邵阳学院学生分散实习申请表学生姓名 性别 专业班级 联系电话实 习 名 称 实习起止时间 年 月 日 年 月 日实习单位名称实习单位地址实习单位联系人 联系电话申请分散实习的理由：学生承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学校及实习单位的各项规章制度，按照邵阳学院实习相关管理办法和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负完全法律责任；实习结束后，按时返校参加实习考核。学生签名： 年 月 日实习接收单位意见 领导签名（公章）： 年 月 日教学单位意见主管领导签名（公章）： 年 月 日注：本表原件由学生所在教学单位保管，学生本人、接收单位各持复印件一份。邵阳学院分散实习情况统计表教学单位： 学 生 实 习 单 位序号 专 业 姓 名 学 号 手机/电话 名 称 实习部门 联系电话 实习起止时间 备 注实习负责人（签字）： 联系电话： 教学单位负责人（签字）: 填表日期：
