様式第 26 （第 62 条関係）予 防 規 程 認 可 申 請 書制定 変更年 月 日黒川地域行政事務組合理事会理事長 殿申 請 者住 所 （電話 ）氏 名 住 所 電話設 置 者氏 名設 置 場 所製 造 所 等 別貯蔵所又取扱所区分設置許可年月日及許可番号年 月 日 第 号危 険 物 類、品 名(指 定 数 量 )、最大数量指定数量倍数予防規程作成変更年月日年 月 日 受 付 欄 備 考備考 用紙大、日本工業規格 A4 。 法人、名称、代表者氏名及主事務所所在地記入。 品名（指定数量）記載、当該危険物指定数量品名記載明確場合（ ）内該当指定数量記載。 印欄、記入。
