1、1腹腔间隔室综合征一、概述腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。在正常情况下，腹腔内压力（intra-abdominal pressure, IAP）为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高20mmHg 时，称为腹腔内高压（intra-abdominal hypertensiou, IAH） 。早在19 世纪末就有人描述 IAH。Kron（1984）首先应用腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome, ACS）这一概念。腹腔间隔室综合征是指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS 以腹内高压、严重腹胀为特征，其
2、临床表现酷似肠梗阻，也可视为肠梗阻的一种特殊类型。二、病因与分类ACS 是从 IAH 的基础上发展而来的，引起 IAH 的病因很多，结合分类归纳如下：1、按病情进展：可分为急性 ACS 和慢性 ACS，临床上所指的 ACS 均系急性。（1）急性病因：常发生在严重创伤、急腹症或腹部大手术后，最常见的病因是严重腹部创伤、急性胰腺炎，完全性肠梗阻和腹主动脉瘤破裂。（2）慢性病因：如腹腔肿瘤、腹水、妊娠、中心性肥胖症、慢性腹部透析等。2、按解剖部位：可分为腹膜后、腹腔和腹壁三种病因。（1）腹膜后：有胰腺炎、腹主动脉瘤破裂、主动脉手术后等。（2）腹腔：急性胃扩张、肠梗阻、肠麻痹、腹腔脓肿、腹腔内出血、腹
3、腔镜气腹等。（3）腹壁：烧伤焦痂、腹裂修补或脐膨出、巨大腹壁疝修补术、高张力缝闭腹部切口等。均可引起 IAH。三、发病机制2ACS 既可发生于手术病人，也可发生于非手术病人，既可发生于手术前，也可发生于手术后。正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平（7.5mmHg） ，使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压升高，如急性胰腺炎、出血、肿瘤引起腹膜后体积增加，肠梗阻、肠系膜静脉阻塞，内脏破裂引起腹腔内容积增大，烧伤焦痂，张力缝合引起腹壁外挤压等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生 ACS。四、病理生理IAH 发展会造成机体多器官、多系统功能障碍或衰竭。1、心血管紊乱：IAH 致下腔
4、静脉及门静脉受压和胸内压力增加，使上、下腔静脉回流减少，心排出量（cardiac output, CO）降低，腹内压20mmHg 时此影响更为明显。2、肺功能不全：腹内压急骤升高时，胸腔容积减少，肺顺应性下降，引发以高通气压力，低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。Simoon 通过实验研究表明，急性 IAH 产生的呼吸衰竭可以通过腹部减压得到改善。3、肾功能紊乱：从少尿逐渐变为无尿和对扩大血容量无反应的肾前氮质血症，是 ACS 造成肾功能紊乱的特征。腹内压15mmHg 时可出现少尿，增高至 30mmHg 时则导致无尿，肾危害与腹内压升高成正比。4、腹腔内脏异常：ACS 时肠系膜动脉、小肠粘膜
5、、肝动脉、肝脏微循环和门静脉血流均减少。腹内压10mmHg 时，多器官功能衰竭，脓毒血症，再手术率及病死率均增加。肠道对腹内压升高最为敏感，一般在出现典型的肾脏、肺脏及心血管症状之前即有损害迹象。腹内压 20mmHg 时肠粘膜血流下降，粘膜和粘膜下层血流灌注受阻，造成组织缺氧，细胞无氧代谢，酸中毒及自由基产生。以上变化可通过肠粘膜内 PH 检测确定。5、腹壁损害：IAH 时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量减少，3局部缺血、水肿，腹壁弹性降低，加剧 IAH 的发展。6、颅脑功能失调：IAH 时可出现颅内压升高及脑灌注压下降的急剧变化。颅内压和大脑灌注压的改变与肺、心血管功能变化无关，而与胸
6、内压和中心静脉压升高、脑静脉血回流受阻有关。五、腹内压测定1、测压方法可分为直接法与间接法两种。间接法是通过测定内脏压力来间接反映腹腔内压力。2、内脏测压的方法主要有以下几种：（1）膀胱测压法：当膀胱容量达 50100ml 时，膀胱起着一种被动的隔膜作用。动物实验证明，压力在 570mmHg 范围内，膀胱压（urinary bladder pressare, UBP）和直接测定的腹内压是相等的。加之此技术简便，可在床边进行，是间接测量腹内压的最佳方法。具体方法是向膀胱内置一根 Foley 导管，排空膀胱内尿液，注入50100ml 生理盐水，通过 T 形连接或三通接头将导管与测压器连接。病人仰卧
7、，以耻骨联合为“O”点，水柱高度即为腹内压（cmH 2O） 。（2）胃内测压法：通过胃内放置胃管或胃造口管注入 50100ml 盐水，将胃管与测压器连接。胃内压的“O”点位于腋中线。腹内压不超过 20mmHg，胃内压与膀胱压力基本符合，如腹内压20mmHg，胃内压力与膀胱压力有明显差别。（3）下腔静脉压测定：可通过股静脉插管测量下腔静脉压。下腔静脉压与膀胱压相符性好，能比较准确地反映腹腔内压力，但由于本测定有侵袭性，且可并发静脉血栓形成，重复性差，应用不够方便，临床上少用。六、临床表现1、腹胀：是最主要的临床表现，为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴有腹痛。2、呕吐：是 ACS 的早期
8、症状之一，若为肠梗阻本身引起的 ACS，呕吐4很频繁。3、多器官功能障碍：早期常有呼吸道阻力增加，呼吸次数加快，缺氧伴有少尿，晚期可有呼吸衰竭，进行性少尿或无尿，肠道与肝血流量降低及心排出量减少等多器官功能障碍或衰竭。4、体征：对称性全腹膨胀和腹肌紧张，测量腹内压力明显升高。七、诊断要点1、ACS 的发生与严重创伤（尤其多发伤） ，大手术（大量出血或手术时间过长） ，同时大量扩容有密切关系。2、符合下列条件之一者即可诊断：（1）严重的腹膨胀，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。（2）腹内压26mmHg。（3）腹内压 1525mmHg，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。八、治疗方案及原
9、则ACS 一经确认，唯一的治疗方法是行腹腔减压术。Moore、meldrum 及 cheatham 等将腹内压分为四级，具体如下：级：1015mmHg（13.620.4cmH 2O）级：1625mmHg（21.834.0cmH 2O）级：2635mmHg（35.447.6cmH 2O）级：35mmHg。一般而言，腹内压级时无须处理；级时进行严密监护，结合临床表现酌情处理；级时需要手术减压；级时则需立即行腹腔减压术。有资料报道 ACS 不减压其死亡率几近 100%，通过外科减压后 93%可逆转器官功能不全，总生存率可升至 59%。减压方法；即可在床旁简单地拆除切口缝线，移除填塞物，置引流管，也可
10、进手术室实施正规的腹腔减压术，即清除血凝块，腹腔积液，坏死组织及填塞物，炎症感染部位引流，扩张的肠管减压，旁路手术解除梗阻等。为预防在减压过程中出现血流动力学失代偿，在减压前应做好准备，包5括补充液体、吸氧、纠正凝血障碍及酸中毒，扩容，加强保温及监护。ACS 经腹腔减压后，由于腹膜后血肿，内脏水肿、扩张，严重腹腔感染或腹腔内纱布堵塞止血，多数病人很难在无张力情况下关腹，此时切口可使用以下关闭法：1、暂时关腹法：即采取替代方法暂时关闭切口，待症状控制后再作二期关闭。（1）腹部开放：是最早使用的方法，腹部切口敞开，显露的肠管用湿纱垫履盖。缺点：容易丢失体液与热能，引起肠瘘及腹腔感染等，临床上较少应
11、用。（2）巾钳夹闭：此法在腹腔切口皮肤缘无过分张力的情况下进行。方法是从切口两端向中心用标准巾钳夹住切口皮肤，每钳距 1cm 并离开皮肤边缘 1cm，嵌闭后切口用无菌敷料履盖，巾钳夹闭 2472h 后常有大量渗出液丢失，为此腹腔内需置引流管。（3）静脉输液袋、塑料膜关闭：此法适用于腹壁切口关闭严重困难的病例。此法取材方便、低廉，通过透明材料能直接观察腹腔内脏水肿及血运状况。Maxwell 等对创伤性休克所致的 ACS 病人，在不同时间进行腹腔减压术，从确诊到手术时间 3 小时组均存活，间隔 25 小时组 67%死亡，可见ACS 早期诊断，早期施行腹腔减压术对提高 ACS 病人的生存率有重要意义。2、二期（确切）关腹法：此法通常是在腹内压降至正常水平，血流动力学稳定后使用，一般距暂时关腹法 314 天进行，如腹壁切口缺损较大，可采用修补腹壁切口疝的方法处理。
