1、,神经损伤定位刘旭剑 河北医科大学第四医院骨科,感觉系统 概述,感觉是作用于各个感觉器官的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。包括： 1.浅感觉(来自皮肤和黏膜)：痛觉，温度觉和触觉 2.深感觉(来自肌腱、肌肉、骨膜和关节)：运动觉、位置觉和振动觉 3.复合感觉(皮质感觉)：实体觉、图形觉、两点辨认觉、定位觉和重量觉等,感觉系统 概述,躯干四肢痛温觉传导通路,感受器,躯干四肢皮肤感受器,周围突,脊N,第一级N元,脊N节,中枢突,后根外侧部,背外侧束中上升1-2节段,第二级N元,交叉,白质前连合,第三级N元,丘脑腹后外侧核,投射纤维,丘脑上辐射（内囊后肢）,中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回
2、,大脑皮质,脊髓丘脑侧束,脊髓丘系,对 侧,脊髓 I、V、VII、VIII层,中脑,脊髓,延髓,脑桥,躯干四肢深感觉传导通路传导通路,感受器,躯干四肢肌腱、关节、皮肤感受器,周围突,脊N,第一级N元,脊N节,中枢突,后根内侧部,薄束、楔束,第二级N元,薄束核、楔束核,交叉,丘系交叉,第三级N元,丘脑腹后外侧核,投射纤维,丘脑上辐射,中央后回中上部 中央旁小叶后部 中央前回,大脑皮质,内侧丘系,对 侧,(内囊后肢),S5,C8,T4,L3,延髓,脑桥,中脑,1、感觉检查：检查28对皮节的轻触觉和针刺觉以确定感觉平面 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇
3、指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间3 T4 第 4 肋间(乳线) T5 第 5 肋间(在 T4 - T6 的中点) T6 第 6 肋间(剑突水平) T7 第 7 肋间(在 T6 - T8 的中点) T8 第 8 肋间(在 T6 - T10的中点) T9 第 9 肋间(在 T8 - T10的中点) T10 第 10 肋间(脐) T11 第 11 肋间(在 T10 - T12的中点) T12 腹股沟韧带中点 L1 T12与L2 之间的 1/ 2 处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节
4、足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4 - 5肛门周围(作为 1 个平面),皮肤感觉的节段性分布,一 脊髓损伤的概念发生率：全世界每年有15-40例/百万人口。脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血
5、性坏死。,脊髓的节段,脊髓的位置和外形,-11-,（二）脊髓损伤的一些表现 脊髓全横断脊髓突然完全横断后，横断平面以下全部感觉和运动丧失，反射消失，处于无反射状态，称为脊髓休克。数周至数月后，各种反射可逐渐恢复，但由于传导束很难再生，脊髓又失去了脑的易化和抑制作用，因此恢复后的深反射和肌张力比正常时高，离断平面以下的感觉和运动不能恢复。,-12-,脊髓半横断 布朗-色夸综合征 Brown-Sequard syndrome损伤同侧平面以下位置觉、震动觉和精细触觉丧失薄束、楔束受损 同侧肢体上单位瘫（硬瘫）皮质脊髓束受损 对侧身体损伤平面1、2节段以下的痛、温觉丧失脊髓丘脑侧束受损 同侧相应节段的
6、下单位瘫前角运动神经元受损 同侧肢体早期发红、发热，后期发绀、发冷、泌汗障碍内脏运动束受损,颈部脊髓病变定位诊断,表一：颈髓支配诸肌,胸部脊髓病变定位诊断,表二：胸髓支配诸肌,腰部脊髓病变定位诊断,表三：腰髓支配诸肌,骶部脊髓病变定位诊断,表四：骶髓支配诸肌,运动检查：选10对关键肌作为肌节，检查其肌力，确定运动平面。对于临床无法测定的肌节，假定运动平面与感觉平面相同。 C5 屈肘肌(肱二头肌、 肱肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌) L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背屈肌(胫前肌
7、) L5 长伸趾肌(拇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌),肌力的分级,0 级 肌肉完全麻痹，肌肉完全无收缩力 级 肌肉有轻微收缩 ，但无肢体活动 级 肢体能在床上平行移动 ，但不能对抗地心 引力，故不能抬起 级 肢体能抬离床面 ，但不能对抗阻力 级 肢体能对抗较大的阻力，但比正常者弱 级 正常肌力 ，运动自如,ASIA残损分级(修改自 Frankel 分级)A 完全性损伤:在骶段 S4 - S5 无任何感觉或运动功能保留。 B 不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段 S4- S5 存在感觉功能 ,但无运动功能。 C 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且平面以下一半以上的关键肌
8、肌力小于 3 级(02级) 。 D 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3级。 E 正常:感觉和运动功能正常。,腰椎间盘突出,L4脊神经损害（L3/4间盘突出）,1、胫前肌、股四头肌 2、小腿、足内侧感觉 异常 3、膝反射减弱,L5脊神经损害（L4/5间盘突出）,1、伸趾无力、足下垂 2、大、小腿外侧、足背感觉异常 3、反射正常,S1脊神经损害（L5/S1间盘突出）,1、腓骨长短肌-足外翻力 ，小腿三头肌-踝跖屈力 2、大腿后侧、小腿后外侧、足外侧感觉异常 3、踝反射减弱,S1脊神经损害（L5/S1间盘突出）,上肢神经损伤,周围神经损伤,下肢神
9、经损伤,上肢神经损伤 Injury of upper limb nerve,R桡神经 U尺神经 M正中神经,上臂和前臂皮肤的神经分布(背侧面) 1腋神经(臂外侧皮神经) 2桡神经(臂后皮神经及前臂背侧皮神经) 3肌皮神经(前臂外侧皮神经) 4前臂内侧皮神经 5 臂内侧皮神经,上臂和前臂皮肤的的神经分布 (腹侧面)1腋神经(臂外侧皮神经) 2桡神经： (臂后侧皮神经) 3肌皮神经（前臂外侧皮神经) 4前臂内侧皮神5臂内侧皮神经 6锁骨上神经,返回,臂丛神经损伤 Brachial plexus,根,干,前股,束,后股,C5,C6,C7,C8,T1,上,中,下,外,后,内,肌皮N,腋N,正中N,桡N
10、,尺N,臂丛N组成及分支,病因,多因外力牵拉引起，当外力使头部和肩部向相反方向分离时，易引起臂丛损伤。,臂丛受损：外伤、炎症、肿瘤等 上臂丛（C57）：上肢近端 下臂丛（C8T1）：上肢远端,诊断,臂丛神经损伤后，应按上肢各肌瘫痪情况及感觉障碍情况，分析其损伤部位及范围，做好记录，定期复查，观察神经恢复情况。,运 动 上臂丛（C57）损伤：肩不能外展、屈 肘功能障碍 下臂丛（C8T1）损伤：尺神经、部分正中神 经、桡神经症状，即手指不能伸曲、手内部肌麻痹,感 觉 颈5-上臂外侧； 颈6-前臂外侧及拇、示指； 颈7-中指； 颈8-环、小指及前臂内侧； 胸1-上臂内侧中、下部,一般闭合牵拉伤，观察
11、3个月无明显功能恢复或开放性、手术伤宜早期手术探查，行神经松解、缝合或移植术；如根性撕脱宜早期手术探查，神经移位术；修复手术。,治 疗,1、腋神经 axillary nerve 臂丛后束-腋神经-四边孔-三角肌 肌支：三角肌、小圆肌 皮支：肩和臂外侧皮肤 损伤：肩不能外展（肩部骨突起，三角肌区皮肤感觉障碍）,2.肌皮神经musculocutaneous nerve,外侧束-肌皮神经-穿过喙肱肌后，在肱二头肌与肱肌间下行-支配三肌肉 经肘部成为前臂外侧皮神经-支配前臂外侧皮肤 损伤-屈肘功能障碍,治疗,一般3个月内肌力仍有不断恢复时，可继续观察。若在此期间毫无恢复，可以考虑手术探查,3.桡神经损
12、伤radial nerve,桡神经,（1）组成与走行,后束,桡神经,桡神经沟,肱肌、肱桡肌间,浅深支,（2）分支分布,臂部：皮支：臂和前臂背侧皮肤肌支：肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌,深支：前臂伸肌,浅支：,手背桡侧半和桡侧二个半 手指近节背面的皮肤,桡神经沟处经紧贴肱骨，骨折时最容易受损,解剖生理要点,在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱肌,浅支支配腕、手背部桡侧及桡侧两个半或三个半手指皮肤的背侧感觉。,深支在前臂支配除桡侧伸腕长肌以外的前臂所有伸肌,桡神经损伤多数是肱骨干骨折所引起,桡神经损伤多属挤压伤，但亦有断裂者,病 因,垂腕 垂指 前臂旋前畸形 手背桡侧尤以虎口部皮肤有
13、麻木区,临床表现,运动障碍：前臂伸肌瘫痪，“垂腕” 感觉障碍： 12掌骨间隙背面皮肤最为明显,桡 神 经,一般可先将骨折、脱位闭合复位，观察23个月，若肱桡肌自行恢复，可继续观察。若无恢复宜早期手术探查，行神经修复手术。,治 疗,4.正中神经损伤median nerve,（1）组成和位置 内侧束正中神经 伴肱动脉 外侧束穿旋前圆肌 经浅、深屈肌间行于桡侧腕屈肌和掌长肌腱间经过腕管 手掌,（2）分支分布,在前臂上部支配除尺侧腕屈肌及环指、小指指深屈肌以外的所有前臂屈肌,在肘部支配旋前圆肌,在手掌部支配拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌的浅头以及第一、第二蚓状肌,在感觉支配掌心、鱼际、桡侧三个半手指掌面
14、及中、远节手指的背面,正中神经皮支,正 中 神 经,正中神经,病因,肱骨髁上骨折偶可引起挤压性损伤,前臂下部和腕部比较浅表，易被锐器损伤,临床表现,在前臂上部受伤后，受该神经支配的肌肉活动功能和皮肤感觉除旋前圆肌外全部消失,在腕部受伤，前臂肌功能良好，只有拇指外展和对掌功能障碍,正中神经损伤表现,前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指不能屈曲，拇指不能对掌，出现“猿手”，拇、示、中指远节皮肤感觉障碍明显,治疗,正中神经损伤后可作短期观察。若无恢复宜早期手术探查，确定损伤性质进行必要的修复手术,5.尺神经损伤 ulnar nerve,（1）组成和位置臂丛内侧束-尺神经-尺神经沟-尺侧腕屈肌与指深屈肌间-
15、掌腱膜深方-手掌 （2）分支分布 1）手背支：1）手背支：手背尺侧半背面皮肤，小指、环指、及中指尺侧半背面皮肤 2）前臂的肌支：尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半背面皮肤 3）手掌：浅支：小鱼际，小指和环指尺侧半皮肤深支：小鱼际肌、拇收 肌、骨间肌、34蚓状肌,支配尺侧腕屈肌及第4、5指的指屈深肌,解剖生理要点,支配小鱼际肌群、全部骨间肌、第三、四蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的深头,皮肤感觉支支配手背部尺侧两个半或一个半手指,尺神经受伤后，除手部尺侧皮肤感觉消失外，另有环、小指掌指关节过伸，指间关节屈曲呈爪形、拇指不能内收、其他四指不能外展及内收,临床表现,尺神经损伤表现,运动障碍：屈腕力减弱，小指和环指
16、的远节指骨不能屈曲，拇指不能内收，“爪形手”各指不能相互靠拢,感觉障碍：,手内侧缘明显,治 疗,尺神经修复的效果比较差，高位损伤疗效更差,肌皮N：屈肘关节不能。肱骨骨折。 桡N：垂腕，四伸困难，虎口感觉障碍。 正中N：手枪手，猿手，桡侧掌面感觉障碍。腕管综合症。 尺N：爪形手，尺侧1个半手指感觉障碍。肱骨内上髁及鹰嘴骨折。,下肢神经损伤 Injury of lower limb nerve,股神经损伤 Injury of femoral nerve,起自腰丛，由腰2、3、4神经纤维组成，支配股四头肌,解剖生理要点,1、组成和位置 组成：T12一部分 ，L13，L4一部分 位置：腰大肌深方 2、
17、分支分布 （1）走行 腰丛-股神经-髂肌与腰大肌间 -腹股沟韧带深方-股三角-分支至下肢 （2）分支： 肌支：股四头肌、缝匠肌、耻骨肌 隐神经：小腿内侧面、足内侧缘 前皮支：大腿和膝关节前面 （3）损伤：屈髋力弱，坐位时不能伸小腿，行走困难，股四头肌腱反射消失，皮支分布区感觉障碍,股神经femoral nerve,股神经,详细检查股四头肌的功能情况，应根据受伤性质、伤口部位、膝关节伸直情况（强度、有无抗阻力）作出诊断,临床表现,一旦确诊应尽早进行手术探查，神经断离时应予一期修复,治疗,坐骨神经、胫神经 与腓总神经损伤,解剖生理要点,坐骨神经起自骶丛，由腰4、5和骶1、2、3脊神经纤维组成，行至
18、大腿下1/3处分为胫神经和腓总神经,骶丛sacral plexus 1、组成和位置组成： 腰骶干：L4一部分，L5，S1.2.3 位置：骶骨与梨状肌的前面、髂内动脉的后方 2、分支分布 坐骨神经sciatic nerve 走形 ： 坐骨神经-梨状肌下孔-臀大肌深方-坐骨结节与大转子间 -股二头肌深面-腘窝上方-胫神经、腓总神经,临床表现,坐骨神经若在骨盆出口处损伤，则膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后侧、外侧及足部全部感觉消失，足部出现神经营养性改变,胫神经 Tibial nerve 于腘窝中间最浅 伴行腘动、静脉经比目鱼肌腱弓深面到小腿，行走于小腿三头肌和胫后肌间，经内
19、踝至足 腘窝及小腿部的肌支：小腿后屈肌群 足底内、外侧神经：足底肌和皮肤,胫神经,胫神经损伤：tibial nerve injury 足不能跖屈； 内翻力弱； 不能以足尖站立； “钩状足” ； 感觉障碍以足底区明显,临床表现,损伤胫神经，引起小腿腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌及足底部肌瘫痪，足不能跖屈、内收、内翻，足趾跖屈、外展和内收障碍；小腿后侧、足外侧和足底感觉消失,腓总神经,腓总神经common peroneal nerve,腓浅神经： 肌支：腓骨长、短肌 皮支：小腿外侧、足背、 2-5趾背侧皮肤 腓深神经： 肌支：小腿前群肌 皮支：第1、2趾背面相对缘的皮肤,腓总神经支配的肌肉,腓总神经损伤 injury of common peroneal nerve,足不能背屈， 足下垂内翻， 趾不能伸， “马蹄”内翻足; 感觉障碍在小腿外侧和足背明显,临床表现,损伤腓总神经，引起小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫痪，出现足背屈、外翻功能障碍，伸踇、伸趾功能障碍；小腿前外侧和足背部的感觉丧失。临床出现足内翻下垂（foot drop）畸形 。,一旦确诊应尽早进行手术探查，神经断裂时应予一期修复,治疗,治疗,高位损伤（坐骨神经）时预后较差。如神经无法修复或修复后功能恢复不良，可考虑作肌腱移位或关节固定术以矫正畸形，改善功能,谢 谢,
