1、医院文件管理的规范化题 纲 医院文件的架构 医院文件管理的重要性 医院文件管理规定（初稿）文件的编写文件的审核与批准文件的设计与编码规则文件的发放文件的修订与审查文件的控制外来文件的管理科室文件的管理 公文的管理规定（简析） 第六章任务分解凡是成文的的书面材料均称为文件 医院工作制度 岗位职责 诊疗规范 程序流程 操作常规 等等。 文 件 的 定 义二甲复审的筹备过程按照PDCA循环 管理主要有以下六个关键环节： 文件控制 p 纠 正措施 内部审 核 C 预 防措施 不合格管理 记录 控制 D A医院文件架构： 1、院级文件 2、科室级文件 3、记录、清单表样 4、外来文件汇编院 级 文 件
2、岗位职责 工作制度与流程 临床诊疗操作技术规范 疾病诊断、疗效评估及出院 标准 危重疾病诊疗要点 设备操作、保养常规 等等科 室 级 文 件 每个科室形成工作手册 内容包括： 科室主要功能任务 科室结构与人员情况 年度科室医疗工作目标与 任务 质量与安全、感染控制等 主要工作计划与管理重点 科室工作制度与人员职 责 科室作业指导书、特殊 流程 等等 医院文件架构： 1、院级文件 2、科室级文件 3、记录、清单表样 4、外来文件汇编文件控制 制定医院文件管理规 定 1.医院文件的管理规定是为了配合二甲复 审、体现医院管理质量持续改进而制定的 规范。 2.文件管理的规范性是我院规范管理的直观 体现
3、，关系到我院的形象建设。 3.规范的文件管理可以使我院各项管理制度 通过有序的编码构成科学的管理框架，使 我院在日常管理过程中能够及时准确地找 到相关管理制度并针对制度落实情况及时 作出有针对性的修订，以适应医院的动态 管理。 目 的 和 意 义一、文件的编写 医院成立文件 编写领导小组 ，负责医院所 有文件的编写 管理，下设办 公室，负责文 件编写日常工 作。 组长 高院长 副组长 各位副院长 及工会主席 成员 各行政职 能科室主任及临 床医技 科室主任护 士长 下设办 公室：暂 由二甲办 兼任； 二甲复审 工作结 束后由院办 管理文件编写领导小组职责 制定“文件设计与编码规则”， 以保证所
4、有文件按统一格式制定 确定文件系统框架，以保证医院 文件的系统与全面。编写要求 医院的各部门及全体员工均可根据医院 实际提议制定新文件，但必须提交书面 草案及制定文件原由。文件编写领导小 组讨论并提出编写意见，分配相关部门 组织编写。 各编写小组组织相关人员编写本组文件 ，内容必须依据文件编写领导小组编写 意见，其格式和编码必须符合“文件编 制程序”要求。二、文件审核与批准 1、文件起草后，各编写小组组织对初稿进行审阅/讨 论、广泛征求意见，以保证文件生效后具有可行性。 确定初稿后交部门主管初步审核。 2、审查/审核要点如下：符合国家法律、法规与地方 行政部门管理要求；与现行的标准相符；文件内
5、 容具有可行性；文件简练、确切、易懂，没有两种 以上的解释；同已生效的其他文件没有相悖的含义 ；文件的完整性、逻辑性、清晰程度。 3、主要编写者根据审核反馈意见修改相关内容。 4、文件经初步审核，交文件编写办公室主任审核签字 后，报院长批准；批准人在相应位置签名，并确定生 效日期。三、文件设计与编码规则 1、文件的设计： 文件封面要注明文件类别、文件编码； 文件修改控制页：每类文件应有修改控制页项目应包括: 修改日期内容审核批准人2、文件编码规则 文件编码由英文字母与数字组成，分为4部分， 均以“-”链接，分别代表：文件归类-文件分类 -文件序号-版本号。例如YLGL-ZD-001-01，代表
6、 医疗管理文件-制度-第一个文件-第一版。 表1 文件编码 含义 一级编码 含义 二级编码 含义 XZGL 行政管理 ZD 制度 YLGL 医疗 管理 LC 流程（诊疗 常规 、技术规 程 ） HLGL 护 理管理 GC 规 程（护 理常规 、技术规 程 ） 3、所有已通过审批的文件，由 文件编写办公室按照文件编码 规则进行编码登记四、文件发放 1、文件生效后，文件编写领导小组确定发放范围，办 公室人员负责复印、发放与登记，各部门文件管理人在 文本“文件发放/回收登记表”上验收签字。 2、文件编写办公室同时负责在“院内办公系统”上发 放电子文档，提供全院人员查阅使用。 3、各部门需保证现行所用
7、文件为最新版本。新修订的 文件生效后，旧版文件即时废止，交由文件编写办公室 统一处理，不再流通。 4、文件编写办公室在相关部门领导的支持下，安排所 有相关人员新版/修订版文件的传达和培训；培训记录 存档。五、文件修订与审查 1、根据最新法规、标准和医院工作流程变化 ，及时对文件进行修订，以保证所使用文件与 新法规和标准一致。 2、修订文件的审核和批准程序同前。 3、修订文件批准后，旧版本即行废止，文件 编写办公室及时更新修改文件，填写文件审 查修改控制页，记录改动情况。 4、医院文件编写办公室每年组织相关人员对 现行所有系统文件进行一次审查，如有修正的 内容，按上述程序进行修订、审核和批准。六
8、、文件的有效性控制 为确保文件的有效性得到控制 要求：所有文件均需注册版本号，采用两位阿 拉伯字符01、02、03表示， 分别代表第一版、第 二版；文件发放号采用阿拉伯字符001、002、 003表示。院内运行的所有文件均为“受控”文件 ，加盖红色“受控”印章，不得随意修改及复印。七、作废文件的管理 1、经批准作废的文件，文件编写领导小组 领导在作废文件签单上签名。 2、文件编写办公室书面通知有关部门，在 分发通知的同时，收回作废文件统一销毁 ，并记录在“文件销毁记录表”中。有保 存价值的作废文件，由办公室统一集中保 管，并加盖“作废保留”印章。其它作废 文件由办公室按作废文件保存期限要求统
9、一保管，同时加盖“作废保留”印章。八、文件归档与保存 1、文件编写办公室保留一份完整的文件样本 ，并根据文件变更情况随时更新记录。 2、其他部门只保留与本部门相关的文件，不 得随意复印。 3、文件在资料室存档后永久保存。 4、文件编写办公室建立“文件发放/回收登 记表”，记录文件目录清单、发放/回收部 门、发放/回收日期、签收人签名等信息。九、外来文件的管理 外来文件是指上级卫生管理机构发布的与医院管理 有关的法律、法规、操作常规、规章制度、有关规 定等。要求： 医院的所有外来文件由医院办公室负责管理。 各职能科室收集到的外来文件，需报医院办公室按文 件管理要求签收、登记、呈报、归档保存及下发
10、。 各收文部门必须在“外来文件发放/回收登记表”下 发文件通知上签收，并由各科室文件管理保管，同 时建立外来文件目录清单。 文件控制同内部文件。十、科室文件的管理 1、各科室工作手册/操作规程（含记录表格） 等本科室的文件，由各科室按照职责范围组 织编写，主任审核，主管院长审批签字。 2、文件编码。文件编码规则，即文件编码由 英文字母与数字组成，分为4部分，均以“- ”，分别代表：科室名称-文件分类-文件序 号-版本号。例如N1K-GZSC-001-01，代表： 内一科-工作手册-第一册-第一版。 3、文件的管理同院级文件。十一、支持性文件与记录 1、档案管理规定。 2、医院公文管理规定。 3
11、、文件发放/回收登记表。 4、外来文件发放/回收登记表。 5、审查修改控制页。 6、文件销毁记录表。 7、文件编写领导小组成员。 8、文件编写小组办公室成员。公 文 管 理 公文是传达上级精神，发布行政决议和规章 ，请示和答复问题，指导和商洽工作，报 告情况和交流经验的重要工具。 院长办公室是公文处理的管理机构，主管本 院公文处理工作并指导各部门公文处理工 作。 规范化、制度化、科学化、程序化的公文管 理可以提高公文的处理质量和医院的工作 效率根据我院实际，我院公文的主要种 类有： 报告 决议 通知 意见 会议纪要 函 规定 通告 决定 请示报 告: 一、适用于向上级 机关单 位汇 报 工作
12、范例一：工作报告 XX医院关于XXX工作情况的报告 XX：（主送单位）根据要求，我院（概述工作背景或基本情况）， 对工作进行了认真总结。现将有关情况报告如下：一、（工作基本情况）。 二、（主要做法和成绩，包括采取的办法、措施和产生的效果等 ）。 三、（存在的问题，以及拟采取的对策措施）四、（下一步工作安排及思路）（印章）X年月X日二、答复上级单 位询问 和交办 事项 滦南县医院关于有关情况的报告 ：（主送单位）根据要求（或根据批示精神），我院对情 况进行了认真研究（或我们对问题进行了调查核实）。现 将有关情况报告如下： 一、（事件的过程、原因等）。 二、（经调查核实的情况或处理的依据、结果等）
13、。 三、（下一步拟采取的措施）。 特此报告。（印章）x年x月x日 三、反映情况的报 告 滦南县医院关于有关情况 的报告（紧急报告）：（主送单位）年月日（最近、近日），（概述“报告”反映情况的产 生缘由、情况和问题）。为了（目的），现将有关情况报告如下：一、（情况过程和最新事态）。 二、（原因及后果分析）。 三、（已采取的措施及作用）。 四、（下一步拟采取的措施）。 五、（需引起上级单位重视或关注的问题）(印章)X年X月X日请 示：适用于向上级 机关单 位请 求指示或批准的事 项 。 范例： XX医院关于XX的请示 XX：（主送单位）X X X X X X X X X X X X X X （正文
14、部分）妥否，请批示。附件：1.x x2.x xXX县医院（盖章）x 年x月x日请 示与报 告的区别 “请示”是办件，需要回复。 “报告”是阅件，一般不需回复。 文件中只要有请求事项的，就不能用“报告”来 处理，否则很容易误事。 如果既想汇报工作，让上级掌握，又想请示解决 问题。 一般可采用两种办法来解决: 一、将“报告”和 “请示”分开，形成两份公 文分别上报； 二、以请示公文为主，将报告的内容作为附件， 附在请示后面作为背景材料，让上级了解请示 的充分理由。决议 ：适用于经过 会议讨论 通过 并要求贯彻执 行的重要事 项 范例： XX医院职工代表大会决议XX医院职工代表大会与x年x月x在医院
15、会议室举行。本次会议应 到X人，实到X人，参加会议人数符合相关规定。（ 正文）介绍会情况。会议决议如下：一、 x x二、x x三、 x x。滦南县医院X年X月X日决定：适用于对 重要事项 或重大行动 做出安排，奖惩 有关部 门 、科室及人员 ，变 更或撤销 下级 部门 不适当的决定事项 。 范例： 院办2013xx号 关于表彰2012年度“先进个人”的决定 各科室：经院长办公会讨论，决定授予xx、xx等十名同志2012年度先进个 人荣誉称号。希望xxxxxxx附件：滦南县医院2012年度先进个人名单x年x月x日 规定：用于对特定范围内的工作和事务制定具有约束力的行为规范。通报 ：适用于表彰先进
16、 ，批评错误 ，传 达重要精 神或情况 意见 ：适用于对 重要问题 提出见 解和处 理 办 法。 会议纪 要：适用记载 、传 达会议 情况 和议 定事项 函：适用于不相隶属机关单 位之间 商洽工作，询问 和答复问题 ，向 有关主管部门请 求批准和答复审 批事项 。通知：适用于批转 下级 部门 的公文，转发 上级 机关单 位和不相 隶属机关单 位的公文，传 达要求下级 部门办 理和需要有关单 位周知或执 行 的事项 ，任免和聘用干部。 范例： 院办字20141号滦南县医院 关于成立“滦南县医院质量与安全管理委员会”的通知 各科室：为加强医院质量与安全管理，认真落实河北省二级综合医院评 审标准，促
17、进医院质量与安全工作的持续改进，医院特成立医院医 量与安全管理委员会。医院质量管理委员会在院长的领导下，全面负 责医院的质量管理。现将文件下发，望科室认真学习，遵照执行。附件：滦南县医院医院质量与安全管理委员会二一四年一月二日行文规则 院部可以对上对下行文，也可以与有关单位和兄 弟单位之间互相行文。院内其他科室一律不对 外行文。 院长办公室根据院部授权，可以分别向院内各 科、部行文。 除院长直接交办的事项外，不得以医院名义向上 级机关单位负责人报送“请示”、“意见”和 “报告”。 所有科室有正式文号的发文均应到办公室备案， 办公室统一发文字号后复印编号并存档。 公 文 格 式份号：印制份数的顺
18、序号发文机关标志发文字号 签发人 正文版记 发 文机关代字 年份 发 文顺 序号 文头 年份和序号用阿拉伯数码标识 ； 年份应标 全称，用中括号“ ” 括入； 序号不编 虚位（即 1 不编 001 ）， 不加“ 第” 字。 上行文标 注签发 人姓名发文机关代字 上行文 类别 代字 报 告 倴 医报 请 示 倴 医请 下行文 类别 代字 类别 代字 医院 X 医院字 院办 X 医院办 字 党总 支 X 医党字 医务 科 X 医医务 字 工会 X 医工字 护 理部 X 医护 管字 团 支部 X 医团 字 院感科 X 医感控字 各委员 会 X 医* 委字 。 。 。 。第六章医院管理分工 一、依法执
19、业 由医务 科完成。 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问 责制 第1、2、3、5、6、7、8款由办公室完成 ；第9款由医务科完成。三、依据医院功能任务，确定医院的发展目标 和中长期发展规划 由 办公室完成。四、人力资源管理 第1、2、3 款由人事科负责；第4、5、6、7、10款由医患办负 责；第8、9、11款由医务科负责；第12款由院感科 负责，其中B的第一条：有员工的个人健康档案由体 检科负责。第六章医院管理分工 五、信息与图书管理 第1-11款由 设备科负责；第12款由医务科负责（C的第一 条制度已有，需制度落实，C的第二条与B和A 需落实） 六、财务与价格管理 第15款 及1113款由财务科负责 七、医德医风管理 由党办负责 八、后勤保障管理 第10-16款 由保卫科负责；其余由总务科负责 九、医学装备管理 由设备科负 责 十、院务公开管理 由党办负责 十一、医院社会评价 由党办负 责，回访中心负责第2款
