1、申请门诊特殊病种须知所需材料：、 门诊特殊疾病认定表一式 2 份、入院记录、出院小结或出院记录、疾病证明、 【恶性肿瘤病种】：病理报告、其他材料备注：所有材料均须加盖医院印章，材料规格小于 A4 纸 2 分之一的，均贴到 A4 纸上。邮寄地址：海南省海口市嘉华路嘉华大厦二楼医疗保险处特门组（24 号窗口） ，邮编：570203，电话：65331180，65370660。海 南 省 基 本 医 疗 保 险 省 本 级门 诊 特 殊 病 种 认 定 表申报时间： 年 月 日姓 名 性别 年龄 人员类别身份证号码 个人编码家庭住址 省 市 区 街道 社区工作单位 联系电话贴照片处住院治疗医院 科别
2、住院号申报疾病 1. 2. 出院日期申请门诊治疗医院病情摘要：病人（或亲属）签名 医师签名： 年 月 日医院医保办审核意见：（签章） 年 月 日专家组审核意见：签名： 年 月 日社保经办机构医保部门意见：（盖章） 经办人签名: 负责人签名： 年 月 日填写说明：1、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案；2、恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可；3、本表一式二份:社保经办机构、定点医疗机构各存一份。海 南 省 基 本 医 疗 保 险 省 本 级门 诊 特 殊 病 种 认 定 表申报时间： 年 月 日姓 名
3、 性别 年龄 人员类别身份证号码 个人编码家庭住址 省 市 区 街道 社区工作单位 联系电话贴照片处住院治疗医院 科别 住院号申报疾病 1. 2. 出院日期申请门诊治疗医院病情摘要：病人（或亲属）签名 医师签名： 年 月 日医院医保办审核意见：（签章） 年 月 日专家组审核意见：签名： 年 月 日社保经办机构医保部门意见：（盖章） 经办人签名: 负责人签名： 年 月 日填写说明：1、申请人提供疾病证明、出院记录、相关检查及化验结果等；恶性肿瘤患者还应提供放、化疗方案；2、恶性肿瘤、肾衰、器官移植等急需治疗病人，只需社保经办机构医保部门确认治疗方案即可；3、本表一式二份:社保经办机构、定点医疗机构各存一份。
