1、综述延髓内侧梗死的研究进展张晓芳 李常新 吴晓巍 王状状DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2016.03.009作者单位:030001太原,山西医科大学(张晓芳、王状状);030001太原,山西医科大学第一医院神经内科(李常新、吴晓巍)通信作者:李常新,Email: 【摘要】 延髓内侧梗死(medial medullary infarction, MMI)由于发病率低、临床表现不特异,常会被误诊或漏诊。确诊有赖于MRI。文章对MMI的流行病学、病因学、发病机制、临床和影像学表现、诊断和鉴别诊断以及预后等进行了综述。【关键词】 卒中;脑缺血;脑干梗死;延髓;磁共振
2、成像;诊断,鉴别;危险因素Advances in medial medullary infarctionZhang Xiaofang, Li Changxin, Wu Xiaowei, Wang ZhuangzhuangShanxi Medical University, Taiyuan 030001, China (Zhang XF, Wang ZZ); Department of Neurology, theFirst Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China (Li CX, Wu XW)Correspondi
3、ng author: Li Changxin, Email: 【Abstract】 With a low incidence and a non-specific clinical manifestation, medial medullary infarction(MMI) can often be misdiagnosed or missed diagnosis. Magnetic resonance imaging(MRI) played a majorrole in diagnosing the MMI. This article reviews the epidemiology, e
4、tiology, pathogenesis, clinical andimaging manifestations, diagnosis and differential diagnosis, and prognosis of MMI.【Key words】 Stroke; Brain Ischemia; Brain Stem Infarctions; Medulla Oblongata; Magnetic Resonance Imaging; Diagnosis, Differential; Risk Factors延髓内侧梗死( medial medullary infarction,MM
5、I)是一种罕见的脑血管病,仅为全部脑梗死病例的0 5% 1 5% 1-2、延髓梗死的25%甚至更低3。 19世纪以来,神经病学家们逐渐开始研究脑干内部神经核团和神经传导通路,基于对延髓内部结构的认识,Wallenberg于1895年首先报道了延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)。 Spiller4于1908年提出应当总结延髓前部和中部梗死的症候群以作为小脑后下动脉闭塞的补充。 1914年,Dejerine5根据尸检资料总结了这一症候群 延髓旁正中综合征(Dejerine syndrome),即舌下神经交叉性瘫痪,表现为病灶侧舌肌瘫痪和萎缩、对侧肢体中枢性瘫痪和对侧肢体深感觉障碍的一组
6、综合征。 1937年,Davison6首次在病理学检查中发现脊髓前动脉和相邻椎动脉血栓闭塞,验证了MMI。20世纪90年代后,MRI技术的广泛应用使得准确显示MMI的病灶大小、形态、解剖和血管病变类型成为可能,MMI的确诊率大幅提高7,为探寻其病因和介入治疗提供了可靠的证据。然而,也有将MMI误诊为吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrsyndrome, GBS)8的报道。在临床工作中,某些延髓脱髓鞘病变与延髓梗死的MRI图像常难以鉴别,提示需要对MMI做一总结,以协助其正确诊断。1 MMI的病因和发病机制MMI的危险因素与其他部位脑梗死类似。高血压、吸烟以及冠状动脉和外周血管病变是颅外
7、段血管病变的危险因素,而糖尿病和高脂血症是颅内段病变的危险因素9。 MMI多见于男性,而且老年患者多见。研究显示,MMI患者的男女性别比为(2 9 3 6) 1,总体年龄为52 78岁,平均年龄比延髓外侧梗死大5岁;各种血管危险因素的比例由高到低依次为高血压(51%)、吸烟(51%)、糖尿病(50%)、高脂血症(24%)和心房颤动(2%),部分患者具有卒中和心脏病史,年龄和糖尿病与MMI的相关性更强10-11。延髓内侧的血供来自延髓旁正中动脉,主要由脊髓前动脉、椎动脉和基底动脉发出的细小分支构成,上1/3为基底动脉起始段和椎动脉末段旁分支,532国际脑血管病杂志2016年3月第24卷第3期 I
8、nt J Cerebrovasc Dis, March 2016, Vol. 24, No. 3图1 延髓内侧梗死的血管病变A:基底动脉;B:椎动脉;C:小脑后下动脉;D:头臂干;E:左侧锁骨下动脉图2 延髓内侧梗死的可能机制A1:T2加权成像显示单纯“腹侧”受累,导致纯运动性卒中;A2:患者(A1)的磁共振血管造影(MRA)显示椎动脉正常;B:弥散加权成像显示腹部和中部受累,导致偏身感觉运动功能障碍,MRA未见异常;C1:T2加权成像显示腹侧、内侧和背侧受累,导致偏身感觉运动功能障碍、头晕和水平性眼球震颤;C2:患者(C1)的MRA显示椎动脉远端闭塞(箭头);D1:弥散加权成像显示双侧梗死,
9、导致严重构音障碍、四肢瘫痪和眼球震颤;D2:患者(D1)的MRA显示左侧椎基底动脉结合部严重狭窄(箭头所示)下2/3为双侧脊髓前动脉及其汇合而成的前正中动脉延髓支。这些穿支动脉比较细小,有些直接穿行于延髓实质内,血管影像学检查不能显示其走行和闭塞情况,只能结合梗死灶与供血区的特点推测梗死与供血动脉的对应关系(图11)。研究表明,MMI的发病机制以椎动脉粥样硬化性狭窄最常见,闭塞次之,其次是穿支动脉疾病(图210)。邓本立等12的研究显示,MMI患者的椎动脉V1段狭窄发生率最高,闭塞次之,脊髓前动脉狭窄发生率极低。 Kameda等11的研究显示,椎动脉病变在MMI患者中占21%,其中3例是在运动
10、(打篮球、高尔夫球或手工操作)中发病。 Kim和Han10的研究显示,椎动脉粥样硬化占62%,小动脉病变占28%,而混合型、动脉-动脉栓塞、动脉夹层分离和心源性栓塞少见,还有一些病因不明。Spiller4认为,梅毒性血管炎引起的闭塞最为常见,这与当时梅毒流行的历史背景相关。随着青霉素的发现,梅毒性血管炎现已不再是MMI的主要病因。另外,也存在脑膜瘤压迫脊髓前动脉或合并先天血管变异等病因。2 MMI的临床表现延髓内侧部包括锥体、锥体交叉、内侧丘系、舌下神经核及舌下神经根、顶盖背侧束和内侧纵束等结构13,其中的锥体交叉和丘系交叉使灰白质分开的结构被打乱,从而导致MMI的临床表现呈现多样性。 Kum
11、ral等14根据MMI的临床表现,按发生率大致分4型:(1)经典Dejerine综合征,表现为病灶对侧轻偏瘫、深感觉障碍和同侧舌瘫三联征;(2)感觉运动性卒中,表现为对侧轻偏瘫、对侧深感觉减退但无舌瘫;(3)单纯轻偏瘫;(4)双侧MMI综合征,表现为四肢轻瘫、双侧深感觉障碍、吞咽困难、发音困难、构音障碍以及呼吸衰竭等。MMI以肢体无力、深感觉障碍和构音障碍最常见。瘫痪可占91% 10,15,其中轻偏瘫(肌力4级或近5级)最多见,也有表现为共济失调性轻偏瘫、四肢瘫、单肢轻瘫和严重偏瘫(肌力0 2级)的病例,在数天内逐渐进展的严重瘫痪约占66%。上下肢瘫痪程度可不均等,通常上肢瘫痪更加严重。偏瘫常
12、在病灶同侧与面瘫同侧,极少数MMI可有病灶对侧中枢性面瘫,其机制可能与经过同侧延髓内侧中、上段的支配对侧面肌的皮质面神经核束受累有关。除外严重构音障碍不能配合查体的病例,感觉障碍占73%,其中感觉异常(麻木或刺痛)最常见,还可表现为振动觉、位置觉、针刺觉、温度觉、触觉减退,部分患者主观感觉异常但查体阴性。62%的患者会出现构音障碍,严重程度不尽相632国际脑血管病杂志2016年3月第24卷第3期 Int J Cerebrovasc Dis, March 2016, Vol. 24, No. 3同,多为轻度。眼球震颤也较为常见,水平震颤最多,眼震方向常在肢体瘫痪同侧,也可表现为上视性、双向性和下
13、视性眼震。约38%的患者出现吞咽困难,但通常无需留置胃管。在经典的三联征中,舌下瘫最少见,仅见于14%的患者,患侧常见,无舌肌萎缩或颤动。有学者提出,舌下神经核的最长径为18 mm且靠近延髓背侧,小病灶一般限于延髓旁正中近腹侧区,故出现舌瘫的病例较少。如果皮质延髓束交叉前纤维受累,可出现对侧中枢性舌瘫。头晕/眩晕、恶心/呕吐以及头痛是MMI早期常见的短暂性症状,个别患者还会出现身体倾斜、腹直肌轻度瘫痪和核间眼肌麻痹等体征。 Kameda等11的研究显示,24%的MMI患者在病程初期存在轻微的意识障碍,表现为嗜睡或混乱,但很快恢复正常,考虑与网状系统短暂性缺血有关。此外,24 3%的双侧MMI和
14、5%的单侧MMI患者可出现呼吸衰竭16,更多见于四肢瘫患者。3 MMI的影像学特点由于颅底骨质硬化伪影与部分容积效应在脑干处形成亨氏暗区,脑干梗死的检出率仅为6 7% 10 5%,因此不适合采用CT扫描检测MMI17。不过,MRI能清晰显示延髓及其邻近组织的解剖结构,根据病灶表现为T1低信号、T2高信号、液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)高信号以及急性及亚急性弥散加权成像(diffusion-weighted imaging, DWI)高信号18-19,可以确诊MMI。根据MRI结果,MMI以左侧和上1/3最常见,56%
15、83%位于延髓上部11,16。 Kim和Han10的研究显示,在上部MMI病例中,累及腹侧、内侧和背侧各占94%、69%和52%;仅累及腹侧20%,腹侧+内侧33%,均累及41%;双侧MMI几乎都存在向腹侧和背侧扩展,呈现类似“心形”或“V形”的信号影,不存在只累及腹侧的双侧MMI病例(图210)。如果在慢性期进行MRI检查,则DWI显示不清,与脑炎、星形胶质细胞瘤等疾病信号变化基本一致,影像学鉴别出现困难。但是,梗死灶一般不跨越中线,表现为以中线为界的“半切样”征象,这对MMI的诊断及鉴别具有重要意义20-21。王丽娟等17对286例经MRI证实的脑干病变患者进行回顾性分析发现,35例“脑干
16、半切征”患者均证实为脑干前内侧梗死,其中“延髓半切征”2例(5 7%),属于MMI。此外,虽然MRI具有早期诊断作用,但部分患者发病初期MRI呈阴性22,需要复查MRI才能确诊。关于延髓病变急性期MRI显像的最早时间,目前尚无相关报道。4 MMI的诊断和鉴别诊断具有经典三联征的MMI较少,多数临床表现都不典型,尤其是在无舌瘫时诊断困难,确诊有赖于MRI。早期表现复杂多样,需与相关疾病鉴别。双侧MMI可突然出现四肢瘫、感觉障碍、球麻痹,然后进展为呼吸衰竭2,23;也可以单侧肢体无力起病,逐渐进展到对侧肢体和延髓肌肉无力,最终累及呼吸肌出现呼吸衰竭;如小脑橄榄体纤维损害,疾病早期为四肢弛缓性瘫、腱
17、反射消失和双侧病理征阴性22,此时易误诊为GBS。随着病情的演变,四肢弛缓性瘫转变为上运动神经元瘫,考虑本病可能8。对于此类临床表现者,如果早期MRI阴性,应复查MRI以明确诊断。视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)可与MMI混淆,但NMO以中青年女性多见,常累及延髓下部,首发症状多表现为顽固性呃逆、呕吐24,还可出现视力下降、复视和排尿困难等症状25。相比之下,MMI多位于延髓上段,可根据病史、MRI及腰椎穿刺结果进行鉴别。5 MMI的预后国内外随访研究显示,MMI一般预后较好,最初严重瘫痪者仅遗留轻瘫1-3,10-11,14,但双侧MMI预后较差26,常遗留四
18、肢瘫或发生呼吸衰竭而死亡;病变位于延髓上1/3者预后良好,而位于下2/3者更常出现呼吸肌麻痹和病情恶化,考虑与呼吸中枢位于延髓下2/3有关。6 结语脑梗死是一种常见病和多发病,诊断较为容易。然而,作为脑梗死的一种罕见类型,MMI常与其他疾病相混淆。我们总结了MMI的各种临床表现,期望提高对MMI的认识以减少误诊和漏诊。目前关于MMI的报道均为回顾性研究且样本量小,国内更以个案报道多见,有待开展进一步的研究。此外,目前尚未明确MMI头颅MRI检查的最早显像时间,需要进一步确定以帮助临床诊断。732国际脑血管病杂志2016年3月第24卷第3期 Int J Cerebrovasc Dis, Marc
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