1、1常用的高血压药物-血管紧张素转换酶抑制剂(普利类)在说到高血压的治疗之前，我们要明确的一点是，高血压是一种全身性疾病，通俗的说是全身的小动脉出现硬化而导致的各个重要器官如心脏，大脑，肾等等出现功能障碍，这是一个缓慢的过程。目前治疗高血压就是通过各种药物使血压控制在合适水平，而达到减慢这样一个重要器官逐渐受到损害的过程的目的。从出现高血压到这些器官出现损害，功能下降所经历的时间每个病人是不同的，如果血压控制不好，其他的高危因素如高血脂，吸烟，饮酒，糖尿病等也没有得到良好控制，那么这个过程就非常短，这就是有些病人从发现高血压到器官功能衰竭仅仅几年的原因；相反，如果血压，血脂等等控制良好，这个过程
2、就会很长，甚至不出现并发症都是有可能的，我们在临床上也看到一些病人，发现高血压后坚持吃药，血压控制良好，20 多年过去了，一直没有出现重要器官功能损害的情况。所以高血压治疗要尽早，并且长期坚持。有些病人问到为什么降压药物要长期服用，只能说，目前的医学技术还不能达到吃几片药，打一针就根治高血压的水平，只能使用口服药物控制血压，因为高血压的病因不明，不能根治，一旦停止服药，血压就会回升到服药前水平。目前在临床上使用的口服降压药物，包括以下几大类，都是属于一线用药，我们医生说的一线用药，就是指在整个人群当中，这几类药物降压疗效大致相当，对心脑肾等重要器官保护作用相当，都可以作为起始用药，但具体到每个
3、病人身上，由于年龄，性别，合并的危险因素和临床情况的不同，不同的病人适合不同的种类。第一大类：血管紧张素转换酶抑制剂：大家会觉得这个名字很拗口，没关系，大家注意下，这类药物的化学名都是以“普利”结尾的，例如早期的卡托普利片，依那普利，如今的培哚普利，贝那普利，福辛普利等等，我们只要见到“普利”这两个字，就知道这种药是这一大类的。为了和大家交流方便，我就称它为普利类了，普利类是使用非常广泛的降压药物，许多大规模的临床研究发现他在降低血压的同时，还能治疗心衰，糖尿病肾病，甚至有轻度的预防房颤，预防动脉粥样硬化的作用，特别适合合并有心衰，糖尿病，各种肾病，冠心病这些情况的高血压病人，几乎全世界所有国
4、家的高血压防治指南都大力推荐普利类药物，它适合绝大多数的病人，长期使用可以明显减少各种心脑血管事件的发生，减少住院次数，延长寿命。在合并心衰和冠心病的病人中，被认为是必须使用的药物。在糖尿病人中被首先选用，另外它也比较适合年轻的病人。这种药物主要是通过抑制体内的一种转换酶，就是这个血管紧张素转换酶，这个酶的活性受到普利类药物抑制后，体内一种叫做血管紧张素的物质就明显减少了，这个血管紧张素有很多的不利作用，例如会收缩全身的血管，使交感神经活性增加等等。这个物质减少了，这些作用减弱了，自然血压就下降了，靶器官也得到保护了。在稍年轻的病人中，这个血管紧张素的作用比较强，在高血压形成的机制中占比较中的
5、比重，所以普利类效果比较好。而对于年龄比2较大的人群，例如 65 岁或者 70 岁以上，可能其他的机制，例如盐分过多，水钠储留的的机制占主要成分，单纯就降压强度来说，就不如后面我们说到钙离子拮抗剂和利尿剂。普利类药物最常见的副作用是干咳，发生率大约 20%，患者会出现咽痒，干咳，一般是开始服用普利类药物 1 月左右开始出现，大部分病人可以忍受，坚持服用干咳可以减轻，但有些病人的干咳非常严重，只能停药，停药后干咳很快就会消失，不用特殊处理。病人常常因为这个反复看呼吸科医生，如果碰上一个不熟悉普利类药物的医生，就有可能做很多检查了，甚至什么胸部 CT 都做了，花费很多冤枉钱了。所以，如果你在服用降
6、压药物的时候出现干咳，请先检查以下你的药袋，有没有“什么普利”之类药物，如果有，那十有八九就是它引起的，那就应该到心血管专科就诊改用其他药物了。还有一种比较常见的副作用就是使血钾升高，它使血液中的钾离子增高，一般来说，对于肾功能正常的病人来说，这个不成问题，因为正常的肾轻轻松松就把这些个钾从尿里面排出去了，但是如果肾功能不好，那就要注意了。有趣的是，轻度的肾功能损害使用普利类药物甚至有好处，在刚开始使用的时候，血肌酐（反应肾功能的一个指标）会轻度升高，但是长期服用后肾功能会得到改善。但是对于重度肾功能损害，这个服用普利类药物还是有一定风险，需要权衡利弊。所以如果你有肾功能损害，请告诉你的心血管
7、医生，方便他全盘考虑。还有一点要注意的是，这个普利类不能用于妊娠期妇女，因为会导致胎儿畸形，这个本来不成什么问题，因为以前的高血压病人发病年龄大，那是大家结婚生小孩早。但是随着高血压发病年龄的前移，结婚生小孩的年龄退后，生小孩前发现高血压也不是那么罕见了。所以大家注意，如果还没生小孩，发现血压高，可不能自己跑到药店买这些个普利类药物，万一服药期间怀孕了，那就麻烦了。常用的高血压药物-钙离子拮抗剂(地平类)第二大类药物就是钙离子拮抗剂，同样它的命名也有规律可询，所有钙离子拮抗剂的学名后面两个字都是“地平”，所以如果你服用的药物中有一个叫做“什么地平”，那它就属于钙离子拮抗剂，目前在临床上用的最多
8、的就是“氨氯地平”，国内外有相当多的厂家生产，商品名五花八门，如“络活喜、彼络平、安内真、兰迪、压氏达、亚斯克平、平能、伏络清、宁立平、施慧达苯磺酸左旋氨氯地平、玄宁马来酸左旋氨氯地平 .，其实这些就是一种药：氨氯地平。大家不要被商品名忽悠了，记住，拿到一种药物主要要看它的化学名。顾名思义，钙离子拮抗剂就是拮抗了钙离子的流动，血管的收缩这样一个过程中，钙离子进入血管平滑肌细胞中是重要的一个步骤，钙离子拮抗剂阻滞了这样一个过程，达到使血管平滑肌舒张，从而血管舒张的作用，血管舒张了，血压自然也就降下来了。目前市场上常用的钙离子拮抗剂有氨氯地平，非洛地平缓释片，硝苯地平控释片，拉西地平等，这些都是长
9、效药物（关于长效与短效的区别在以后的文3章中会谈到），在临床上用的比较多。还有就是一些比较老的药物，例如尼群地平，硝苯地平普通片，因为这些药物是短效药物，一天需要服用多次，血压波动较大，基本上用的很少了，但是因为历史悠久，价格低廉，在许多缺医少药的地方还在广泛使用。钙离子拮抗剂的作用机理是通过扩张外周血管来实现降低血压的目的，这一类药物最大的特点就是使用范围广，基本适合所有高血压病人，没有明显飞副作用，来了一个病人，医生选用钙离子拮抗剂肯定不会有错，虽然不一定是最适合他的。还有一个特点就是对于我们亚洲人群，降压幅度超过上次我们讲过的普利类。而白人相反，就对普利类药物反应较好。第三就是老年人相对
10、适合，为什么呢，因为单从降压幅度来说，老年人对普利类反应不如钙离子拮抗剂和利尿剂。有趣的是，我们心血管医生对钙离子拮抗剂有一个称呼，称它为“最友好的降压药”，一个是刚才讲的，它适合绝大多数病人，副作用少。还有一个就是它能够和许多其他种类的降压药物联用（关于降压药物的联用见后述博文），彼此之间增加疗效，减少副作用，可以和其他降压药物交上好朋友。例如它和普利类可以联用，可以和 受体阻滞剂合用，可以和后面谈到血管紧张素受体拮抗剂（沙坦类）联用，其中和普利类的联用最受各国指南推荐，临床上用的最多。它的最常见副作用就是某些病人使用后可能会出现脚踝部的水肿，程度不一，大多数可以耐受，但也有明显水肿的，如果
11、您在服用降压药物过程中出现踝部水肿，同时又没有出现气促等症状，那很有可能就是某种“地平”引起的，并不是什么肾功能不好，心功能不好看，不必担心。当然如果比较严重可以考虑换用其他种类药物。还有一个就是有些病人服用后出现面红，发烫，或者头痛，这些都是由于扩张血管引起的，一般都不严重，服用一段时间后会减轻会消失。还有一个就是某些病人会出现反射性心动过速，病人可能会觉得心悸，这个在以前的硝苯地平比较多见，目前使用的这些长效药物相对少见，这时我们医生常常将钙离子拮抗剂和 受体阻滞剂合用，后者会使心跳减慢（后述博文详细介绍），这样两者联用，降压疗效提高，副作用减少了，这也是我们医生常用的一个联用方案。常用的
12、高血压药物-血管紧张素受体拮抗剂(沙坦类)第三大类叫做血管紧张素受体拮抗剂，同样是个成心不让人看懂的名字，作为病人不需要记得这些，大家要知道的是这类药物的命名同样有规律可询，它的命名最后两个字叫做“沙坦”，例如厄贝沙坦(安博维，伊泰青等），缬沙坦（代文，穗悦），氯沙坦（科索亚），替米沙坦（美卡素），坎地沙坦等等，一看到沙坦两个字，就知道它属于这一类的。上次我们谈到，普利类抑制了一种血管紧张素转换酶，会使血管紧张素这种体内很强的收缩血管的物质减少，从而达到舒张血管的作用，降低血压。而在人体内，血管紧张素要起作用，是要和血管平滑肌上面的受体结合才行的，沙坦类就是通过抑制这种受体活性，使血管紧张素的
13、作用减弱。所以普利类和沙坦类这两类药物的作用机理有相似之处，正因为如此，一般沙坦类和普利类不会联合应用，但也有例外，下面会谈到。4沙坦类药物是最近几年的热点，目前认为它在合并有糖尿病，肾功能不全的病人上有独特的优势，例如许多研究发现它能预防新发糖尿病的发生，它能减少高血压，糖尿病导致的蛋白尿，许多糖尿病，高血压病人检查尿液时会发现有许多蛋白从尿中排除，这是不正常的，进一步发展会导致肾功能不全甚至衰竭，而沙坦类药物能减少尿中蛋白的排泻，延缓肾功能的恶化。这种治疗效果常常需要在比较大的剂量时才明显，例如厄贝沙坦片用到 300mg 每天，缬沙坦用到 160mg 甚至 320mg 每天。普利类药物同样
14、也发现有减少尿蛋白的作用，所以对于合并大量蛋白尿的高血压病人，医生可能会采用普利类和沙坦类联合用药的方案，这种方案有一定的风险，需要在专科医师的严密监测下进行，因为它可能导致短期内肾功能恶化，血中钾离子水平升高，所以如果您同时服用普利和沙坦，请向医生提供既往肾功能情况等，便于医生参考。沙坦类药物另外还有一个明显的优势就是副作用较少，病人容易适应，很少有病人某些不适而停药，可以说，耐受性比上次讲到钙离子拮抗剂还要好，因为它作用机理和适应症和普利类有些相似，又没有干咳的副作用，所以常常作为病人服用普利类药物后出现干咳时的替代品。补充：在去年有综合类报纸（非医疗专业类）报道：沙坦类有增加肿瘤，主要是
15、肠道肿瘤的发生率的可能，好几个病人拿着报纸来找我咨询，要求该药。就我的临床经验，没有发现这样的趋势，当然我接触的病例是有限的，于是同时我翻阅了一些最新的临床荟萃分析和专家观点，主流的看法是目前没有证据证明沙坦类有增加肿瘤发生率的情况，多个研究中对肿瘤发生率的影响结果相互矛盾，所以目前大家不必担心，如果是属于使用沙坦类的优先适应症，例如合并糖尿病的高血压病人，使用时没有不适，没有肿瘤家族史，各项指标正常，没有必要担心而停用这种药物，为了一个莫须有的事情而失去了这种适合你的药物。高血压的常用药物-利尿剂第四大类就是利尿剂，顾名思义，利尿剂就是促进尿液排泄的药物，这样就使尿量增多。最主要的作用机理就
16、是减少了体内的水分和钠离子而达到降低血压的作用，当然它降低血压不仅仅通过利尿这个途径，还有另外一些作用机理。目前我国最常用的利尿剂有这四种，氢氯噻嗪片（双氢克尿噻片），速尿片（呋塞米片），吲哚帕胺片（寿比山，钠催离等）和安体舒通片（螺内酯片），前面三种是排钠排钾的，也就是说，在利尿的同时，它使尿液中的钠和钾增多，使血液中的钠和钾减少。而安体舒通是排钠保钾的，除了排出钠离子外，它使尿液中排出的钾减少，使血液中的钾增多。在这四种药物中，利尿作用最强的是速尿片，它更多的用于需要大量利尿的情况，例如心衰等，在高血压治疗中，最常用的是氢氯噻嗪片，其次是吲达帕胺，大家要注意的是用于降压时，利尿剂用于降压时
17、不需要用太大剂量，例如氢氯噻嗪片的使用剂量是每天半片（12.5mg)到一片（25mg），不会象用于其5他疾病时用比较大的剂量。如果用到每天一片，降压效果仍不满意，那就需要和其他种类的药物合用，而不能一味的增大剂量。利尿剂用于降压治疗最大的优势在于降压效果明显，在所有种类的降压药物中，降压幅度它应该是最强的，同时又相当便宜，例如氢氯噻嗪片，一瓶一百片才几块钱，但是它也有不好的地方，因为它使尿液排出增多，会出现尿频，夜尿增多等情况，它使尿液中钠，钾离子排出增多，使血液中钠，钾离子浓度下降，血中钾离子浓度下降会导致许多并发症，如全身乏力，肌肉无力，食欲下降，各种心律失常，同时服用地高辛（一种强心药物
18、）时容易导致地高辛中毒等等。当然大家也不必过于紧张，对于饮食正常的人群，使用小剂量的利尿剂一般不会出现血钾下降的情况，大家可以在服用氢氯噻嗪片或吲达帕胺时多进食一些含钾丰富的食物，例如香蕉，橙子，绿色蔬菜等。不过因人而异，确实也有服用这么小剂量利尿剂就出现低钾的情况，例如病房最近收了一个 60 岁的男病人，在门诊每天一片吲达帕胺就出现了全身乏力，肌肉无力的情况，入院检查发现血钾 2.8mmol/L（正常值：3.5-5.5mmol/L)，所以如果您在服用降压药物时出现全身乏力，肌肉无力，爬楼时提不动腿的情况，请检查下您的药袋，有没有上面这些利尿剂，及时报告医生。同时利尿剂还有一个麻烦的地方，就是
19、在一些有痛风病史的病人，常常诱发痛风性关节炎。本来好久都没有痛风发作了，常常病人一服用利尿剂没几天，突然一天晚上就出现剧烈的关节痛了，就常见的就是大脚趾的那个关节或者踝关节。经历过痛风的病人都知道，这个疼痛时非常难以忍受的，这可以说是我本人认为利尿剂最难以忍受的缺点。有些病人因为高血压长期服用利尿剂，结果痛风反复发作，自己不知道怎么回事，以为自己倒霉，如果碰到是在一个不知道这个情况的医生那里随诊，结果反复服用止痛药物，其实这时只要停用利尿剂就会使痛风发作明显减少，所以如果你在服用高血压药物是出现反复关节痛，请及时提醒医生，是不是就是利尿剂搞的鬼。利尿剂还有一个缺点，尤其是长期大剂量使用时，会使
20、血脂升高，血糖升高，这个升高的幅度并不大，对于一般的病人来说没有关系，何况好多病人还需要同时长期服用降脂药物，这就将对血脂的影响控制在最低了。但是如果对于一些个有糖尿病家族史，糖耐量异常（糖尿病前期的改变：常常表现为空腹血糖正常，餐后血糖升高），有糖尿病高危因素（例如肥胖，超重，缺乏活动等）这样的病人，那就不好，可能会诱发糖尿病，或者说不是诱发，使本来要发生的糖尿病发病时间提早了。而且已经有一些循证医学证据，在一些大规模临床试验中，确实发现利尿剂有使新发糖尿病几率增高的趋势。这可不好了，糖尿病可是个麻烦东西。说句实在话，心血管科医生，尤其是我们这些搞冠心病介入治疗（即我们老百姓说的通波仔，放支
21、架）的心血管医生，是非常忌惮糖尿病的，因为它对心脏血管损害实在太大了，几年糖尿病之后，冠状血管常常一塌胡涂，常常使支架治疗效果不好，所以我们很怕它。所以在我个人的临床处理中，对于大多数高血压病人，尤其是年轻的病人，我尽量不用利尿剂，除非不用利尿剂控制不了，上面我们讲过，利尿剂的降压幅度是很强的，顽固性高血压常常需要用到利尿剂才能控制。另外一种情况可能使用利尿剂的情况就是对于年龄比较大的病人，例如超过 70 岁，体内水钠增6多常常是高血压的一个重要机制，可以说必须使用利尿剂才能达到降压目标，而如果这时还没有糖尿病，那一般在以后的岁月中发生糖尿病的几率也不高了，同时应该影响也不大了，所以对于这些高
22、龄病人，如果没有糖尿病，可以优先选用利尿剂。因为前面说到的普利类药物和沙坦类药物有保钾（使血液中钾离子增多）的作用，所以普利类药物或沙坦类药物和氢氯噻嗪片或吲哚帕胺片联用是比较理想的方案，例如培哚普利和吲哚帕胺；厄贝沙坦和氢氯噻嗪片，因为安体舒通也有保钾的作用，有时它也和氢氯噻嗪片联合应用。这样就既可以提高降压效果同时可以避免低血钾的发生。冠心病和高脂血症之八-阿托伐他汀片我们下面接着谈谈阿托伐他汀原创厂家是美国辉瑞，商品名立普妥，国内各厂家也有生产，例如阿乐等等。它主要经过肝脏进行排泄，仅 2%通过肾脏排泄，所以肾功能不全对它基本没有影响，对于轻中度肾功能不全的病人可以放心使用，不需调整剂量
23、。我想很多朋友可能听说过立普妥这种药，这个药很出名，为什么呢，因为它是全球处方药销量第一名，销量非常之大。在他汀类中应用是最广泛的，在我的临床实践中，也是我用的最多的一种他汀类，为什么呢？我想排除了它的营销策略，从药物本身来说，应该主要是以下几点吧。第一就是因为它降脂的幅度非常强，目前临床上见到的他汀类药物中，降脂强度最强的是刚刚上市的瑞舒伐他汀钙，也就是说在瑞舒伐他汀面世之前，一直是阿托伐他汀排名第一，还是看看这个表吧，10mg 的阿托伐他汀和 20mg 的辛伐他汀，40mg 的普伐他汀或洛伐他汀，80mg 的氟伐他汀的降脂强度是一样的，而 20mg 的阿托伐他汀即可降低低密度脂蛋白达 41
24、%。在如今，大家生活条件越来越好，血脂水平也越来越高，更重要的在是各个国家的血脂防治指南对血脂的要求也越来越严格的趋势下，阿托伐他汀自然是优先的选择。例如对于一个低密度脂蛋白达 3.5 到 4.0mmol/l 的病人，要想将其降到 1.8-2.0mmol/l 的目标水平，阿托伐他汀一片即可，而对于普伐他汀和氟伐他汀等是基本不可能完成的任务，除非超说明书使用，这样会导致副作用明显增加，我想这就是阿托伐他汀销量排名第一的主要原因。另外阿托伐他汀的相关临床研究中，剂量范围相当大，从 10mg 到 80mg，均有大规模的临床研究，提示大剂量的用法能使病人进一步获益，当然副作用也增加了。但是副作用发生率
25、仍然在可以接受范围，严重并发症没有明显增加，说明了它的安全性相当高。不像之前我们说到的辛伐他汀，用到 80mg 就要小心7了，美国食品药物监督管理局就提出黑框警告了，120mg 那就是违法使用了。基于它的高剂量的更多获益和安全性，FDA 批准了它的从 10mg 到 80mg 的用法，这就为临床使用提供了多种选择，对不同的病人可以选择不同的剂量，不用过分担心是否违背说明书以及副作用的问题，自然医生愿意使用，用量也就大了。当然还有一个问题要担心，那就是太贵了。20mg 的立普妥是 10 块钱，如果用到 80mg 每天，那对于绝大多数人来说，每月的药费将是一个天文数字。在我们中心的临床经验，对于极高危的病人，我们有使用 60mg 每天达 3 个月的，之后改为常规剂量维持，没有一例发生严重并发症，在一定程度上验证了它的安全性。以上这两点，我想应该从药物本身来说，是立普妥成为全球销量第一处方药物的主要原因吧。
