1、2017 年 4 月份教学查房时 间：2017 年 04 月 22 日地 点：急诊内科护士长办公室主持人：马 丽 主查人：潘冬梅记录人：李 梅题 目：心力衰竭的治疗及护理学习目标： 1. 了解心衰的定义、病因、诱因。2. 了解心衰的辅助检查 、症状及体征。3. 掌握心衰的治疗、护理。4. 掌握心衰的出院指导。5. 提高病人的护理效果，探讨个性化的最佳护理方案。参加人员：内 容：马丽(主管护师)：各位同事，下午好！今天我们按照标准化病人的模式进行教学查房，由三名护士合作完成本次查房。A 护士潘冬梅负责病史汇报，床边护理评估和疾病相关知识讲解，B 护士李梅负责制定护理计划及护理措施，C 护士潘塞标
2、准化病人。本月教学查房选择的病例是一名心力衰竭的患者，查房的内容是心力衰竭的护理。作为急诊内科的护士，心力衰竭对我们来说是平常工作中经常会碰到的一种疾病，而左心衰是其中比较常见的一种。下面我们跟随潘冬梅一起查房，希望大家认真听讲，共同学习。潘冬梅（护师）：各位同事大家下午好，很荣幸能够主讲今天的教学查房，今天我所讲的案例是 11 床患者陆广新 ，我想针对这个患者住院期间的治疗及护理和大家共同探讨一下“心力衰竭”这个疾病，希望大家相互学习。首先汇报下病史。陆广新 ，男，90 岁，住院号 201711127，患者“系反复活动后胸闷气喘 3 余年，加重一周”于04.09 入院，拟“急性心力衰竭，心脏
3、辧膜病”收住院，患者一天前无明显诱因下出现胸闷加重，伴双下肢乏力，行走不稳，在家休息后不能缓解， 。病程中患者无意识障碍，无大小便失禁。大便 3 天未解，小便正常。否认高血压、糖尿病史，否认药物及其他过敏史。查体：T：36.5 P：60 次/分 R18 次/分 BP180/90mmHg 神志清楚，精神较差，高枕位，口唇轻度紫绀，查体合作，颈软，气管居中，颈静脉怒张，肝颈返流症（+） ，双肺呼吸音粗，两肺闻及明显干湿罗音，心界向左下扩大，双下肢中度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常实验室及其他辅助检查：16 年 11 月我院彩超示左房室扩大，中重度二尖瓣返流，左室收缩功能下降，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉
4、高压，微量心包积液，左室射血分数 29%，左房径 55cm，右室 75cm11-12 心电图示窦性心率，CRBBB 伴 PR 延长。04-09 尿常规未见异常，血常规：红细胞：2.88X10 的 12 次方/L ，血红蛋白 96g/l，生化：总胆红素：28.0umol/l，直接胆红素：10.6umol/l,间接胆红素：17.4umol/l、钾：3.64mmol/l，钠：145.9mmol/l（137-145） ，氯：108.3mmol/l（98-107） ，钙：2.03mmol/l（2.1-2.05） ，BNP：1770pg/ml。2014.11.09 入院后医嘱予下病重，予利尿、扩管、改善心
5、功能等对症处理，予记 24 尿量 2017-04-13 患者胸闷气喘稍好转.2017.04.14 患者出院。下面请大家跟随我一起进行床边护理评估。潘冬梅（护师）：床边查体评估结束，下面请李梅为此病人制定护理计划及护理措施。李梅（主管护师）：大家好，我是 11 床陆广新的责任护士李梅，根据此病人情况，我提出了 6 个护理问题，并制定了相应的护理措施。P1:舒适的改变：胸闷气喘与疾病发作有关(2017.04.09)I1:1.嘱患者取半卧位，限制活动量，急性期应绝对卧床休息。2.保持病房安静，温湿度适合，避免不良刺激，加强生活护理。3.高浓度（4-6L/min）吸氧，病情严重者可给予酒精面罩给氧以增
6、加心肌供氧量4.遵医嘱准确及时应用强心利尿药物，并观察用药反映，严格控制输液速度5.密切观察患者神志、血压、心律、心率情况6.心理安慰O1:患者主诉胸闷气喘较前好转(2017.04.13)P2：体液过多与水钠潴留有(2017.04.09)I2:1.遵医嘱正确使用利尿剂，告知注意事项，并记录 24H 出入量2.注意药物不良反映的观察和预防3.进食低盐低脂清淡饮食，少量多餐，控制液体入量，小于 1500ml4. 宜卧床休息，有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减轻水肿O2:患者水肿较前减轻(2017.04.14)P3:活动无耐力与心排血量下降有关(2017.04.09)I3:1.根据患者的实际情
7、况制定活动计划，告知患者循序渐进活动2.病人活动中若出现呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、面色苍白等症状时应及时停止活动3.协助患者相关生活护理，将所需之物放置易取之处4.定时巡视病房，O3：患者诉日常生活基本可自理，活动耐力增加(2017.04.14)P4：有受伤的危险与身体虚弱、贫血有关(2017.04.09)I4：1.避免环境危险因素，保持地面干净，2.加强安全宣教，予双床栏应用，嘱留陪客一 人，勿私自外出3.改变体位时动作宜慢，4.定时巡视，及时满足病人所需O4：患者至今未发生跌倒、坠床不良事件(2017.04.14)P5:11.12 潜在并发症洋地黄中毒(2017.04.09)I5:1.预
8、防洋地黄中毒，洋地黄类药物可加强心肌收缩，增加每搏输出量，减慢 心率，而此类药品安全范围窄（短期负荷量接近中毒量） ，个体差异大，影响因素多，因而要求在用药中认真观察用药反应2.监测血清中地高辛浓度3.与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿斯匹林等药物合用，可增加中毒机会4.遵医嘱给药，给药前数脉搏，教会患者自数脉搏O5：患者学会自数脉搏。未发生洋地黄中毒反应(2017.04.14)P6:知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和心衰的用药知识(2017.04.09)I6:1.告知病人心衰的预防、保健知识及用药方面的知识；2.鼓励患者经常阅读一些自身疾病相关的书籍，扩大知识面，做到自身疾病的预防。3.对于患者
9、提出的任何问题给予耐心解答，直至满意为止。4.告知患者须按时按量服药，定期门诊随访。5患者出院时并给予详细健康宣教及出院指导。O6：病人住院期间对自身疾病有了基本了解。(2017.04.14)潘冬梅（护师）：关于护理计划和措施，还有没有哪位老师要进行补充的？于伟伟（护师）：我觉得还可以补充一个护理问题。P7.睡眠形态紊乱:与患者心理因素有关。 （2017.04.09）I:1.观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。2.创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。3.积极去除引起失眠的因素，医嘱给予镇静安眠药物。O：患者每晚睡眠 7 小时左右。 （2017.04.14）潘冬梅（护师）：下面我们来
10、学习下疾病的相关知识，哪位老师来回答一下心力衰竭的概念？薛冬梅（护士）：心力衰竭（心衰）多种原因引起心脏收缩、舒张功能障碍，使得心输出量减少,而出现一系列临床表现。潘冬梅（护师）：非常好，心力衰竭分为原发性、继发性，那么有哪些诱因和常见病因呢？蔡薇薇（护士）：原发性包括心肌收缩和舒张功能减低的疾病。继发性病因主要有高血压、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进症、慢性贫血、肺动脉高压等。资料提示高血压是老年人心衰最常见的病因，约 75%的患者有进展性高血压。潘冬梅（护师）：我来补充一点诱因：感染、缺乏依从性：饮食不节、药物、过度的锻炼和体力活动、精神刺激、高血压未控制、心律失常、内分泌疾病等。那么临床表现
11、有哪些呢？孟晓琴（护师）：主要有供血不足、肺循环淤血、体循环淤血潘冬梅（护师）：那么，请当班护士说下防治原则有哪些？于伟伟（护师）：1.防治原发病、消除诱因：是防治各型心力衰竭的基本措施 2.改善心脏舒缩功能增强心肌收缩功能(洋地黄类)；改善心肌舒张性能(钙拮抗剂、 受体阻滞剂)3.减轻心脏前负荷(静脉扩张剂如硝酸甘油、控制输液的速度和输液量)、后负荷(血管扩张剂)4.控制水肿：利尿；限制钠盐的摄入 5.改善组织供氧和心肌代谢：间断输氧；能量合剂。李梅（主管护师）：我觉得潘冬梅业务学习准备的很充分，讲的也比较流畅。我在这里提一点我个人的看法，在提护理问题的时候，未描述。马丽（主管护师）：潘冬梅这次的教学查房准备很充分，讲解也很生动，也采用了标准化病人的形式，全科护士都积极参与其中，学习氛围浓厚。在这里再强调几个问题：1.体格检查时，在提示后才主动给予各项风险评估；2.体格检查时尽量控制时间，主要检查与患者相关的，心脏查体占据时间过长。3.PPT 的制作还应加强学习。4.查体的过程中要多注意和病人的沟通交流。但是总体而言，还是能够学到不少东西，希望下次教学查房大家能够摒弃不足，借鉴其优点，争取做得更好。
