1、骨病学,主讲教师 :艾克拜尔,第三章 骨痨,骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。因发生于骨，发病后缠绵难愈，耗伤气血津液，常致形体消瘦，体衰虚弱，故而得名为“痨”。邪毒聚留于骨，蕴而成脓，其脓状似败絮粘痰，且可流窜他处形成寒性脓肿，故又名“流痰”。 本病好发于儿童和青少年，其中10岁以下儿童最多。发病部位多数在负重大、活动多、易于劳损的骨与关节，发病率依其顺序为脊柱、髋、膝、距小腿、肘、腕、手足的短骨干和四肢的长骨干等。,【病因病机】,本病绝大多数是继发于全身性结核感染之后，原发病灶多数在肺、胸膜、消化道、淋巴结等，其中95以上继发于肺结核。,
2、(一)病因,1.正气亏虚小儿乃稚阴稚阳之体，肾气未充，气血未盛；或因先天禀赋不足，肝肾亏虚，骨嫩髓弱；成人则可因房劳过度或遗精、带下，或后天失养，伤及脾肾，导致肾亏髓空，结核杆菌则乘虚而人。2.筋骨损伤筋骨局部受损，或因闪挫跌仆，或因外邪客于经络，致气滞血瘀，筋骨失荣，虚而受邪，郁而成痰，损筋腐骨，发为本病。,(二)病理变化过程,现代医学认为本病的主要病理特点是破坏过程中合并极少量的新骨形成，所谓关节结核通常是由形成关节的骨端的软骨面下的病灶逐渐蔓延进入关节。其病理过程可分为三个阶段。根据患者抵抗力和治疗情况，骨与关节结核病灶有三种结局。脓肿和死骨被吸收病灶被纤维组织包围干酪样物质液化,【诊断
3、】,(一)病史患者既往可有肺结核病史或结核病接触史。,(二)症状与体征 1.全身表现 本病发病缓慢，早期多无明显全身症状，随着病情发展，可出现全身乏力，午后低热，夜间盗汗，体重减轻，食欲不振，贫血，两颧潮红，舌红苔少，脉沉细,2.局部表现 (1)疼痛。 (2)肿胀 (4)功能障碍 (3)肌肉痉挛 (5)畸形 (6)寒性脓肿 (7)窦道、瘘管形成寒性脓肿自行破溃,(三)实验室检查,1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。 2.关节穿刺作脓液常规检查,(四)X线检查,X线检查对骨与关节结核的诊断甚为重要，但在早期变化不明显。1.单纯骨结核2.单纯骨膜结核3.全关节结核,【鉴别诊断】,(一)四肢骨
4、与关节结核应与下列疾病相鉴别1.类风湿性关节炎2.化脓性骨髓炎和化脓性关节炎(二)脊柱结核应与下列疾病相鉴别1.强直性脊柱炎2.化脓性脊柱炎 此外，脊柱结核有时尚需与脊柱肿瘤相鉴别,【治疗】,骨与关节结核均为继发性病变，应积极开展对结核病的普查，做到早期诊断，早期治疗，以杜绝感染源。骨与关节结核的治疗原则在于提高全身抵抗力，合理使用抗结核药物，必要时配合手术治疗,(一)非手术治疗,1.内治法 (1)一般治疗包括休息、营养、支持疗法等。 (2)中成药一经确诊，即服用抗痨丸等，直至痊愈。 (3)西药a.使用原则：早期应用，联合应用，按时、规则长期应用。b.常用药物：目前首选抗结核药有利福平、链霉素
5、、异烟肼、对氨水杨酸等，次选药物有卡那霉素、乙胺丁醇等。,(一)非手术治疗,(4)中药a.初起虚寒痰浊凝聚治则：散寒化痰，补养肝肾，温经通络。方药：阳和汤加减。b.寒性脓肿形成未溃治则：扶正托毒。方药：托里排脓汤加减。,c.阴虚火旺治则：滋阴补肾清热。方药：六味地黄丸、大补阴丸、清骨散等。d.气血亏虚治则：补气益血。方药：人参养荣汤加减。e.脾胃虚弱治则：健脾益气。方药：四君子汤加陈皮、谷芽、麦芽等。,(一)非手术治疗,2.外治法(1)初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏掺桂麝散等局部外敷。(2)寒性脓肿形成脓腐液化，且积脓甚多时，可行穿刺抽脓。(3)脓肿外溃或窦道形成 可选用五五丹、七三丹、八二丹药
6、捻插入引流。如脓水将尽，改掺生肌散，促其收口。 (二)手术治疗,脊柱结核,脊柱结核(Tuberculosis 0f Spine)占骨关节结核的一半以上，腰椎发病率最高，胸椎其次，然后是胸腰段和腰骶段的脊椎、颈椎、骶尾椎。中医称胸椎结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，骶尾椎结核为尾闾发。在脊柱结核中以2030岁青壮年为最多。,【病因病理】中医认为本病是先后天不足，肾虚督空，风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注脊柱而发病。西医认为，由于脊柱负重大，活动多、肌肉附着少、血液供应差，易致劳损，加之椎体以松质骨为主，其内的营养动脉多为终末动脉，血流缓慢，结核杆菌易滞留而易发病。椎体结核多见，多数以单个椎体破坏为主，
7、蔓延至附近上下椎体，椎弓结核少见。,椎体结核又分为中心型:多见于儿童，多发于胸椎， 以椎体中心的骨质破坏为主，造成椎体塌陷呈扁平状，病变进展快，常累及整个椎体和椎间盘，迅速侵入邻近多个椎骨边缘型:边缘型多见于成人，多见于腰椎，病变先破坏椎体边缘和椎间盘，使椎体呈楔形改变，椎间隙狭窄，并形成冷脓肿，边缘型椎体结核大多只限于两个椎体，很少累及3个以上椎体。,冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间隙蔓延，形成椎旁脓肿。也可沿组织间隙蔓延，流窜至远方颈椎结核常形成咽后脓肿 胸椎结核脓肿常局限于椎旁 腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、胴窝部脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道
8、、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发混合感染。,【临床表现】一、各期症状1初期起病缓慢，多无症状，或有轻微腰背痛，继而少气懒言，倦怠乏力，夜间疼痛明显，脊柱活动不利，动则痛甚。2中期 患处逐渐肿胀，午后潮热，盗汗，失眠，纳差。 3后期有窦道，时流稀脓，或伴败絮样物，久则管口凹陷，皮色发暗，不易收口，全身出现消瘦，精神萎靡。,二、各部位临床表现1颈椎结核:常见于第5、6颈椎，颈项疼痛及活动受限，冷脓肿多见于咽后壁、食管后方、锁骨上窝。椎体破坏严重者，出现颈椎后凸畸形。2胸椎结核:胸背痛，局部叩击痛，胸背后凸畸形。脓肿多位于上腰部脊柱旁。3腰椎结核：腰痛伴活动受限，拾物试验阳性。脓肿多位于
9、髂窝、腰三角，亦可位于大腿上端、胭窝等处。4骶尾椎结核：多为局部疼痛。,【实验室及其他检查】一、X线摄片 :x线检查可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄或消失。椎体周围软组织阴影增厚、增宽，椎旁脓肿阴影。二、实验室检查：血沉加快，有混合感染时可以有WBC升高。,【诊断】辨病要点1有肺结核病史，多见于儿童和青壮年。2起病缓慢，逐渐出现局部疼痛和活动受限和局部畸形，病灶部位或其他部位出现脓肿、窦道或瘘管。可伴出现脊髓或神经根压迫症状。全身有消瘦、乏力、盗汗、纳呆等症状。3x线可见脊柱生理曲线改变，椎体破坏，椎间隙狭窄，椎旁脓肿阴影。4血沉增快，脓液及病理检查有结核改变。,【鉴别诊断】一、化脓
10、性脊柱炎起病急骤，寒战高热，全身中毒症状出现早且明显，血常规异常，X线摄片及CT可资鉴别。二、强直性脊柱炎脊柱广泛活动受限，但首见于骶髂关节，后逐渐出现脊柱症状。X线检查可见骶髂关节模糊，椎体呈竹节样改变。三、脊柱肿瘤多侵犯单一椎体，椎间隙正常，无软组织阴影改变，无冷脓肿影。,【治疗】一、治疗思路全身治疗和局部治疗并重。休息、营养和抗痨结合。二、一般性措施必要时卧石膏床制动；定期复查肝肾功能、尿常规。,三、治疗方法(一)西药 选用链霉素、异烟肼、对氨柳酸、卡那霉素、利福平、乙胺丁醇等药物抗痨。一般选用23种，持续使用12年，坚持服用，注意观察药物的副作用。术前必须使用抗痨药物至少2周以上。链霉
11、素及异烟肼还用于局部治疗，对表浅关节可进行反复的冲洗抽吸注射。对合并混合感染者，可根据药敏试验选用适当的抗生素。,(二)中药1分证论治(1)阳虚痰凝：宜补养肝肾、温经通络、散寒化痰，用阳和汤或大防风汤。(2)阴虚内热：宜滋阴补肾、通络化痰，用大补阴汤或秦艽鳖甲汤。盗汗明显者，加黄芪、浮小麦、龙骨、牡蛎；脓多未溃者用托里透脓散。(3)正虚脓毒：宜扶正排脓解毒，神功内托散加皂刺。化热者用透脓散加百部、黄连。(4)肝肾亏虚：宜补养气血、滋补肝肾，用人参养荣汤或十全大补汤。对于各类骨与关节结核，均可内服小金丹。,2外治初期用回阳玉龙膏、阳和解凝膏，局部外敷。长期不愈的窦道，可用九一丹或五五丹药线插入以
12、提毒祛脓。(三)穿刺对药物副作用明显，不宜全身大剂量内服抗痨药，或缺乏手术指征，或有手术禁忌症者，可采用穿刺抽吸脓液，局部注射抗痨药，常用药物为异烟肼、链霉素。穿刺针头宜粗，从正常组织处进针。对无脓肿的单纯骨干或滑膜结核，也可采用局部注射给药来提高疗效。,(四)手术病灶清除术能尽量清除病变组织，提高疗效，缩短疗程。其适应症为：明显死骨；较大脓肿；窦道持续不愈；有脊髓压迫症状；早期全关节结核，非手术治疗疗效不佳。禁忌症：其他脏器有活动性结核；全身情况差不能耐受手术；对抗痨药物产生耐药性。脓肿即将破溃者，不宜行病灶清除术，可作一小切口，抽吸脓液后置人链霉素，缝合切口，加压包扎。术前必须抗痨治疗2周
13、以上。对病变静止但遗留畸形者，可采用关节重建或成形术。,【调护】病变活动期强调绝对卧床休息，防止褥疮，静止期可在保护下适当活动。 【预后】脊柱结核发展慢，病程长，易并发冷脓肿和驼背畸形，可导致瘫痪。截瘫的早期减压手术疗效好，而晚期的截瘫减压疗效差。,第二节 髋关节结核,髋关节结核占全身骨与关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。患者多为10岁以下儿童，男性略多于女性，常侵犯一侧髋关节，双侧患病极少见。,【病因病机】,(一)病因先天禀赋不足，后天营养不良，正气虚弱，是结核感染的内在基础。 (二)病理变化过程现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多，滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核
14、形成脓肿则较多。骨结核病灶可位于髋臼、股骨头或股骨颈，病变若位于股骨头的中心，呈骨质破坏，出现死骨、空洞、周围骨质致密；若位于边缘，呈溶骨性破坏。,【诊断】,(一)病史患者可能有肺结核病史或结核病接触史。,(二)症状与体征患者多有全身症状，如低热、盗汗、食欲不振等。局部症状一般出现缓慢，可有髋部疼痛，最初多较轻微，休息后减轻，活动后加重。但也有个别患者发病急剧，疼痛较重，儿童患者有时诉说膝部疼痛，多由于闭孔神经受到刺激出现反射痛所致。患儿可有“夜啼”。,1.初期常无明显症状，或有轻度不规则低热，食欲不振，体重日渐减轻2.中期精神委顿，形体消瘦，纳谷不香，午后低热，盗汗，舌红苔少，脉细数。3.后
15、期全身虚弱和局部症状进一步明显。患髋屈曲、内收挛缩畸形，活动功能丧失,(三)实验室检查,1.血液检查骨与关节结核患者常有轻度贫血。 2.关节穿刺作脓液常规检查,1.单纯滑膜型结核2.单纯骨结核3.早期全关节结核骨质疏松范围比较广泛，甚至股骨干上部都受侵袭。4.晚期全关节结核该期破坏加重，软骨面游离，软骨板完全受侵。,此外，亦可见关节间隙变窄和关节囊、闭孔改变等现象。 病变继续发展，常合并病理性脱位，有的甚至股骨头、颈消失，有的形成骨性或纤维性强直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。,【鉴别诊断】,1.暂时性滑膜炎 2.小儿股骨头坏死 此外，本病还需与化脓性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎相
16、鉴别。,【治疗】,(一)非手术治疗1.初期1)内治法 内服抗痨丸；服用阳和汤煎剂,同时，予西药抗结核治疗。2)外治法局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏。2.中期 内、外治法同本章第一部分。3.后期 内、外治法同本章第一部分。(二)手术治疗,【小结】,1.骨痨，现代医学称为骨与关节结核，是指结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变。 2.骨与关节结核病灶有三种结局。 脓肿和死骨被吸收 病灶被纤维组织包围 干酪样物质液化,3.髋关节结核病理变化过程 现代医学认为，在髋关节结核中，单纯滑膜结核较单纯骨结核为多滑膜结核很少形成脓肿或窦道，而骨结核形成脓肿则较多。 4.通过病史，症状与体征，
17、实验室检查，X线检查对骨与关节结核、髋关节结核诊断。 5.骨与关节结核、髋关节结核的辨证施治。,第三节 膝关节结核,膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。,【病因病机】,(一)病因膝关节负重大，劳损机会多，阴寒湿邪易于侵袭，使局部抗病能力减弱，结核菌随血流注入关节聚毒繁衍而发病。(二)病理变化过程因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯滑膜结核为多,(二)症状与体征1.初期单纯滑膜结核，表现为关节肿胀、隐痛、屈伸不利2.中期单纯滑膜结核，膝周漫肿，活动后更重3.后期患侧膝关节屈曲挛缩，或伴有半脱位畸形,
18、【鉴别诊断】,本病需与类风湿性关节炎、化脓性膝关节炎、骨脓肿、慢性滑膜炎、血友病性关节炎、骨关节肿瘤等加以鉴别，可通过关节液的结核菌培养和病理学检查来确诊。,【治疗】,(一)非手术治疗1.内治法 按照祛邪和扶正结合的原则2.外治法(1)初期局部外敷回阳玉龙膏掺桂麝散或阳和解凝膏(2)中期关节内积液不多者，亦可用初期相同治法(3)后期具备手术指征者行手术治疗，手术指征不明显者，患肢用伸直位托板或石膏板固定,(二)手术治疗 非手术治疗无效和穿刺液为脓性者，则切开引流，或行病灶清除术，或病灶清除同时行加压融合术。,第四节 骶髂关节结核,骶髂关节结核比较少见。青壮年发病较多，女性略多于勇性，儿童极少。
19、多数为单侧受累，偶有双侧者。,【病因病机】,骶髂关节常破坏严重，患侧髂骨上移，发生病理性脱位，女性患者脱位较多，有时伴耻骨联合脱位，这可能与女性骨盆较松有关。,【诊断】,(一)病史患者可能有肺结核病史或结核病接触史。(二)症状与体征发病缓慢，病期较长，有的长达15年，多为12年。(三)实验室检查(四)X线检查早期可见关节边缘模糊，关节间隙增宽；晚期可见关节间隙狭窄或消失，局部常见骨破坏病灶，有的可见死骨。,【鉴别诊断】,本病需与化脓性骶髂关节炎、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎、致密性骶髂关节炎等相鉴别,【治疗】,(一)非手术治疗可参照“脊柱结核”。 (二)手术治疗局部病变具有手术指征者可行手术治
20、疗。手术方式主要采取骶髂关节结核病灶清除术。寒性脓肿在髂窝者，可采用患侧下腹部倒“八”字切口，其余均可采用后方途径手术。病灶清除彻底后，可同时做骶髂关节植骨融合术。,【复习题】,骨关节痹证有哪些病因、有哪些病理变化,第五节 骨干结核,四肢骨干结核比较少见，尺骨、桡骨、肱骨、股骨和胫骨均可受累，但腓骨极少受累。以儿童和青少年多见。,【病因病机】,本病是一种局限性的病变，病灶破坏开始于骨松质，继而侵犯骨皮质，并可引起骨膜增生。年轻体壮的患者，局部病变发展缓慢，以增生钙化为主，破坏较少；体质虚弱者，局部病变发展较快，以骨质破坏为主。,【诊断】,(一)病史患者可能有肺结核病史或结核病接触史。(二）症状
21、与体征主要表现为患处隐痛不适、压痛、叩痛，病骨增粗，后期亦可有软组织轻度肿胀，多不红不热，很少有穿破皮肤形成窦道者。(三)实验室检查 参照本章第一部分。(四)X线检查早、中期无骨干结核的特征性改变，后期可见病骨增粗，稍膨大，周围骨膜增生呈纺锤状。,【鉴别诊断】 【治疗】,本病需与局限性骨脓肿、硬化性骨髓炎等相鉴别(见“骨痈疽”章)。 多以中药抗痨祛邪为主，配合局部制动。可手术治疗。,【小结】,1.膝关节结核占全身骨与关节结核第三位，多数为单关节发病。儿童及青少年多见。 2.膝关节结核病理变化过程 因膝关节内滑膜丰富而广泛，结核杆菌经血流到达膝部后，在滑膜组织停留机会最多，故初发病灶在滑膜的单纯
22、滑膜结核为多，其次为在股骨下端骨骺或干骺端及胫骨上端内、外髁的单纯骨结核。后期病灶侵犯关节形成全关节结核。患者可有肺结核病史或结核病接触史。 3.通过病史，症状与体征，实验室检查，X线检查对骨干关节结核、膝关节结核诊断。 4.骨干结核、膝关节结核的辨证施治。,【思考题】,1.如何诊断骨干结核、膝关节结核？,骨关节痹证,骨关节痹证是指人体正虚，风寒湿邪杂至，闭阻骨节、经脉，出现以骨关节疼痛、重着、肿胀、屈伸不利，甚至畸形、废用为主要表现的一类疾病。 根据骨关节痹证的病因病机和临床表现，大体包括了现代医学的多种非化脓性关节炎，除上述的几种疾病外，尚有风湿性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等,【病
23、因病机】,(一)病因 1.体虚为本2.外邪入侵3.瘀血痰浊,(二)病理变化过程 本病的病因可概括为虚、邪、瘀痰三个方面。虚，指正气不足，为病之内因；邪，指风寒湿等外邪，为病之外因。通常在正虚或相对正虚的情况下，外邪才能侵袭人体，使人得痹。正所谓“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”瘀痰作为病理性产物，可直接闭阻经络，或致局部正虚，招邪致痹。,【诊断】,(一)病史骨关节痹证以骨节疼痛、重着、屈伸不利，或肿胀，甚则畸形、废用等为主要表现。骨关节痹证的发病一般比较缓慢，部分患者开始可能有发热、汗出、口渴、咽痛、全身不适等症状，继之出现骨关节症状。骨关节痹证往往呈渐进性或不规则性发作，在反覆
24、发作期间，部分患者可见到隐疹或皮下结节，对诊断有一定价值。,(二)症状与体征 1.邪实证 2.正虚证 3.瘀血(痰浊)证,【鉴别诊断】,本病根据其典型的临床症状，诊断一般不难。结合x线检查、实验室检查等，对其辨病诊断有重要意义。但其应与下列疾病鉴别：1.骨痿。2.其他痹病,【治疗】,(一)非手术治疗 1.内治法 治疗骨关节痹证，以扶正、蠲邪、活瘀三法为主，处方用药应注意“宣通”经脉。邪实者，以蠲邪为主，多佐扶正、化瘀药物；正虚者，以扶正为主，多佐蠲邪、化瘀药物；瘀血(痰浊)者，以化瘀(祛痰)为主，多佐蠲邪、扶正药物。,邪实证a.风寒湿痹治则：祛风散寒除湿，活血通络。方药：通痹汤加减。若风胜，加
25、羌活、防风、威灵仙；寒胜，加制川乌、制草乌、桂枝；湿胜，加革薜、薏苡仁、木瓜；伴气虚，加黄芪、白术；阳虚，加淫羊藿、附子。b.风湿热痹治则：清热祛风除湿，活血通络。 、方药：清痹汤加减。若发热口渴、咽痛、游走痛，加葛根、连翘、生甘草；阳明四证者，加生石膏、知母；下肢肿甚、苔黄腻者，加防己、木通；结节红斑者，加生地、丹皮；阳虚者，去青风藤加石斛；寒热错杂者，加桂枝、地风等。,正虚证a.气血亏虚治则：益气养血，蠲邪通络。方药：黄芪桂枝青藤汤加减。若血虚明显者，加当归，或以四物汤为基础方；若有肝肾亏虚者，可用独活寄生汤加减；瘀血明显者，加丹参、鸡血藤。b.脾肾阳虚治则：温阳健脾，益肾通脉。方药：真武
26、汤加味。若脾气虚者，去生姜加黄芪、党参；肾阳虚者，加桂枝、干姜；痹痛甚者，可配合痹苦乃停片或小金丹。c.肝肾阳虚治则：滋肾养肝。方药：六味地黄汤加当归、白芍、石斛、木瓜、桑寄生、制首乌、怀牛膝等。若气阴两虚，加黄芪、薏苡仁；骨节畸形者，加穿山甲、地龙、蜈蚣；潮热盗汗者，加龟板、白薇、煅龙骨、煅牡蛎。,瘀血(痰浊)证a.瘀血留滞治则：活血化瘀，通络止痛。方药：化瘀通痹汤加减。若兼气血虚者，加黄芪、白芍、首乌；寒凝者，加制川乌、制草乌、细辛等；痰浊者，加半夏、白芥子。b.瘀痰凝结治则：活血化瘀，祛痰通络。方药：化瘀通痹汤加全虫、制马钱子等。此方伐正，不可久用，要配伍扶正药物。 (二)手术治疗,【预
27、防与护理】,首先要注意防寒、防潮，避免感冒，注意生活起居调摄。急性期需休息，缓解期需加强功能锻炼。对骨关节痹证顽固难愈和关节畸形的患者，要做好心理治疗工作，树立起战胜疾病的信心。同时，做好康复工作，提高患者的生活质量。,【复习题】,请叙述类风湿性关节炎的病因、病理变化过程？ 类风湿性关节炎的鉴别诊断有哪些？ 骨干结核X线检查有哪些表现？,第一节 类风湿性关节炎,是一种以关节病变为主的全身性疾病，主要表现为关节滑膜炎，其次为浆膜、心肺、皮肤、眼、血管等结缔组织广泛性炎症，造成关节各种组织如软骨、韧带、肌腱、骨骼和多脏器损害。 类风湿关节炎在祖国医学中属于“痹证”的范畴。对其病因、病机、分类作了经
28、典论述，认为“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”,【病因病机】,本病多由于人体气血亏虚，腠理疏松，致使风寒湿邪乘虚袭人，壅塞经络，凝而为痹。若素体阳气偏虚，卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，结聚于关节，多形成风寒湿痹。,(一)病因,本病病因至今尚未明了，以下因素可能与本病的发生有关。1.感染2.内分泌失调 3.家族遗传 4.免疫病理5.其他因素,(二)病理变化过程,1.关节病变 2.关节外病变 (1)皮下结节约20的患者中可见皮下结节。 (2)血管炎动脉炎在本病相当常见。 (3)其他病变与皮下结节相似的病变可发生在眼、心脏和肺。,【诊断】,(一)病史 患者常有倦怠无力，食欲减退，发热或低热，体重减
29、轻，肌肉酸痛，贫血等。可能为全身中毒反应所致，亦与营养不良、精神状态等因素有关。贫血的原因则可能与铁的利用障碍和红细胞在脾脏截留致溶血有关。,(二)症状与体征,类风湿性关节炎的关节病变可不同程度地累及全身的滑膜关节。关节受累常从四肢远端的小关节开始，起初常仅12个关节受累，以后逐渐发展为对称性多关节炎。,1.关节炎表现,(1)晨僵晨僵是本病的重要诊断依据之一。 (2)疼痛本病最突出的症状是疼痛，其程度与病变轻重和个体耐受性有关，常因天气变化、寒冷刺激、情绪波动而加重。 (3)肿胀是由于关节腔内渗出液增多，滑膜增生以及关节周围软组织炎性改变所致。 (4)活动障碍 (5)关节畸形表现为：鹅颈畸扣眼
30、畸形鳍形手,2.关节外表现,(1)皮下结节(2)类风湿性血管炎 (3)类风湿性心脏炎(4)其他全身并发症,(三)实验室检查,1.血液检查患者一般有轻、中度贫血。2.关节液检查.。,(四)X线检查,早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，稍后出现关节间隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊性透明区，骨质疏松明显，晚期可有关节脱位或骨性强直,(五)诊断标准,美国风湿学会(ARA)1987年6月第51届风湿病会议修订的类风湿性关节炎的诊断标准为：晨起关节僵硬至少1小时(6周)。3个以上关节肿胀(6周)。手关节或掌指关节或近端指骨间关节肿胀(6周)。对称性肿胀。手的x线表现改变。皮下
31、结节。类风湿因子。如具备四项以上指标即可确诊。,【鉴别诊断】,类风湿性关节炎的表现形式多种多样，因而需要与之鉴别的疾病甚多。兹将易引起诊断困难的一些疾病分别列于下：强直性脊柱炎、风湿热、更年期关节炎、牛皮癣性关节炎、瑞特(Reiter)综合征、肠病性关节炎、细菌性关节炎、关节结核、病毒性关节炎、痛风性关节炎、增殖性关节炎、创伤性关节炎、色素绒毛结节性滑膜炎、神经性关节炎、增殖性肺性骨关节病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、系统性硬化症等。,【治疗】,类风湿性关节炎治疗的目的是：让患者了解疾病的性质和病程，增强患者与疾病作斗争的信心，克服困难，与医生密切配合，主动作好功能锻炼。缓解疼痛。抑制炎性反应，消
32、散关节肿胀。保持关节功能，防止畸形发生。纠正关节畸形，改善肢体功能。 对于类风湿性关节炎，目前尚未发现“根治良方”。,(一)非手术治疗,2.内治法(1)中药a.风寒湿型：肢体关节疼痛，屈伸不利。冬春及阴雨天气易发作，局部皮色不变，触之不热，遇寒痛增，得热则减。风偏盛者，疼痛游走不定，或呈放射状，闪电样，涉及多个关节，以上肢多见，或有表证，苔薄白，脉浮缓。寒偏盛者，痛有定处，疼痛剧烈，局部欠温，得热则缓，苔薄白，脉弦紧；湿偏盛者，疼痛如坚如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，以腰及下肢多见，苔白腻，脉濡。治则：祛风通络，散寒除湿，活血养血。方药：通痹汤加减。若风偏盛者，加防风、羌活、威灵仙；寒偏
33、盛者，加制川乌、制草乌、桂枝、细辛；湿偏盛者，加薏米、草薅。此外，本证易兼见气虚阳虚之象，患者往往对气候变化敏感，甚则局部肌肉萎缩、关节僵硬之象。气虚加黄芪、白术，阳虚加淫羊藿、仙茅。,b.风湿热型：关节疼痛，扪之发热，甚则红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热则剧，屈伸不利。风热盛者，疼痛剧烈，兼见发热，口渴，汗出，咽喉肿痛，或皮肤红斑，皮下结节，疼痛涉及多个关节，舌红苔薄黄或黄燥，脉浮数。湿热盛者，兼见胸烦闷，身重肿痛以下肢为多，苔黄腻，脉滑数。治则：清热解毒，疏风除湿，活血通络。方药：清痹汤加减。风热表证者，加连翘、葛根；气分热盛者，加生石膏、知母；热入营血者，加生地、丹皮、元参；湿热盛者，
34、加防己、白花蛇舌草；阴虚内热者，加生地、白芍、知母。 临床所见，属寒属热并非为纯寒纯热，也有寒热错杂者，治疗时宜寒热并用。,c.瘀血型：关节肿痛，痛如针刺、刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮色紫黯，或顽痹不愈，或关节肿大变形，肌肤甲错，或舌紫黯有瘀斑，脉弦涩。治则：活血化瘀，行气通络。方药：化瘀通痹汤加减。偏寒者，加桂枝、制川乌、制草乌、细辛；偏热者，加败酱草、丹皮；气虚者，加黄芪；久痹骨节肿大变形者，加穿山甲、乌梢蛇、地龙、蜈蚣、土鳖虫、制马钱子。,d.正虚型：痹病日久，必有正虚。临床多见肝肾亏虚、脾虚、气血虚。肝肾虚者：筋骨、关节疼痛、不能活动，关节肿大、痿软、畸形，伴头晕，耳鸣，目弦，倦
35、怠乏力，毛发稀疏等。治则：补肝肾，强筋骨，通经络。方药：独活寄生汤加减。脾虚者：四肢关节疼痛，消瘦，肌弱无力，四肢怠惰，伴面色萎黄或咣白，纳呆，便溏，舌淡苔白，脉沉细弱。治则：健脾益气，养血通络。方药：右归饮加减。气血虚者：肌肉关节酸痛无力，时轻时重，活动后加剧；或见关节变形，肌肉萎缩，伴面色少华，心悸气短，乏力，自汗，舌淡少苔，脉沉细无力。治则：补益气血，活络祛邪。方药：黄芪桂枝五物汤或三痹汤加减。,(3)西药 a.一线药物：包括水杨酸制剂 b.二线药物：包括金制剂针灸治疗选穴的原则是按病取经，经穴相配，远近结合。理筋手法局部肿痛者，可选用点穴镇痛和舒筋手法；关节活动不利、功能障碍者，可选用
36、活节展筋手法。物理疗法理疗可增加局部血液循环，达到消炎退肿、镇痛的效果。但急性期理疗(特别是热疗)会加剧症状，应先用药物解除急性炎症后再进行。 (二)手术治疗,【复习题】,强直性脊柱炎有哪些症状体症？ 强直性脊柱炎的可能病因有哪些？,第二节 强直性脊柱炎,强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。 强直性脊柱炎属中医学的“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”、“竹节风”、“龟背风”等。内经日：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。”“肾痹者，尻以代踵，脊以代头。”这形象地描述了强直性脊柱炎晚期和脊柱强直畸形的状态。,
37、【病因病机】,(一)病因 1.基因因素 2.感染因素 3.其他因素,(二)病理变化过程,本病多由骶髂关节开始，逐渐向上侵犯腰椎、胸椎、颈椎，髋、肩、肋椎等关节和胸骨柄体、耻骨联合也常被累及。约25的患者同时累及膝、距小腿等周围关节。 病变不但见于四肢关节，也见于椎间盘、关节突关节、大转子、坐骨结节、跟骨结节，髂骨嵴和耻骨联合等处。,【诊断】,（一）病史患者可能有家族史，80左右呈隐渐发病。,(二)症状与体征,1.疼痛和功能受限 2.其他症状 3.常见体征 (1)脊柱僵硬和姿势改变 (2)胸廓呼吸运动减少 (3)骶髂关节检查法挤压或旋转骶髂关节而引起的疼痛 (4)周围受累关节的体征 (5)肌腱附
38、着点病变体征,(三)实验室检查 (四)X线检查,本病的实验室检查缺乏特异性。 当临床和X线片尚不足以诊断本病时，如血沉较快，则可增加诊断的依据。 1.骶髂关节改变这是诊断本病的主要依据。 2.脊柱改变病变发展到中、晚期表现 3.髋膝关节改变髋关节受累常为双侧 4.肌腱附着点的改变多为双侧性,(五)诊断标准,1.罗马标准(1963年)(1)腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解。(2)胸部疼痛和僵硬感。(3)腰椎活动受限。(4)胸廓扩张活动受限。(5)虹膜炎的历史、现象或后遗症。双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一，即可认为强直性脊柱炎存在。,2.纽约标准(1968年) (1)各方面的腰椎活动受限(前
39、屈、后伸、侧屈)。(2)胸腰段或腰椎过去痛过，现在仍痛。(3)在第四肋间测量、胸廓扩张活动度等于或少于2.5era。,(五)诊断标准,肯定型脊柱炎成立，如果34度双侧骶髂关节炎，加上至少一条临床指标。34度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第一或第二、第三个临床指标。 可能性脊柱炎成立，如果仅有34度双侧骶髂关节炎而无临床指标。 以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关在诊断方面的重要性,【鉴别诊断】,1.骶髂关节的其他炎症如骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎、致密性骶髂关节炎。2.脊柱的其他炎症如脊柱结核、脊柱化脓性骨髓炎、布氏杆菌性脊柱炎、伤寒性脊柱炎。3.脊柱的其
40、他疾病如椎间盘突出症、青年性驼背、脊柱退行性骨性关节炎。4.合并脊柱炎和骶髂关节炎的其他疾病 如牛皮癣、瑞特(Reiter)病、溃疡性结肠炎、克隆病等。,【治疗】,与类风湿性关节炎一样，本病至今仍无根治方法，但及时、积极和妥善的治疗，再加上患者的主动配合，可以达到稳定病情、减轻疼痛、缩短疗程、减少病残和改善功能的目的。,1.一般治疗 饮食疗法应用富含蛋白质和维生素的饮食，少食动物脂肪，骨质疏松者应加服钙剂和鱼肝油。 保持良好的生理姿势注意做矫形体操劳逸适度,2.内治法 (1)中药 强脊宁一号汤：具有祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾的作用。适用于强直性脊柱炎早期。风盛加大独活、威灵仙，湿盛
41、加茯苓、白术、革薜、五加皮，寒盛加附子、桂枝、细辛、淫羊藿，热盛加老鹳草、忍冬藤、防己、生地。强脊宁二号汤：具有补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿，通络止痛的作用。适用于强直性脊柱炎中、晚期。气虚加黄芪、党参，血虚加白芍、熟地，阴虚内热加生地、元参、石斛、玉竹，肾阳虚加制附片、补骨脂，痰浊瘀血加制南星、姜半夏、炒山甲、廑虫、地龙、全蝎、蜈蚣。 (2)西药 治疗类风湿关节炎的一线药物都可用来治疗本病。,3.外治法 (1)深部x线照射其可以减轻疼痛，缓解肌肉痉挛。(2)间断使用各种支架对预防和矫正各种畸形有一定意义。(3)牵引 (4)针刺疗法(5)按摩疗法(6)中药外敷可参照“类风湿性关节炎”
42、。 (二)手术治疗,【小结】,1.脊柱结核多属继发病变，致病因素是结核杆菌。 2.不同部位椎体结核的寒性脓肿大致蔓延途径 3.通过病史，症状与体征，实验室检查，X线检查对脊柱结核结核、骶髂关节结核、强直性脊柱炎诊断。 4.脊柱结核结核、骶髂关节结核、强直性脊柱炎的辨证施治。 5.强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节，并以椎间盘纤维环及其附近结缔组织纤维化和骨化及关节强直为病变特点的慢性炎症性疾病。 6.骨关节痹证是指人体正虚，风寒湿邪杂至，闭阻骨节、经脉，出现以骨关节疼痛、重着、肿胀、屈伸不利，甚至畸形、废用为主要表现的一类疾病。,【思考题】,1.如何诊断脊柱结核结核、骶髂关节结核、强直性脊柱炎？ 2.什么是强直性脊柱炎、骨关节痹证？ 3.脊柱结核结核、骶髂关节结核、强直性脊柱炎、骨关节痹证的非手术治疗有哪些？,
