1、肩袖损伤专题,马志强,肩关节解剖,肩关节由六个关节组成：肩肱关节、盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、喙锁关节、肩胛胸壁关节。它可做前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋以及环转等运动。,解剖生理,肩袖是由附着在肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小圆肌和附着在肩胛下肌的腱性组织所构成，包裹于肱骨头附近。因形状酷似袖口，故得名。肩袖在肩关节运动中起着支撑、稳定、维持肱骨头与关节盂正常支点的作用。,肩关节组成的骨骼,锁骨,肩胛骨,肱骨,肩锁关节,肩胛胸廓关节,盂肱关节,胸锁关节,肩关节复合体,胸锁关节,肩锁关节,肩胛胸廓关节,盂肱关节,冈上肌,位于斜方肌深面 起自肩胛骨的冈上窝 止于肱骨大结节的上部,冈下肌,起自
2、刚下窝 止于肱骨大结节的中部,小圆肌,起自肩胛骨外侧缘上2/3的背侧面 止于肱骨大结节的下部,肩胛下肌,起自肩胛下窝 止于肱骨小结节,大圆肌,起自肩胛骨下角背侧面 止于肱骨小结节,（三）肩袖的肌肉,冈上肌,（三）肩袖的肌肉,肩胛下肌,肩关节的运动,肩关节外展至30或前屈至60，肩胛骨是不旋转的，称为静止期，在此以后肩胛骨开始旋转，每外展15肩关节转10肩胛骨转5，两者比例为2:1，当外展至90以上时，每外展15肩关节转5肩胛骨转10，两者比例为1:2. 肩关节的活动范围在正常情况下为：前屈上举150-170、后伸40-45、外展上举160-180、内收20-40、水平位外旋60-80（或贴壁4
3、5）、水平位内旋70-90（或贴壁70）、水平屈曲135、水平伸展30。,肩关节运动参与的肌群,屈：重要的肌肉有喙肱肌、三角肌前部纤维、胸大肌锁骨部和肱二头肌短头。前屈的运动范围约70。 伸：主要的肌肉有背阔肌、三角肌后部纤维和肱三头肌长头。后伸时，由于受到关节囊前臂及肱骨头与喙突相接触的限制，故运动范围小于屈的范围，约为60。 内收：主要的肌肉有胸大肌、背阔肌和肩胛下肌。内收时，由于肱骨头滑向关节窝的上方而受到躯干的阻碍，其运动范围很小，约为20。,肩关节运动参与的肌群,外展：主要的外展肌有三角肌（中部纤维）和冈上肌，当肩关节旋外时，肱二头肌长头也参与外展。肩关节外展时肱骨头滑向关节窝的下方
4、，所以运动范围较大，约90。 旋内：旋内的肌肉有背阔肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纤维。旋内时，肱骨头在关节盂内向后滑动，肱骨大结节和肱骨体向前方转动。 旋外：。旋外的肌肉有冈下肌和小圆肌。旋外时，肱骨头在关节盂内向前滑动，肱骨大结节和肱骨体向后方转动。当上肢垂直时，旋转运动的范围最大，可达120。 环转：三角肌（三个束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前锯肌、背阔肌、大圆肌、小圆肌。,定义,肩袖损伤是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的创伤性炎症病变，此伤在体操、投掷、排球、乒乓球、举重、游泳运动中较为多见。肩袖肌腱是由冈山肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成的板状联合肌腱结构，上述肌腱均止于肱骨大结
5、节和小结节，形成袖口，故称为肩袖。,功能,悬吊肱骨、稳定肱骨头、协助三角肌外展上臂和旋转肩关节。肩袖是肩关节活动中的解剖弱点，转肩时它不仅要保护关节的稳定，同时承担着转肩动力的重任，再加上它与肩峰紧贴，容易受到挤压和摩擦，使肩袖肌腱、韧带和滑囊发生微细损伤和劳损。,肩袖损伤,肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌组成,生物力学,肩袖的主要功能维持肩关节稳定和保证肩关节运动。,肩袖损伤又称肩关节撞击综合症 肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型 肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂,(一)病因及损伤机制 主要是于肩关节反复旋转或超常范围的运动，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反复牵扯，并与肩峰和喙肩韧带不断的摩擦
6、及挤压所致。,分类,全层肩袖破损分类C1小的破裂，如戳刨状C2裂口小于2cm，局限于一根肌腱内，无肌腱断端可见C3裂口小于3-4cm，侵袭整根肌腱，有小的呈收缩状肌腱断端C4极大裂口，常包括两根肌腱，常呈L型裂口，残端收缩或瘢痕形成，此类破损已不能直接缝合,临床表现,肩袖损伤会引起肩部疼痛，多为持续性钝痛，可向上臂或颈部放射，肩外展或伴有内旋和外旋时疼痛加重。压痛肩峰下的深部，以肱骨大结节处压痛最为明显。夜间疼痛尤为明显，常常痛醒，患者很难向病侧侧卧。过顶时疼痛。,（二）症状及体征 1.临床表现 (1)外伤史：急性损伤史，以及重复性或累积性损伤史，对本病的诊断有参考意义。 (2)疼痛与压痛：常
7、见部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外侧。急性期疼痛剧烈，呈持续性；慢性期呈自发性钝痛。在肩部活动后或增加负荷后症状加重。被动外旋肩关节也使疼痛加重。夜间症状加重是常见的临床表现之一。压痛多见于肱骨大结节近侧，或肩峰下间隙部位。,（二）症状及体征 1.临床表现 (3)功能障碍：肩袖大型断裂者，主动肩上举及外展功能均受限。外展与前举范围均小于45。但被动活动范围无明显受限。 (4)肌肉萎缩：病史超过3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎缩，以三角肌、冈上肌及冈下肌较常见。 (5)关节继发性挛缩：病程超过3 个月者，肩关节活动范围有程度不同的受限，以外展、外旋及上举受限较明显。,2.特殊体征 (1)肩
8、坠落试验(arm drop sign)：被动抬高患臂至上举90120范围，撤除支持，患臂不能自主支撑而发生臂坠落和疼痛即为阳性。 (2)撞击试验(impingement test)：向下压迫肩峰，同时被动上举患臂，如在肩峰下间隙出现疼痛或伴有上举不能时为阳性。 (3) 盂肱关节内摩擦音：即盂肱关节在主动运动或被动活动中出现摩擦声或轧砾音，常由肩袖断端的瘢痕组织引起。,痛弧试验 肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展60120的弧度内出现疼痛，超过120则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在12060之间出现疼痛则为阳性，即出现“弧痛”，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。,反弓试验
9、 患侧上肢上举再后伸呈现反弓状，若出现肩部疼痛则为阳性 ，提示有肩袖损伤或肱二头肌长头肌腱腱鞘炎。,Neer试验：,检查者立于患者背后，一手固定肩胛骨，另一只手保持监管界内旋位，使患肢拇指间向下，然后使患肩前屈过顶。如果诱发出疼痛，即为阳性。,Hawkins试验：,检查者立于患者后方，使患者肩关节内收位前屈90度，肘关节屈曲90度，前臂保持水平。检查者用力使患侧前臂向下至肩关节内旋，出现疼痛者为试验阳性。,Jobe实验（倒罐头试验）：肩关节水平位内收30度，冠状位外展8090度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。,正常肩袖的MRI表现,正常的肩袖韧带在MRI上为均匀的低信号，
10、是肌腱的延续：,肩胛下肌肌腱,小园肌肌腱,冈上肌肌腱,冈下肌肌腱,（三）处理/治疗治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。 1. 肩袖挫伤的治疗 包括休息、三角巾悬吊、制动23 周， 同时局部施以物理疗法，以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。 2. 肩袖断裂急性期仰卧位，上肢零位(zero position)牵引，即在上肢处于外展及前上举各155位做皮肤牵引，持续时间3 周。牵引的同时做床旁物理治疗，2 周后，每天间断解除牵引23 次，
11、做肩、肘部功能练习，防止关节僵硬。也可在卧床牵引1 周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定，以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合，在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。,（四）预防要做好准备活动；合理安排训练和改进训练方法，避免肩部负荷过度；正确掌握技术要领，注意纠正错误动作；加强肩部肌肉力量训练，提高肌肉力量和协调性；运动后采用按摩等方法，促进局部疲劳的消除。,Neer将肩袖的慢性改变的病理过程分为3期：I 期：肩袖的水肿或出血，尤其是冈上肌肌腱。II期：是炎性过程向纤维化过程转化。III期：肩袖的撕裂。,肩袖撕裂（Rotator cuff tea
12、r）,肩袖撕裂的手术分级： 部分撕裂根据撕裂的厚度分级：I级；撕裂的深度小于3mm；II级：撕裂的深度在36mm；III级：撕裂的深度大于6mm。完全性撕裂根据裂口的大小分为：小型撕裂：裂口小于2cm；中等度撕裂：裂口在24cm；大的撕裂：裂口在45cm；巨大的撕裂：裂口大于5cm。,肩袖撕裂（Rotator cuff tear）,肩袖撕裂患者的MRI检查：重要的是要评价肩袖和周围的结构。分析撕裂的大小、韧带的边缘、肌肉的萎缩和骨质的改变。,肩袖损伤的MRI分级,分级 MRI表现 0级 正常，表现为均匀一致的低信号 1级 T1WI或PDWI上见有线形的或散在性的信号增高但形态正常 2级 T1W
13、I或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则 3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断,肩袖损伤的MRI分级,1级 又称为肌腱炎，这时肩袖的连续性是完整的，但是在冈上肌肌腱内见信号的增高。1级的信号改变在质子加权图像中显示最为清晰，为中等信号。这种信号的改变最为可能是由于水肿、炎症反应和出血所引起。在这一级中，滑囊内通常是没有液体的，肩袖和三角肌间的脂肪层是清晰可见的。和MRI相比不同，在这一级中，关节造影检查是正常的。,肩袖损伤的MRI分级,2级 T1WI或PDWI上见有信号增高并见肩袖的变细或不规则，对应于Neer的II期纤维化，对应于手术的部分撕裂。滑囊内通常有积液。,变
14、细,肩袖损伤的MRI分级,3级 T2WI上信号增高涉及整个肌腱，肌腱连续性中断，对应于Neer的III期撕裂，对应于手术的完全性撕裂。滑囊内多有积液。,肩袖撕裂,根据撕裂的程度可分为：部分撕裂：关节囊面部分撕裂（60）滑囊面部分撕裂（40）完全撕裂,部分撕裂,肩袖完全撕裂,肩袖完全撕裂,手术示意,康复目标,保护解剖结构的修复 防止和减少固定的影响 提高动态稳定性 消除疼痛和炎症,力量训练目的,减少肩关节固定带来的消极影响，维持神经肌肉的正常功能 促进相关部位的循环功能，加速解剖结构的恢复 巩固和促进ROM的练习效果,影响康复程序的因素： 年龄；损伤性质（急或慢）；撕裂大小（小：1cm；中：1-
15、3 cm；大：3-5 cm；巨大：5 cm）；职业；期望活动水平；康复潜力（病人主观能动水平）,康复1（小到中度撕裂）,阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐恢复全关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛A.0-3周 1.三角巾舒适悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） 4.滑轮系统：仅前屈练习 5.肘关节活动，握力练习 6.等长练习（亚极量、非疼性） a.外展 b.外旋 c.内旋 d.屈肘 e.肩前屈 7.止疼手段（冰敷、高频电刺激） *ROM练习应在无疼范围进行，易轻柔，在能耐受情况下渐缓增加活动。,康复1（小到中度撕裂）,B3-6周 1.继续以上练习 2.主动助
16、力L-棒练习 外旋/内旋（肩于外展45） 3.外科管（surgical tubing）外旋/内旋练习（臂在体侧） 4.开始肱骨头稳定练习,康复1（小到中度撕裂）,阶段2中间期（7-12周） 目标：无疼全关节活动、改善肌力、增加功能活动、减少残余疼 A.7-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到170-180 b.肩于外展90做内外旋活动： 外旋到75-90 内旋到75-85 c.0外展位做外旋活动：外旋至30-40 *8-10周达全关节活动范围。 2.肩关节肌肉练习： a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习 b.哑铃等张练习： 三角肌 岗上肌 肘屈肌 肩胛肌 3.上肢测角计,康复1
17、（小到中度撕裂）,B10-12周 1.继续以上练习 2.开始等动练习（肩胛平面） 3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋 4.开始神经肌肉肩胛控制练习,康复1（小到中度撕裂）,阶段3高级强化练习阶段（13-21周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动 A13-18周 1.肩关节主动牵拉练习 主动助力L-棒练习：外旋/内旋 2.关节囊牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展 c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.等动检查（改良中立位）（14周） 外旋/内旋在180及300/s 5.一般准备程序。,康复1（小到中度撕裂）,B182
18、1周 1.继续以上所有练习 2.开始间断体育活动,康复1（小到中度撕裂）,阶段4恢复活动期（21-26周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.等动检查（改良中立位） 2.继续间断体育活动 3.继续肌力和柔韧性的10项基本活动。,康复2（大撕裂）,阶段1：保护期（0-6周） 目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症 A.0-3周 1.支具或三角巾悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.主动助力ROM练习（L-棒练习） a.前屈至125 b.外旋/内旋至30（肩外展40） 4.被动ROM（可耐受） 5.滑轮系统：仅前屈练习 6.肘关节活动，握力练习 7.等长练习（亚极量、非疼性） a.
19、肩前屈 b.外展 c.外旋/内旋 d.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高频电刺激）,康复2（大撕裂）,B3-6周 1.去除支具或三角巾悬吊 2.继续以上练习 3.主动助力L-棒练习 肩前屈至145 外旋/内旋（肩于外展65，可耐受）,康复2（大撕裂）,阶段2中间期（7-14周） 目标：无疼全关节活动（10周）、改善肌力、减少疼痛 A.7-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到160 b.肩于外展90做内外旋活动： 可耐受程度（大于45） 2.肩关节肌肉练习： a.臂垂体侧用胶皮管做内外旋练习 b.开始肱骨头稳定练习 c.哑铃等张练习： 三角肌 岗上肌 肘屈肌/伸肌 肩胛肌 *等张练
20、习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习,康复2（大撕裂）,B10-14周（全关节活动可望在10-12周获得） 1.继续以上练习 2.开始等动练习（肩胛平面） 3.开始侧卧哑铃练习内旋/外旋 4.开始神经肌肉肩胛控制练习,康复2（大撕裂）,阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动 A.15-20周 1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋 2.关节囊自我牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展（至90） c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4.一般准备
21、程序。,康复2（大撕裂）,B2126周 1.继续以上所有练习 2.等动检查（改良中立位） 外旋/内旋在180及300/s 3.开始间断体育活动,康复2（大撕裂）,阶段4恢复活动期（24-28周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.继续所有肌力练习2.继续所有柔韧性练习 3.继续间断体育活动,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段1：保护期（0-8周） 目标：逐渐增加关节活动范围、增加肩部力量、减少疼痛和炎症 A0-4周 1.支具或三角巾悬吊（1-2周） 2.摆动练习 3.被动ROM（可耐受） a.前屈 b.外旋/内旋（肩外展45） 4.肘关节活动 5.握力练习 6.CPM 7.等长练习（亚极量
22、、非疼性） a.外展 b.外旋/内旋 c.屈肘 8.止疼手段（冰敷、高频电刺激） 9.第2周开始轻微主动助力L-棒练习,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,B4-8周 1.去除支具或三角巾悬吊 2.主动助力L-棒练习 肩前屈至100 外旋/内旋40（肩于外展45，可耐受） 3.继续止疼手段,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段2中间期（8-14周） 目标：达到全关节活动（12周）、渐增加肌力、减少疼痛 A.8-10周 1.主动助力关节活动度练习（L-棒） a.前屈到可耐受 b.肩于外展90做内外旋活动： 可耐受程度 2.肩关节肌肉等张练习： a.三角肌至90 b.侧卧练习内旋/外旋 c.岗上肌
23、 d.肘屈肌/伸肌 e.肩胛肌 *等张练习要等患者能抬臂不耸肩后才能进行；否则只能行肱骨头稳固练习,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,B.10-14周 1.全关节活动可望在1214周获得 2.继续以上练习 3.开始神经肌肉肩胛控制练习,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段3高级强化练习阶段（1526周） 目标：保持全范围无疼活动、强化肩部力量、改善神经肌肉控制、逐渐回到功能活动 A15-20周 1.肩关节主动牵拉练习：主动助力L-棒练习：前屈、外旋/内旋 2.关节囊自我牵拉 3.渐进强化程序（等张） a.肩前屈 b.外展（至90） c.岗上肌 d.外旋/内旋 e.肘关节伸屈肌 f.肩胛肌 4
24、.一般准备活动。,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,B2126周 1.继续以上所有练习 2.等动检查（改良中立位） 外旋/内旋在180及300/s 3.开始间断体育活动,康复3（大至巨大撕裂；张力缝合）,阶段4恢复活动期（24-28周） 目标：渐恢复娱乐性体育活动。 1.继续所有肌力练习 2.继续所有柔韧性练习 3.继续间断体育活动,3.肩关节的韧带：喙肱韧带、喙肩韧带、盂肱韧带、肩锁韧带及喙锁韧带等 4.肩部滑囊：肩峰下滑囊与三角肌下滑囊,THANK YOU,（二）痛弧试验 肩关节外展上举时，正常者无疼痛。若外展60120的弧度内出现疼痛，超过120则疼痛消失；上臂从上举位沿原路放下时，又在12060之间出现疼痛则为阳性，即出现“弧痛”，提示有肩袖损伤，尤其是冈上肌损伤的重要体征。,
