 以原发病灶处最严重,临 床 表 现,症状消化道症状 恶心呕吐 停止排便排气 肛门部下坠感，便意,体 格 检 查,一般情况 急性病容 屈曲体位（不愿改变体位）发热 脉搏增快感染中毒表
5、现：高热 脉速 呼吸浅快 大汗脉细速 血压下降 神志不清,体 格 检 查,腹部检查视诊：腹胀 腹式呼吸减弱或消失 肠型 叩诊：肝浊音界缩小或消失 移动性浊音 听诊：肠鸣音减弱或消失,体 格 检 查,腹部触诊腹膜炎标志性体征 压痛、反跳痛、肌紧张,体 格 检 查,直肠指检 直肠前壁触痛 饱满 包块妇科检查 宫颈举痛,辅 助 检 查,血常规：白细胞记数和中性粒细胞比例增高 腹部立位平片：肠腔积气 肠麻痹征象 膈下游离气体 B超：腹腔积液 胆囊 胆管 胰腺 肝脾 阑尾 CT：估计腹腔渗液量 腹腔实质性脏器病变,辅 助 检 查,腹腔诊断性穿刺 妇科后穹隆穿刺 穿刺液的性质判断病因 草绿色透明-TB 黄
6、色 浑浊含胆汁 食物残渣-上消化道穿孔 血性 淀粉酶高-急性坏死性胰腺炎 脓性略臭-急性阑尾炎 脓性恶臭-绞窄性肠梗阻 不凝血-腹腔实质脏器破裂出血,诊断与鉴别诊断,诊断 病史 典型体征 辅助检查鉴别诊断 原发性腹膜炎-内科治疗 继发性腹膜炎,哪种类型腹膜炎,急性腹膜炎的常见原因,诊断遇到困难怎么办？,借助特检，进一步收集资料 体征不典型时应注意以下情况： 婴幼儿或老人 极度虚弱、衰竭 用过强镇痛剂 过度肥胖 会诊研究，请上级医师指导 以不延误治疗为原则： 病变实难明确而有手术指征者应果断剖腹探查 病情允许则在短期非手术治疗下，密切观察、前后对照，以期明确。,治疗,一般治疗 体位：半卧位 禁食
7、、胃肠减压 静脉补液：纠正水电解质、酸碱失衡 抗休克 输血 防治感染：选用广谱抗生素，以后根据药敏试验结果调整抗生素 补充热量和营养支持 镇静、止疼、吸氧,手术疗法 operation,指征 ： 短期内非手术治疗（ 12h）不缓解者 继发性腹膜炎腹内病变严重者 腹腔内炎症重 休克表现 腹膜炎病因不明确, 且无局限趋势者。,治 疗,手术治疗 处理原发疾病 彻底清洁腹腔 建立充分引流 积极术后处理,腹膜炎手术引流的指征,坏疽病灶未能切除 缝合处组织水肿、预防瘘 继续有较多渗液或渗血 局限性脓肿 烟卷、胶管、双套管,第二节,腹 腔 脓 肿 Intraperitoneal Abscess,腹腔脓肿的好
8、发部位,一、腹腔脓肿的共性：,多表现为腹膜炎治疗过程中或手术后数日，体温驰张或下降后又再次升高； 影像学检查多能确诊，定位穿刺抽脓可证实； 诊断并不困难，关键是警惕性高； 病原菌多来自胃肠道，常为混合感染； 初期常采用非手术治疗，症状轻的小脓肿可采用穿刺抽脓，症状重的大脓肿及早手术引流。,膈下脓肿,脓液积聚在膈肌下，横结肠及其 系膜以上-膈下脓肿,膈 下 脓 肿,临床表现 全身症状明显、局部症状隐匿 腹部手术或腹膜炎后持续高热，持张热 盗汗、乏力、纳差、消瘦、全身不适 肋缘下、剑突下持续钝痛，肩颈部放射痛，呃逆,膈 下 脓 肿,辅助检查 血常规：WBC计数及中性粒细胞比例增加X线：患侧横膈抬高
9、，呼吸受限，胸腔积液，肋膈角模糊，部分肺不张，膈下占位阴影，胃肠道移位,膈 下 脓 肿,辅助检查 B超& CT明确脓肿部位、范围和邻近脏器关系可在B超引导下行诊断性穿刺,膈 下 脓 肿,膈 下 脓 肿,治疗 非手术治疗 半卧位 补液支持，合理选用抗生素 经皮穿刺引流,二、膈下脓肿的诊治特点：,局部症状较轻，全身症状重； 局部有患侧上腹钝痛、向肩放射、伴呃逆； 患侧下胸部或上腹呼吸动度减弱，深压痛、叩击痛； 处理较困难，手术引流有三种径路： 经前肋缘下位置靠前的脓肿 经后腰部位置靠后的脓肿 经侧胸部右肝上间隙的高位脓肿,Subphrenic abscess,膈 下 脓 肿,脾切除后继发左侧膈下脓
10、肿CT引导下穿刺置管引流,盆 腔 脓 肿,临床表现 全身症状轻、局部症状明显 盆腔手术或腹膜炎后体温又上升，持张热 下腹部坠胀不适 直肠刺激征：里急后重，便频量少，粘液便 膀胱刺激征：尿频，尿急，排尿困难,盆 腔 脓 肿,体征 腹部无特殊阳性体征 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠粘膜水肿、膨隆、触痛、波动感 阴道检查：适于已婚女性,盆 腔 脓 肿,三、盆腔脓肿诊治特点：,局部症状重，全身症状轻； 局部症状以直肠、膀胱刺激症状常见； 直肠指诊前方触痛肿块，有时有波动感； 手术引流途径为经直肠前壁或阴道后穹窿，处理相对简单，效果好。,Pelvic abscess,盆 腔 脓 肿,治疗 非手术治疗 中
11、小脓肿，大多经治疗后消退吸收 选用合适抗生素 热水坐浴、温热水或淀粉糊灌肠 局部理疗,盆 腔 脓 肿,治疗手术治疗 脓肿较大者需手术引流 经直肠，已婚女性经阴道后穹隆穿刺置管引流,四、肠间脓肿诊治特点：,形状不定，大小不一，好多发，不易定位； 由于粘连常有不同程度腹胀或不全肠梗阻的征象； 腹部可扪及痛性肿块； 非手术治疗无效时，剖腹探查引流。,Abscess among intestine,第三节,腹 腔 间 隔 室 综 合 征,当腹腔内压力异常升高大于20mmHg时 发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。,诊 断,病因急性腹胀和腹壁紧张 液体复苏后心率加快、血压下降吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症CVP和肺毛细血管锲压升高出现少尿或无尿膀胱测压大于20mmHg,再 见,
