1、常用的质量管理工具简介,温州医学院附属第一医院徐力辛,质量的定义：,相对于数量而言，体现价值和性能的指标。 质量的评价是相对的。 性能/价格比 不同时期，不同环境对质量的要求不同。 高质量：高性价比，优于平均价格水平的性能。,质量管理的意义,减少浪费 减低成本 提高效率 加强企业竞争能力,不同的文化背景产生不同的管理方式 科学管理 美国 泰勒 专家制定流程，员工严格执行。突出专家的作用，强调严格的管理。 过程控制 日本 戴明 品管圈活动。 强调员工参与，提倡团队精神，调动雇员的积极性。,质量是习惯形成的质量是管出来的 QM QTM质量是控制出来的 QC (control)质量是查出来的 QC
2、(check ) 质量是做出来的,医疗服务质量,医疗技术水平 会不会 服务技术性服务 会了如何做好 非技术性服务 人性化,全面质量管理（TQM）,系统管理 整体质量要求 全员参与 过程管理 在生产（服务）过程中设置质量控制 流程管理 以标准化工作程序来保证产品质量 持续的改进 不断创新,创新的载体,合理化建议 技术革新小组 “三结”合攻关小组 科研课题小组品管圈小组 六西格吗项目小组,护士长是管理者 质量管理的实质执行标准 持续制定标准 创新质量管理的工具 创新改进的方法,人员 对象 目标 方法 品管圈 六西格马项目 PDCT DMAIC,现有控制能力的改善,D,M,A,I,C,现有流程总的来
3、说相当不错- 目前的问题源自于个体间的差异,方法,定义项目,现状测量,统计分析,改进方案,质量控制,步骤1,步骤2,步骤3,步骤4,步骤5,分 五 个 步 骤 开 展 项 目,项 目 过程,在原有 基础上 进行改 进。,考察方案实施后是否真正改进了，并进行质量控制。,用相应 统计工 具分析 主要原 因，找 出关键,确定Y，看现状。找出所有可能X，即原因，收集数据,确定所 要解决 的问题 以及小 组成员,分析问题的基本统计工具,统计工具,Scatter Plot,Pareto Chart,Process Map,流程图,鱼骨图,柏拉图,散布图,运行图,柏拉图,问题,人,环,法,物,机,鱼骨图,运
4、行图,散布图,验证是否真的改进？统计学差异分析工具,T检验,F检验,ANOVA检验,相关性检验,开方检验,连续数据,离散数据,因果分析图,因果分析图（简称因果图），又称为鱼骨图（Fishbone）。 因果图是为了寻找产生某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。 探讨一个问题产生的原因要从主要原因到次要原因，从大到小，从粗到细，寻根究底，直至能具体采取措施为止。,绘制因果分析图时注意事项,1、影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：即人员、仪器设备、材料、方法和环境。 2、要充分发扬民主，集思广益。 3、原因分析应当细到能采取措施为止。 4、主要原因又包括许多具体原因
5、，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。主要原因可用画排列图可其人方法来确定。 5、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。 6、措施采用后，再用排列图检查其效果。,后勤供应,辅助科室,病患关爱,Ortho Implant,MDI/ Nebulizer,Pacemakers & 心脏起博器）ICD Implants （埴入）,Stents （支架）,Heart Valves （心容量）,Guidewires,气囊导尿管,其它,医师,运作,临床,ED (急救室）,实验室 & 血液中心,Cath lab（导管室）/ Spec Proc,Radiology/Heart Center,Pha
6、rmacy（药房）,Operating Room （手术室）,Perfusion （灌注）,Respiratory （呼吸科）,等待时间,ICU急救中心/CCU重症监护室,Intermediary Care,Telemetry （遥测）,Geographic Location （地理位置）,Patient Management （病患管理）,Rounding Patterns,Bed Availability,Diagnostic result turnaround,Comorbidities,Complications （并发症）,Readmissions （复诊）,Secondary DX
7、,Infection Rate （感染率）,成本 质量,Variation （变更）,Availability（可用性）,Patient Flow （病人流量）,Scheduling （排期）,Patient family （病患家属）,Academic（教育）,Transportation （运输）,从各方面考虑是否有改进机会,一切为用户,测量,方法,设备,环境,流失率,人,材料,收费划价地点分离 X,隔天取药 C,手工处方 X,排队等候长 X5,等候环境嘈杂 N,病人秩序 N,标识不清 X6,药品缺货 X18,高峰时间段 X7,沟通 X,电脑故障 C,软件 C,特殊检查 C,检验材料 按批
8、购买 C,病人不需用药 C,病人诊断不明 C,X 变量 C 常量 N 噪音,药价高 C,鱼骨图,初诊/复诊病人 X1,员工态度 X3,医生处方 X4,病人知识 X2,病人没时间 C,鱼骨图,扫描剂量 图像质量,人员,技术水平,情绪波动,CT机,方法,机型,探测器,病人体重,环境,温度,门诊医生,湿度,N,N,c,N,N,c,c,c,球管,DAS,c,c,噪声,N,气压,N,性别,N,扫描参数设定,图像重建方式,Kv,mA,层厚,pitch,进床速度,X,X,X,X,X,X,关键因素,通过鱼骨图和流程图我们可以得到影响CT图像质量的 如下变量因素：,KvmA进床速度螺矩层厚部位,罗列出所有影响Y
9、的因素,分析,等待时间,CT设备,病人,医师,环境,方法,资料,CT扫描的速度图像处理的速度图像重建及后处理,病人的类型病人到达的时间病人的自我准备情况病人的药物过敏反映,医师的在岗人数医师的操作水平医师的读片出报告的速度,扫描部位增强扫描预约登记的方法高峰时段,工作量设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布,扫描流程介绍与CT检查相关科室的分布情况介绍CT检查的注意事项及准备,发现少数最关键的影响因子Xs,分析,直观地用图形表示,参照孔,人,物料,其它,操作,方法,工作日(x ),病人流量,上级领导 (x),熟人 (x),职工家属(x),医院职工(x),住院病人 漏记（x),过期试剂 （
10、N）,集体检查 折扣(x),手工操作,误操作 (x),现状测量,5方面 找出可能原因-鱼骨图（因果分析图）,漏 收 费, 指常量，即不因系统的差异而发生变化的因素； （N）指噪音，即在系统中无法改变的因素； （X）指可能影响Y的因素。,影响Y的因素有哪些呢？-鱼骨图分析,现状测量,数据收集表,我们收集了100位病人的信息, 进行统计分析.,收 集 数 据,P0.561，我们可以知道虽然不同工作日的漏收费比率有所不同，但却无统计学上的显著差异，即我们无法判断哪天收费情况更好。工作日不是影响Y的主要因素。,统计分析,对大Y进行拆分,不同工作日的漏收费比率是否有显著差异,One-way Analys
11、is of VarianceAnalysis of Variance for rate Source DF SS MS F P workday 4 0.0407 0.0102 0.76 0.561 Error 25 0.3346 0.0134 Total 29 0.3753Individual 95% CIs For MeanBased on Pooled StDev Level N Mean StDev -+-+-+- 1 6 0.1909 0.0866 (-*-) 2 6 0.2794 0.1289 (-*-) 3 5 0.2236 0.0723 (-*-) 4 6 0.1818 0.08
12、80 (-*-) 5 7 0.2512 0.1604 (-*-) -+-+-+- Pooled StDev = 0.1157 0.160 0.240 0.320,流程图,流程图是通过图示的方法针医院各项工作程序攻医疗服务的完整过程表示出来。建立医院工作和医疗服务流程图可以有效地帮助医院质量管理人员优化服务过程，提高医院服务质量。 流程图是由其有特定的标识及其意义的图标组成。,标识 含义 定义执行节点 某一工作或服务在某地完成方向/传递 提案动向延误节点 在预先计划好的工作中出现暂停或干扰现象审查节点 决议接受某一提案贮藏量 在服务过程开始、进行中或完成的预计贮藏量数据库 存储数据 终止节点 流
13、程终止是,在绘制和分析流程图时必须考虑以下问题： 某些操作过程能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人员执行（在有适当的培训前提下）？ 操作地点、操作人员、设备仪器或其他资源能否变动？ 流程能否省略或简化？ 是什么原因引起工作或服务延误，如何减少或消除？,工作或服务中的重复操作或核查能否省略？ 目前流程中的“瓶颈”有哪些？它们是如何发生的？发生的时间和地点。 完成各项服务营运程序所花费的平均时间是多少？其变异程度（标准差）有多大？ 是否存在时间、材料或步骤的浪费？,框架流程图,门诊看病,检查化验,开处方,付费,取药,到达医院,挂号,离院,取药,挂号/收费,需要检查 化验?,侯诊,开处方,医生诊
14、疗 或转科,划价/付费,检查/化验,等待化验单,划价/付费,排队,排队,病人离院,病人 到达医院,Y,N,门诊病人就诊细节流程图,门诊检查,病人到CT室登记、缴费,三名医生判断图像质量,影像诊断报告,治疗结束,申请CT扫描,选择Protocol进行扫描,医生选择治疗方案,胸科医生诊断,手术或病理学印证,流程图,框架型流程图,流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间,病人到达 登记室,检查结束 病人离开,病人进入 扫描室,CT检查所花费的总的时间,准备时间,登记时间,真正扫描时间,扫描开始,定义,细节完整的流程控制图,流程中的每一步都会影响到检查所花费的总的时间,测量,门诊/住院 病人 需做
15、CT检查,CT室登记处 登记,核价,收费处付费,是否当天 做检查?,CT室登记处 登记,预约检查 日期和时间,CT室登记处 按约定时间到达,病人的自我 准备情况?,注射造影剂,急诊病人做 CT检查,病人需做 增强扫描 ?,扫描准备,CT室扫描,病人拿到CT 检查报告,离开,是,好,是,否,不好,否,现状测量,找出可能原因-流程图,影响Y的因素有哪些呢？-通过流程图分析,开检验单,划 价,付 款,采血样,分离血清,将血清注入检验孔,温箱放置30分钟,放置半小时,添加显色剂,温箱放置20分钟,和参照孔对比观察,判定阴阳性,Design,专题讲座,调查客户需求,定义每期讲座内容,编辑讲座材料,选择嘉
16、宾,商定讲座日期,审核学员资格,准备会场,通知课程安排,知识小测验,专题讲座/讨论,庆祝结束,郑宁 陈海啸 梁军波,陈海啸 郑宁 曹洁,曹洁 林毅明,陈海啸 曹洁,陈海啸,陈海啸 郑宁,梁军波 郑宁,梁军波 吴晓燕,曹洁 特邀嘉宾,曹洁 特邀嘉宾,陈海啸,所有员工 都有机会！,排列图,排列图也叫巴雷特图，即主次排列图。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。 排列图左边的纵轴表示事件发生的频数或发生频数所占的百分比，横轴表示影响质量的各个因素，按影响程度的大小从左至右排列。直方图的高度表示某个因素影响的在小。曲
17、线表示各影响因素大小的累计百分数，这样的曲线称为巴雷特曲线，也称之为排列曲线。,巴雷特图通常把累计百分数分为三类：080%为A类，是累计百分数在80%发内的因素，是主要因素，即关键因素：累计百分数在80%90%的为B类，是次要因素；累计百分数在90%100%的为C类，为一般因素。,表7-2医疗纠纷原因汇总表 原因 频 数 占总纠纷百分比 累计百分比 医护人员 36 54.5 54.5 态度 医疗技术 12 18.2 72.7 工作 10 15.2 87.9 责任心 其他 8 12.1 100.0,从表中可以明显看出，在发生的医疗纠纷中，由于医护人员态度不适当千百万的纠纷占总纠纷数量的54.5%
18、，医疗技术原因占18.2%，工作责任心不强占15.2%，上述三项原因所造成的纠纷占所有纠纷的87.9%，这三个原因是造成医院医疗纠纷的主要影响因素。,36,12,10,8,绘制排列图应该注意以下事项：,1、一般来说，主要因素最好是一至两个，最多不超过三个。否则，就失去了“找主要矛盾”的意义，需要重新考虑因素的分类。 2、纵坐标可以用事件发生的频数来表示，以更好地找到主要因素。 3、一般性的项目很多时，通常都把它们列入“其他”栏内，以免框图轴变得很长。因此，“其他”栏总是在横轴的最右端。 4、根据不同情况，可以绘制几个不同分类的排列图，以便比较，使提供的情况更加充分，,先看第一组数据中，为什么有
19、10个病人没买药,需要继续分析 X2 病人知识, X1 初诊/复诊病人和 X3 员工态度,继续跟踪60个没买药的病人,出现频率最高的是 X5排队等候长, X2 病人不了解药价和 C药价高.,X5 X2 C X3 X4,统计分析,对多个可能原因，即X进行分析。,柏拉图分析主要原因,通过具体数据统计，我们发现漏收费现象并非如猜想的主要流失在送人情上，用于阴阳性对照的就占去69%。此外，整体折扣所占比例也较大， 大约占11%左右。其它包括上级领导、职工及家属等所占比例也高达20%。,控制图,控制图又称管理图。 利用这种画有控制界限的图形来反映医疗服务过程中的质量监控指标的动态变化，可以及时了解医疗服
20、务质量情况，以便发现问题，分析原因，采取措施，进行控制。,控制图的基本格式,横坐标表示发生的事件，纵坐标表示质量要求值。 与横坐标并行的有三条线， 中间一条实线叫中心线（CL）或均线（Average Line）， 中心线上面的一条虚线叫上控制线（UCL）， 下面的一条虚线叫下控制线（LCL），分别由均数的3倍标准差或标准误确定。,排队长很重要，让我们来看看全程等待时间,四个P值均0.05，数据为自然、稳定的数据,P值0.05，非正态，StDev=109，特别大；还有些特例，为何？,全程等待时间水平分析,隔天取药、特殊化验的病人为特例，去掉后P值0.05，变正态了！,全程等待时间水平分析,等候时
21、间的控制图,急诊,9:3011:00, 扫描的高峰时段对等候时间有重大影响,分析,CT检查所花费的总的时间,按不同时段将等候时间分类,正常时段的等候时间,繁忙时段的等候时间,除去急诊的繁忙时段的等候时间,急诊,P0.05 正态分布,按不同时段将等候时间分类，两组数据都变成正态分布， 高峰时段确实是关键因子,分析,现象：冰山的一角,问题的原因 在水平线下 的隐蔽部分,解决问题的关键 消除现象？ 还是纠正问题的原因？,小组讨论，列出所有的原因 对原因进行编号 所有的原因依次俩俩对比因果关系。“因”加一分，“果”减一分，无关的不增不减。,3,4,2,1,7,6,5,取最大的正值和最大的负值各自的1/2划线，将原因分为三类：直接的原因，中间的原因以及深层的原因。,5,7,1,6,3,2,4,
