1、- 1 -医院质量与安全管理目标序号 质量与安全管理指标 目标 监管部门1 入出院诊断符合率 95%2 门诊与出院诊断符合率 90%3 临床主要诊断与病理诊断符合率 60%4 手术前后诊断符合率 95%5 病床使用率 93%6 住院三日确诊率 90%7 治愈好转率 90%8 住院危重患者抢救成功率 80%9 住院超 30 天患者病情分析率 100%10 临床路径入组率 50%11 手术安全核查率 100%12 清洁手术切口甲级愈合率 97%13 非计划再次手术台次 统计指标14 活产新生儿死亡率 0.5%15 住院产妇死亡率 0.02%16 麻醉死亡率 0.02%17 平均住院日 12天18
2、择期手术患者术前平均住院日 3天19 门诊病历书写合格率 90%20 甲级病案率（无丙级病历） 90%21 出院病历 7 日内归档率 90%22 急诊留观时间72 小时 统计数据医务科23 核心制度落实率-医疗 100%- 2 -24 “三基三严”考核合格率-医疗（80 分合格） 90% 25 特殊诊疗检查报告时间 48小时26 急诊检验临检项目出报告时间 30分钟27急诊检验生化、免疫项目及常 规影像检查结果报告时间2小时28 生化、免疫常规项目出报告时间 （平诊） 1天29 微生物常规项目出报告时间（平诊） 4天30 检验报告合格率 100%31 细菌室间质评全年鉴定正确率 80%32 P
3、OCT 项目比对达 100%33 输血前检测率 100%34 输血申请单审核率 100%35 大量用血报批审核率 100%36 病理诊断（常规及快速）准确率 95%37 常规切片优良率 90%38 CT、MRI 检查阳性率 60%39 常规 X 线检查阳性率 50%40 各种辅助检查报告单合格率 95%41平片、急诊 CT 、B 超、快速病 检自送检到出具结果时间30分钟42 甲片率 40%43 废片率 3%44 药品收入占医疗收入比例 40%45 抗菌药物使用强度 40DDD46 门诊患者抗菌药物使用率 20%47 急诊患者抗菌药物使用率 30%48 住院患者抗菌药物使用率 60%49 I
4、类切口（手术时间2 小时）预 防性抗菌药物使用率 30%医务科- 3 -50 抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 30%51 限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 50% 52 特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物送检率 80% 53 门诊处方合格率 95%54 住院处方合格率 95%55 毒、麻、放、精、化等特殊药品管理符合率 100%56 药库、调剂室药品质量抽检合格率 99.8%57 调剂室年出门差错率 0.01%58 分级护理合格率 90%59 基础护理合格率 90%60 危重患者护理合格率 90%61 急救设备完好率 100%62 消毒灭菌合格率 100%63 护理文书合
5、格率 90%64 医嘱正确执行率 100%65 病人腕带佩戴率 100%66 优质护理服务病房覆盖率 100%67 核心制度落实率-护理 100%68 “三基三严”考核合格率-护理（80 分合格） 90%69 住院患者投诉率 1%70 严重差错发生率 0.5/百床71 跌倒、坠床、压疮发生率 统计指标72 管道滑脱率 统计指标护理部73 医院感染发生率 10%74 院内感染漏报率 10% 75 清洁手术切口感染率 1.5%76 医院感染病例微生物送检率 50%- 4 -77 手卫生依从性 90%78 医务人员洗手正确率 95%79 环境卫生学监测合格率 95%80 呼吸机相关肺炎例数 统计指标
6、81 中心静脉置管血液感染例数 统计指标82 留置导尿管相关感染例数 统计指标83 手术部位感染例数 统计指标84 细菌耐药性监测 统计指标院感科85 不良事件上报例数-医疗 统计指标86 不良事件上报例数-护理 统计指标87 不良事件上报例数-院感 统计指标88 病危患者访视率（医疗、护理） 100%质管办89 临床对医技满意度 90%90 住院患者满意度（医疗、护理） 90%91 出院患者随访率（医疗、护理） 80%督查科92 法定传染病报告率 100% 保健科- 5 -医疗质量和安全监测指标一、住院患者监测指标一一一 住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日、平均
7、住院费用重点疾病名称 总例数 死亡例数 二周内再住院例数*一月内再住院例数平均住院日 平均住院费用1. 急性心肌梗塞2. 充血性心力衰竭3. 脑出血和脑梗塞4. 创伤性颅脑损伤5. 消化道出血（无并发症）6. 累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎（成人、无并发症）8. 慢性阻塞性肺疾病9. 糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿- 6 -11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾功能衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治疗* 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病
8、例。一一一 住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数总例数 死亡例数 术后非预期再手术例数 平均住院日 平均住院费用1. 髋、膝关节置换术2. 椎板切除术或脊柱融合术3. 胰腺手术- 7 -4. 食管手术5. 腹腔镜下胆囊切除术6. 冠状动脉旁路移植术7. 经皮冠状动脉介入治疗8. 颅、脑手术9. 子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术- 8 -18.恶性肿瘤（乳腺、肺、胃、直肠、结肠、甲状腺癌）手术（三）麻醉序号监测项目 一季度 二季度 三季度 四季度 年度全身麻醉例数/
9、体外循环例数脊髓麻醉例数1 麻醉总例数其他类麻醉例数门诊患者例数/术后镇痛例数2 镇痛治疗例数住院患者例数/术后镇痛例数3 心肺复苏治疗例数心肺复苏治疗例数/成功例数进入麻醉复苏室例数4 麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数离室时Steward评分4分例数麻醉中出现非预期的意识障碍例数麻醉中出现氧饱和度重度降低例数全身麻醉结束时使用催醒药物例数5 麻醉非预期相关事件例数 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数- 9 -麻醉意外死亡例数其他非预期的相关事件例数ASA-级例数/术后死亡例数ASA-级例数/术后死亡例数ASA-级例数/术后死亡例数ASA-级例数/术后死亡例数6麻醉分级（ASA病情分
10、级）管理例数ASA-级例数/术后死亡例数（四）手术并发症与病人安全指标序号 并发症与安全事件 例数 发生率1 压疮2 院内跌倒/坠床手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡手术后伤口裂开手术后肺栓塞或深静脉血栓手术后出血或血肿手术后髋关节骨折手术后生理代谢紊乱手术后呼吸衰竭3择期手术后并发症手术后败血症4 产伤发生率 产伤新生儿- 10 -产伤器械辅助阴道分娩产伤非器械辅助阴道分娩5 用药错误导致患者死亡6 输血/输液反应7 手术过程中异物遗留8 医源性气胸9 医源性意外穿刺伤或撕裂伤二、单病种质量监测指标一一一 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3， I21.4，I21.9）期内总
11、例数 ，平均住院天数 ，均次住院费用 元 环 节 符合例数 不符合例数AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)AMI-2 实施左心室功能评价AMI-2.1在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估AMI-2.2 进行了危险评分AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行再灌注治疗（有禁忌症者需注明）*AMI-4 到达医院后即刻使用- 受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-5 住院期间药物使用AMI-5.1 住院期间使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-5.2 住院期间使用- 受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）- 11 -AMI-5.3
12、住院期间使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-5.4 住院期间使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-6 出院后药物使用AMI-6.1 出院时继续使用阿司匹林（有禁忌症者注明原因）AMI-6.2 出院时使用-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）AMI-6.3 出院时使用ACEI/ARB（有禁忌症者注明原因）AMI-6.4 出院时使用他汀类药物（有禁忌症者注明原因）AMI-7 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于LDL-c（100mg/dl ）升高的患者应进行降脂治疗AMI-8 为病人提供急性心肌梗死的健康教育* 再灌注治疗的适应症仅限于有ST段抬高或左束支阻滞者，对
13、于这样的病人，如在90分钟内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者， 视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他 为不符合。 这里的“ 符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST 段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。一一一 心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元 环 节 符合例数 不符合例数HF-1 在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评估HF-2 到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-3 到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受
14、体拮抗剂- 12 -（ARB）（有禁忌症者注明原因）HF-4 到达医院后使用- 受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂（有禁忌症者注明原因）*HF-6 住院期间药物使用HF-6.1 住院期间维持使用利尿剂、钾剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.2 住院期间维持使用ACEI/ARBs（有禁忌症者注明原因）HF-6.3 住院期间维持使用-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-6.4 住院期间维持使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-6 出院后药物使用HF-7.1 出院时继续使用利尿剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.2 出院时继续使用ACEI/ARBs（有禁忌症者
15、注明原因）HF-7.3 出院时继续使用-受体阻滞剂（有禁忌症者注明原因）HF-7.4 出院时继续使用醛固酮拮抗剂（有禁忌症者注明原因）HF-8 非药物治疗临床应用符合适应症HF-9 为病人提供心力衰竭的健康教育* 这一条的“符合例数” 加上“不符合例数”应等于重度心衰患者数，而不是心力衰竭总例。一一一 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数： 平均住院天数： 天 均次住院费用： 元环 节 符合例数 不符合例数PN-1.1 符合住院治疗标准（重症肺炎诊断标准或收住ICU标准）- 13 -PN-1.2 实施病情严重程度评估（严重指数PSI评分或CURB66评分）PN-2
16、 氧合评估：患者至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查PN-3 首次抗菌素之前病原学诊断已经启动（痰培养）PN-4 入院4 小时内即接受抗菌药物治疗PN-5 免疫功能正常患者开始24 小时抗菌药物选择要符合指南要求*PN-6.1 初始治疗后72小时进行评价PN-6.2 对于初始治疗72小时无效者，应重复病原学检查并调整抗菌素*PN-7 抗菌药物疗程（用药天数）符合指南要求PN-8 为病人提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导（病史上有记录）PN-9 符合出院标准及时出院* 这里的“符合例数” 加上“ 不符合例数 ”应等于免疫功能正常者人数。* 这里的“符合例数” 加上“
17、不符合例数 ”应等于初始治疗72小时无效者人数。一一一 脑梗死（ICD-10 I63）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元环 节 符合例数 不符合例数STK-1 接诊流程符合要求（60分钟内完成评估、影像、实验室、ECG和胸部X线检查结果）STK-2.1 起病4.5小时内对静脉应用组织纤溶酶原激活 剂（t-PA）/或尿激酶应用进行评估- 14 -STK-2.2 符合溶栓适应症者应进行溶栓治疗（有禁忌症者需注明原因） *STK-3 到院48小时内用阿司匹林进行抗血小板治疗 （有禁忌症用氯吡咯雷）STK-4 在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价STK-5 进行血脂评估，对 所有
18、急性脑梗死患者应用他汀药物治疗，目标LDL-c应低于100mg/dl（有禁忌症者需注明原因）STK-6 住院1周内接受血管功能评价STK-7 不能下床活动的患者在入院2 天后应予预防深静脉血栓的措施STK-8 进行康复评价与实施（有禁忌症者需注明原因）STK-9 为病人提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育STK-10出院时使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌症者注明原因）STK-11出院时伴有房颤的脑梗死病人口服抗凝剂（ 华法林）进行治疗（有禁忌症者需注明原因）* 这里的“符合例数” 加上“ 不符合例数 ”应等于符合溶栓适应症者人数。一一一 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节
19、置换术（ICD 9-CM-3 81.54）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元环 节 符合例数 不符合例数H/K-1 实施手术前的评估（髋关节Harris 、膝关 节HSS评分）与术前准备H/K-2 预防性抗菌药物选择与应用时机符合抗菌药物临床应用指导原则H/K-3 预防手术后深静脉血栓形成，按照 人工全髋 、膝关节置换术DVT方案规范用药- 15 -H/K-4 单侧手术输血量小于400ml，对手术操作出血与补充血液情况进行评价H/K-5 评价术后早期康复治疗方案实施与功能评定H/K-6 评价术前全身机体情况， 对是否因内科原有疾病治 疗不及时而影响术后康复进行评估H/K-7 手术
20、后并发症治疗及时合理H/K-8 为病人提供髋、膝关节置换术的术前、 术后和出院时的健康教育H/K-9 切口/甲愈合H/K-10 无并发症者在住院21天内出院一一一 围术期预防感染（PIP）期内总例数： 平均住院天数： 均次住院费用： 元环 节 符合例数 不符合例数PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求PIP-2 预防性抗菌药物在手术前1小时内使用PIP-3 手术超过3小时或失血量大于1500ml， 术中给予第二剂PIP-4 择期手术在结束后24、 48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合三、重症医学（ICU）质量监测 指标序号 监测项目 例
21、数 比例- 16 -非预期的24小时重返重症医学科率（%）1非预期的48小时重返重症医学科率（%）2 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率（%）3 呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（%）4 中心静脉置管相关血流感染发生率（%）5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（%）6 重症患者死亡率（%）7 重症患者压疮发生率（%）8 人工气道脱出例数四、合理用药监测指标序号 监测项目 比例（ %）1 抗菌药物处方数/每百张门诊处方2 注射剂处方数/每百张门诊处方3 药费收入占医疗总收入比重4 抗菌药物占西药出库总金额比重5 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例五、医院感染监控指标序号 监测项目 例数 比例- 17 -1 全院呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率（）2 全院留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）3 全院中心静脉置管相关血流感染发生率（）切口浅部组织切口深部组织器官感染NNIS 0级手术部位感染发生率腔隙内感染切口浅部组织切口深部组织器官感染NNIS 级手术部位感染发生率腔隙内感染切口浅部组织切口深部组织器官感染NNIS 级手术部位感染发生率腔隙内感染切口浅部组织切口深部组织器官感染4不同感染风险指数手术部位感染发病率（%）NNIS 级手术部位感染发生率腔隙内感染
