1、 NO:0000000续保人签名： 经办机构盖章：缴纳互助金（大写）：伍拾元整经办机构：广州市职工济难基金会地址：广州市海珠区同福东路 640 号（市二宫内广州市总工会帮扶中心）联系电话：84421139 传真电话：84421129 （此续保凭证由参保人存，注意保存，遗失不补，并请仔细阅读背面内容）失业人员参加女职工安康互助保障计划须知一、保障期限三年为一期，自续保协议生效之日起至三年保障期满日止。二、续保（一）续保人员必须同时具备以下条件：1、上期参加广州市女职工安康互助保障计划期满的；2、年龄 50 周岁以下，且未办理退休手续的；3、上一保障期未领取过患病补助金或免责期内患病补助金的。（二
2、）符合续保条件的，必须在上一保障期满前 180 天至期满后一个月内凭身份证、户口簿（广州市） 、失业证（到新单位工作且新单位没有建立工会组织的人员凭本单位未建立工会组织的证明）的原件和复印件以及本续保凭证原件，直接到经办机构办理续保，过期不办理续保的，视作放弃续保及不再受理新参保。（三）续保人员提供的个人资料必须齐全、真实、准确，如有隐满或弄虚作假的，一经发现，即行终止保障责任，也不退回互助款。三、保障范围及标准参保人在患病补助生效期间，经广州市的三级医疗机构确诊，患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、宫体癌（包括胚胎恶变的肿瘤）的，共可申请定额患病补助金 17500 元。曾患过任何恶性肿瘤，在患
3、病补助生效期内再患本计划保障范围内的另一种类恶性肿瘤的，必须把病理切片送经指定医院专家组鉴定为原发性恶性肿瘤，方能申请患病补助。四、除外责任下列情况之一者，本计划不予患病补助：1、患非原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌（包括胚胎恶变的肿瘤） 、宫颈癌的；2、不符合参（续）保条件而参（续）保本计划的；3、免责期内或不属于患病补助生效期内患有本计划保障范围内的四种原发性妇科恶性肿瘤之一的；4、曾领取过本计划补助金的原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌（包括胚胎恶变的肿瘤） 、宫颈癌中的同种类恶性肿瘤；5、自确诊之日起（以手术送检的病理活检报告日期为准） ，超过 180 天不提出患病补助申请的；6、因本人拒绝手术
4、治疗无法提供手术送检的病理报告，造成诊断不明确的；7、隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为的；8、医院误诊的；9、在广州市以外的医院治疗诊断的。五、患病补助（一）如患有本保障计划规定保障范围内的特种重病之一的，自确诊之日起（以病理活检报告日期或手术日期为界定）的 180 天内申请患病补助。超过 180 天不提出申请的，视作放弃患病补助，保障计划不予给付患病补助金。（二）需提供的资料1、 广州市女职工安康互助保障计划患病补助申请表一式四份（患病补助申请表可在户口所在地总工会领取，也可在http:/ 下载） 。 2、本续保凭证原件。3、申请人（及委托代办人）的身份证原件和复印件。4、
5、参（续）保后办理了退休手续的，提供退休证原件、复印件。5、初诊病历原件、复印件。6、由确诊医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”的资料（可直接到诊治医院病案室提取）： 入（住）院记录（主要提供主诉、现病史、既往史、体格检查等） ；出院记录（小结） 。手术记录及手术送检的病理活检报告（如医生确定不适宜做手术的，需提供穿剌活检或内窥镜活检报告） 。如已参加医疗社会保险并在门诊进行放（化）疗的，需提供医保中心审批的“门诊特定项目申请单” 。如提供的资料有疑问的，送交本计划经办机构指定的专家组鉴定。7、本计划认为必要的其他证明材料。（三）申请患病补助程序1、申请人（或委托代办人）如实、清晰地填写广州市女职工安康互助保障计划患病补助申请表 。2、由确诊医院副主任以上医师加具意见并签名，然后到医院的医务科加盖“医务科”公章。3、申请人备齐需提供的资料后，交户口所在区总工会审核。4、区总工会审核后，符合申请条件的，加具意见并盖工会公章，并将其资料交本计划经办机构审核。5、本计划经办机构收到各项材料、手续齐备后，在 30 个工作日内核实、审批后, 如符合患病补助的，通过银行把患病补助金划拨到区总工会的银行帐户，再由区总工会将患病补助金给付申请人。六、有关“广州市女职工安康互助保障计划”的解释权属广州市职工济难基金会
