1、,河北医科大学第二医院 心血管内五科谷新顺,肺栓塞相关名词,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺栓塞存在高致残率、高致死率、高误诊率，且临床谱很广，从没有或极轻微的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出现。肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。肺梗死（pulmonary infa
2、rction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。,肺栓塞相关名词,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.肺动脉血栓形成：肺动脉内原位血栓形成，并非外周血栓脱落所致。,流行病学,静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 急性肺栓塞发生
3、风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。,肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学,肺血管阻力肺动脉高压右心室后负荷右心室扩张 右心室收缩功能不全 右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性 左心室前负荷 右心室缺血每搏量 冠状血流心排血量低血压/低灌注,肺栓塞引起血流动力学紊乱的病理生理学,肺血管床面积减少25%30%时肺动脉平均压轻度升高，肺血管床面积减少30%40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上，右室平均压可升高；肺血管床面积减少40%50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降；肺血管床面积减少50%70%可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减
4、少85%可导致猝死。,肺栓塞的诊断,临床可能性评估（Wells评分、 Geneva评分）再进行初始危险分层逐级选择检查手段以明确诊断,肺栓塞的诊断,1. 临床可能性评估,Wells评分,肺栓塞的诊断,Geneva评分,肺栓塞的诊断,2初始危险分层,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,肺栓塞的诊断,3.逐级选择检查手段,肺栓塞的诊断,3.逐级选择检查手段,处理策略,肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI,PESI分级方法： 65分为I级，66-85分为级，86-105分为级，106-125分为IV级，125分为V级
5、。简化PESI（sPESI）只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉搏110次/分、收缩压100mmHg和动脉血氧饱和度90%这6个项目，每项计1分。sPESI0分和1分提示30天死亡率分别为1.0%和10.9%，据此将患者进一步分为低危和中危。,肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI,处理策略,首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者（I，B）。 如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，给予血液动力学和呼吸支持，起始抗凝首选静脉普通肝素。一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。直接再灌注治疗
6、，尤其全身溶栓，是高危PE患者治疗的最佳选择（I，B）。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术（I，C）。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，也可行经皮导管介入治疗（a，C）,处理策略,不伴休克或低血压为非高危患者，除合并严重肾功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性PE患者治疗的最佳选择。需应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者（b，B）。原始版PESI较为繁琐，本指南建议采用简化版sPESI。不推荐常规全身溶栓治疗（，B）。对中危患者，需进一步评估风险（b，B
7、）。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。,急性期治疗,1.血液动力学和呼吸支持 急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。 1.1 研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。 1.2 在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时，通常需使用升压药。 1.2.1 去甲肾上
8、腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。,急性期治疗,1.2.2 多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。 1.3 血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力，但这些药物缺乏肺血管特异性，经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。 1.3.1 吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和
9、气体交换。 1.3.2 左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。,急性期治疗,1.4 PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。,急性期治疗,2.抗凝 急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。 2.1肠外抗凝剂 对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的
10、同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。 肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。 初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的风险也低。,急性期治疗,普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。,急性期治疗,2
11、.1.1 肝素 抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。,急性期治疗,APTT调整普通肝素剂量的方法,急性期治疗,2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定，每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。 2.1.3 磺达肝癸钠：是选择性Xa因子抑制剂， 2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。严重肾功能
12、不全的患者（肌酐清除率30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量50使用。,急性期治疗,2.2 口服抗凝药 尽早给予口服抗凝药，最好与肠道外抗凝剂同日给予（I，B）。 2.2.1 华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。 我国房颤抗栓临床试验结果表明，华法林维持剂量大约为3mg。为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心衰和出血高风险患者，初始
13、剂量可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。,急性期治疗,2.2.2 非维生素K依赖的新型口服抗凝药 近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,急性期治疗,目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（
14、不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（，A）。,急性期治疗,3.溶栓治疗 3.1 溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子、及纤维蛋白溶酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。欧美多项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，提高患者早期生存率。国内一项大样本回顾性研究也证实，对急性PE患者
15、用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组42。,急性期治疗,急性期治疗,3.2 禁忌证 绝对禁忌证：（1）出血性卒中；（2）6个月内缺血性卒中；（3）中枢神经系统损伤或肿瘤；（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤；（5）1个月内消化道出血；（6）已知的出血高风险患者。 相对禁忌证：（1）6个月内短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复
16、苏；（6）难于控制的高血压(收缩压 180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡。 值得注意的是，对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症。,急性期治疗,3.3 溶栓时间窗 肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。 3.4溶栓治疗结束后，应每24
17、h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。,急性期治疗,4. 外科血栓清除术 近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。,急性期治疗,5.经皮导管介入治疗 介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。 对于有溶栓绝对禁忌症的患
18、者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。 对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。 介入治疗的临床成功率为87%。介入相关并发症的发生率约2%，包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。,急性期治疗,6. 静脉滤器 不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（，A）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（a，C）。非永久性下腔静脉滤器分
19、为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。,急性期治疗,7. 早期出院和家庭治疗 筛选不良事件风险低的急性PE患者早期出院和行院外治疗。PESI是迄今最为有效的多风险预测模型。低PESI分级（I级或级）可作为急性PE患者进行家庭治疗的标准。简化版的PESI（sPESI）对于鉴别低危PE具有很高的敏感性，但在选择早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接的证据。 NT-proBNP可用于选择适于家庭治疗患者 ，临床评估为低危PE、同时NT-proBNP水平500pg/mL的152例患者中，经3个月随访，无
20、一例发生死亡、VTE复发或大出血。,抗凝治疗时程,PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。 目前证据表明： （1）PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗；（2）6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝治疗相比，PE复发风险相似；（3）长期抗凝降低约90%的VTE复发风险，但这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。,抗凝治疗时程,长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗,抗凝治疗时程,基于现有证据，出血危险因素主要有： （1）高龄（尤其70岁）； （2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺
21、血性； （4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病； （7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能。,是否具有长期的高复发风险： （1）既往有1次以上的VTE发作； （2）抗磷脂抗体综合征；（3）遗传性血栓形成倾向； （4）近端静脉残余血栓；（5）出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。 （6）VKA停用1月后D二聚体阴性是VTE复发的保护性因素。,长期抗凝治疗的药物选择,大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评估了新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的长期抗凝治疗的效果，结果显示有效且较常规的VKA治疗更为安全，可替代华法林用于长期抗凝治疗。近期两项纳入1224例患者的临床试验结果显示，长期阿司匹林治疗（标准口服抗凝治疗结束后）可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林。,
