1、附件 2安徽省乙类大型医用设备配置申请可行性研究报告设备名称：申请单位（签章）：联系人：联系电话：申报时间：第一章 总体情况一、基本情况（一）医院名称（二）法定地址（三）法人代表（四）联系人（五）联系方式二、医院概况（一）医院级别（二）性质（三）床位数情况1、编制床位数2、开放床位数3、相关科室实际开放床位数（四）卫生技术人员情况1、卫生技术人员数（分专业）2、技术职称梯队情况（五）业务科室设置情况（六）申请设备相关科室和专业人员情况（七）医院特色专科情况三、上年度医疗概况（一）上年度门急诊量（二）上年度住院情况1、住院人次2、手术人次（三）上年度业务收入（四）人均检查费用（五）人均手术费用四
2、、与设备使用相关科室概况（一）相关科室床位数（二）相关科室技术人员数（三）相关科室年门急诊人次（四）相关科室年住院情况1、住院人次2、手术人次第二章 申请设备和资金（一）申请类别（新增或更新）（二）申请设备名称（三）阶梯类型（四）设备型号（五）资金来源1、财政拨款2、贷款3、自有资金4、其他第三章 申请依据和理由一、申请依据（一）相关文件（注明文件全称及文号）（二）区域卫生规划（注明文件全称及文号）1、 （市或县）区域卫生规划2、市或县医用大型设备“十二五”规划3、与医院发展有关的规划4、与医院配置设备有关的规划二、申请理由（一）符合申请基本条件情况1、具备卫生行政部门批准开设的与申请设备相关
3、的相应诊疗项目（附批准文号）2、人员资质（1）已具备使用设备的医师、操作人员、工程技术人员（2）使用设备人员已取得大型医用设备上岗证3、设施防护（1）已具备相应的基础设施或设计方案（2）已通过职业病危害放射防护预评价（3）已通过环境保护预评估（二）符合专业条件情况1、医院级别、床位、门急诊量、住院手术量等符合情况2、操作人员资格情况（1）取得大型医用设备上岗证人数（2）设备操作人员职称2、第 1 台年检查或治疗量3、单机每日检查或治疗量4、前 2 台年检查或治疗量5、双机每日检查或治疗量注：申请配置第 1 台，对照 1-2；申请配置第 2 台，对照 1-3；申请配置第 3 台，对照 1-5第四
4、章 效益和控费分析一、成本分析（一）卫生材料费（含试剂）（二）低值易耗品（非一次性用品）费用（三）水电气消耗费用（四）人工费用（五）设备折旧费（六）房屋折旧费（七）管理费用（八）成本合计二、成本回收期（一）年检查或治疗人次（二）收费期望标准（三）年经济收入（四）收回成本年数三、社会效益和控费（一）对医院临床、科研工作作用（二）对周边人口服务作用（三）控费措施第五章 风险分析一、资金风险二、安全风险三、政策风险四、相关对策附件：1.医疗机构执业许可证复印件；2.设备使用人员乙类大型医用设备上岗证复印件；3.设备使用人员执业医师证复印件；4.设备使用人员专业技术职称证复印件；5.资金来源证明；6.上年度财务报表；7.职业病危害放射防护预评价相关文件复印件；8.环境保护预评估相关文件复印件。9.旧设备处理意见或处理意向（保证书） ；10.旧设备大型医用设备配置许可证复印件；注：新增设备对照 1-8，更新设备对照 1-10。
