1、1上海市创业投资机构情况调查表 _2011_年组织机构代码： 企业（单位）名称（盖章）：_企业（单位）成立日期： 企业（单位）地址： A1.登记注册类型 A2.投资机构类型 A3.管理模式 A4.主要投资领域 （多选）1.事业单位2.股份有限公司3.有限责任公司4.有限合伙企业5.外商投资6.港澳台商投资1.创业投资公司2.创业投资管理公司3.企业集团附属公司4.其他1.委托管理公司管理2.创业投资公司自行管理3.委托其他创业投资公司管理1.软件产业2.能源技术3.网络产业4.微电子5.通讯6.新材料7.环保8.农业9.生物与医药保健10.媒体与娱乐行业11.计算机硬件12.传统制造业13.I
2、T 服务业14.金融服务业15.其他(请注明) 指 标 名 称 代码 本年实际（单位：人/万元/项）一、企业（单位）基本情况 1.从业人员数 01 人其中：创业投资专业经理人数 022.注册资本 03 万元其中：政府 04国有机构 05企业 06外资 07其他 083.实收资本 09 万元其中：政府 10国有机构 11企业 12外资 13其他 14二、创业资本投资情况 21.管理资本总额 15 万元其中：政府 16国有机构 17企业 18外资 19其他 202.当年投资情况 当年投资总金额 21 万元其中：当年投资项目数 22 项初创阶段 23成长阶段 24扩张阶段 25投资阶段（每阶段投资项
3、目数）成熟阶段 2610%以下 27 项10%20%以下 2820%30%以下 2930%40%以下 3040%50%以下 31当年项目投资的股权比例50%及以上 32三、企业（单位）财务情况 1.收入总额 33 万元其中：股权转让收入 342.利润总额 35 万元四、投资项目上市情况 1.累计上市项目数 36 项其中：境内上市 37境外上市 382.当年上市项目数 39 项其中：境内上市 40境外上市 41主要逻辑关系：30102；0304+05+06+07+08；0910+11+12+13+14；1516+17+18+19+20 ；22=23+24+25+26；36=37+38；39=40
4、+41B1. 当年项目退出个数（按实际发生个数如实填写，单位：个）1.境内上市 2.境外上市 3.境外上市公司收购 4.境外非上市公司收购 5.管理层回购 6.境内非上市公司 7.自然人收购 8.境内上市公司收购 9.清算 B2. 当年投资项目退出的周期（按实际发生个数如实填写，单位：个）（1）1 年 （2）2 年 （3）3 年 （4）4 年 （5）5 年 （6）6 年 （7）7 年 （8）8 年 （9）9 年 (10)10 年及以上 B3. 投资收益率（过去三年平均） （1）5%以下 （2）5%15%以下 （3）15%25%以下（4）25%35%以下 （5）35%50%以下 （6）50%及以
5、上（请注明）： %B4. 进行投资决策时，主要考虑的因素（请选三项，按重要程度降序排列） 1.市场前景 2.技术因素 3.管理团队 4.公司治理结构 5.财务状况6.股权价格 7.投资地点 8.商业模式 9.其他（请注明） _B5. 进一步发展创业投资面临的困难（可复选，按重要程度降序排列） （1）金融市场不够发达 （2）缺乏优质项目资源 （3）从业人员素质不高（4）法律、法规不健全 （5）政策不够优惠 （6）社会信用基础较差（7）没有完善的退出机制 （8）社会中介服务体系不够完善 （9）创业企业普遍素质较差（10）国有资产管理制度对创业投资的制约 （11）其他（请注明）：_填表人：_联系电话
6、：_单位负责人：_ EMAIL：_ 报出日期：_4主要指标解释1.组织机构代码：按照上海市技术监督局颁发的单位代码证书上的代码填写。2.从业人员数：指报告期末，在企业（单位）从事劳动并取得劳动报酬或经营收入的全部人员。3.管理资本总额：指报告期内，企业（单位）实际进行管理的各项资金总和，包括自有资金、政府资金、金融机构资金、事业单位资金、企 业资金、境外资金，以及其他来源渠道的资金。所有资金一律以人民币（千元）为单位填报，其它货币形式的资金以当时汇率折算为人民币后填报。4.投资项目数：指报告期内，企业（单位）作为投资者实际投资于各类创业项目、科技风险投资项目的项目数总和，但不包括已结束投资的项目数。5.投资金额：指报告期内，企业（单位）实际投资于上述投资项目的资金总和。6. 股权转让收入：指报告期内，企业（单位）从事各类创业投资活动股权转让所取得的收入，按会计“损 益表” 中相应项目的本期累计数填列。7.利润总额：指报告期内，企业（单位）实现的盈亏总额（亏损以“ ”号表示）。按会 计“ 损益表”中相应项 目的本期累计数填列。8.有限合伙企业：按照中华人民共和国合伙企业法登记的企业登记注册类型填写。9.投资收益率：投资收益率投 资 收 益 投 资 成 本 100
