附件 4三门县产后出血病例报告卡姓名_年龄_户口: 本地 外地 住院号_现住址:_ 电话_孕次:_产次:_末次月经: 年 月 日 预产期: 年 月 日产检次数:_分娩孕周 :_分娩地点:_ 医院、家中、途中入院日期: 年 月 日 入院诊断: _胎儿娩出方式:自然分娩、臀助臀 牵、产钳、剖宫产、其它：胎盘娩出方式：自然娩出、徒手剥离清宫：有 无 胎盘植入：有 元 子宫切除： 有 无产后出血原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤、凝血功能障碍、其它：_休克指数(以发生产后本院第一次检查为准):_24h 内产后出血总量: _ml 失血性休克:有 无 输血: 有 无产后主要诊断:_孕产妇转归:存活 死亡 围产儿转归: 存活 死亡报告单位:_ 报告人: _注:1、各种原因引起的胎儿娩出后 24 小时内出血超过 500ml 病例均报告。2、产后 3 天内及时填写报告卡并上报县妇保所。3、县妇保所每季将原始报告卡汇总后上报市妇幼保健所。
