1编号： 北京影视出版创作基金电影项目申请表项 目 名 称： 项 目 单 位： (盖章) 申 请 日 期： 项 目 完 成 时 间： 2项目名称单位名称单位性质 国有 集体 民营 其他 单位地址 邮政编码法定代表人 职 务 联系方式项目负责人 职 务 联系方式扶持方式 重点项目制作扶持 宣推扶持 剧本扶持 奖励获奖项目名称所获奖项所获奖项评奖机构已获奖励情况单位简介及近几年主要成果(可另附纸)姓 名 性 别职 务 联系电话手 机 电子信箱项目联系人 联系地址 邮政编码3项目简介和申报理由(可另附纸)预期目标、获奖证明(可另附纸)4项目主要成员（包括主创人员）姓 名 性 别 所 在 单 位 职务/职称 项 目 分 工拍摄方案或项目实施计划(可另附纸)项目进度安排经 费 预 算 及 落 实 情 况5申请资金数额及理由年 月 日北京影视出版创作基金管理办公室意见办公室主任签字：年 月 日 专家评审意见专家组组长签字：年 月 日北京影视出版创作基金理事会意见理事长签字：年 月 日
