1、疼痛和抑郁： 抑郁的神经生物学,演讲内容,情绪和躯体的关联疼痛和抑郁的“共病”机理综合性医院抑郁的诊断和治疗目标欣百达（度洛西汀）的对疼痛性躯体症状的疗效,演讲内容,情绪和躯体的关联疼痛和抑郁的“共病”机理综合性医院抑郁的诊断和治疗目标,抑郁症是世界范围内导致残疾的主要原因,Adapted from: Murray CJ, Lopez AD. Science 1996;274:740-743.,Evans DL, et al. J Clin Psychiatry. 1999;60(suppl 4):40-55. Evans DL, et al. Depress Anxiety. 1996;4(
2、4):199-208.,躯体疾病患者中抑郁的患病率,0,10,20,30,40,50,60,中风,帕金森病,癌症,心肌梗死,类风湿关节炎,糖尿病,艾滋病,% 病人,*躯体症状包括：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻); 头痛; 关节或肢体疼痛; 背痛; 腹痛; 胸痛; 性功能障碍/冷淡; 其他. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,初诊患者 (N=1,000),0 to 1 (n=215),2 to 3 (n=225),4 to 5 (n=191),6 to 8 (n=230),9 (n=139),多
3、种躯体症状可提示抑郁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状数目*,Prevalence of disorder (%),精神障碍,情绪障碍,疼痛症状与抑郁高度相关,0,10,20,30,40,50,正常状态,抑郁症 (MDD),% 频率,肢体疼痛,背痛,关节痛,胃肠道疼痛,头痛,其他疼痛,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,N=18,980,Ohayon MM, Schatzberg AF. Arch Gen Psychiatry. 2003;60(1):39-47.,0
4、,10,20,30,40,50,60,70,2,5,8,抑郁症状数目,% With CPPCs,c2: p.001,慢性疼痛比例随着抑郁症状增加,15个研究中心显示 抑郁症心理和躯体症状的平均数目,Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335.,心理症状数量,Santiago,Rio de Janeiro,1.0,Groningen,Paris,Seattle,0.5,Verona,Shanghai,Nagasaki,0.0,0.5,躯体症状的数量,1.0,1.5,Ibadan,0.0,1.5,2.0,Bangalore,Mainz
5、,Berlin,Manchester,Ankara,Athens,演讲内容,情绪和躯体的关联疼痛和抑郁的“共病”机理综合性医院抑郁的诊断和治疗目标,边缘系统,额叶皮质,蓝斑核 (NE 起源),中缝核 (5-HT 起源),5-HT和NE在人类大脑中通路,杏仁核,海马,Cooper JR, et al. The Biochemical Basis of Neuropharmacology. 8th ed. New York: Oxford University Press; 2003.,下行5-HT 通路,下行 NE 通路,5-HT和NE在突触间隙的水平: 健康人vs.抑郁症,抑郁症,健康人,NE
6、,5-HT,5-HT 再摄取载体,NE 再摄取载体,Theoretical Representation,5-HT和NE介导主要功能,很多功能在一定程度上由两者共同调节：包括抑郁的核心症状，如情绪和焦虑，以及疼痛,抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低,疼痛信号,NE,5-HT,5-HT,NE,疼痛信号,Theoretical Representation,抑郁的症状学,大脑内5-HT和NE的失调与抑郁高度相关。 由于脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接受放大的疼痛信号。 这就可以解释为什么躯体症状会成为初诊抑郁患者的主诉症状。,Adapted from:Stahl SM. J Cli
7、n Psychiatry. 2002;63(5):382-383. Blier P, Abbott FV. J Psychiatry Neurosci. 2001;26(1):37-43.Verma S, Gallagher RM. Int Rev Psychiatry. 2000;12:103-114.,Descending Pathway,上行通路,下行通路,Theoretical Representation,演讲内容,情绪和躯体的关联疼痛和抑郁的“共病”机理综合性医院抑郁的诊断和治疗目标,全球抑郁症的诊治现况,Montano CB. J Clin Psychiatry. 1994;55
8、(suppl):18-37. Andersen SM, Harthorn BH. Med Care. 1989;27(9):869-886.,抑郁患者,没接受治疗,接受治疗,66%,34%,确诊 50%,未检出50%,就诊于 综合医院,65%,就诊于 精神专科,35%,(11%),抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准,抑郁发作的定义是下列症状中存在至少 5 项，且持续至少 2 周:情绪低落 对几乎所有活动丧失兴趣或快感 体重或食欲显著改变; 失眠或睡眠过多; 精神运动性迟滞或激越; 疲乏或精力缺失; 无价值感或罪恶感; 难以集中注意力; 自杀意念 症状 不符合 混合发作的标准 (无躁狂或轻躁狂
9、症状) 症状 必须导致社交、职业或日常功能的其它重要领域的显著的烦恼或损害 症状 并非物质（药物或毒品滥用）或一般内科疾病的直接生理效应所致 症状 并非离丧所致,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000:356.,情绪低落或兴趣丧失中至少存在一项,除情绪低落和兴趣丧失
10、以外，必须具有9项所列症状中的至少5 项,“基本障碍是心境或情感的改变”“绝大多数其他症状继发于情感的改变”“情感障碍是主要特征”“一些患者强调躯体症状（如疼痛）多于精神症状（悲伤情绪）,抑郁发作的DSM-IV-TR诊断标准,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341(18):1329-1335. 2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150(5):734-741.,69% 躯体症状,31% 其他,抑郁患者的躯体主诉,一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中， 躯体症状是 69% 患者自诉的唯一就诊
11、原因1另一项研究显示，76% 抑郁症或焦虑症患者具有“躯体表现” (躯体主诉)2,慢性疼痛症状与抑郁的共病比例,N=18,908 Ohayon MM, Schatzbery AF. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60(1):39-47,Kirmayer LJ et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,医生对抑郁/焦虑障碍的诊断率,抑郁的躯体症状: 降低抑郁的诊断率,77%,22%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,心理症状为主诉,躯体症状为主诉,对临床医生的建议,希望神经科医生遇到以疼痛为主诉的患
12、者，多次检查没有发现明确器质性病因，要注意一下患者的情绪症状临床医生会发现很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状选择合适的患者，给予最恰当的治疗,抑郁症：治疗阶段,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34.,无症状的,有效,缓解,12 周,4-9 月,1 年以上,症状,综合征,复燃,痊愈,复发,维持期,巩固期,急性期,治疗阶段,X,X,X,正常人群，完全没有抑郁 边缘抑郁 轻度抑郁 中度抑郁 重度抑郁 难治性抑郁,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530,疼痛性躯体症状与抑郁的严重
13、程度,疼痛的严重程度与抑郁的严重程度成正相关,Fava M, et al. J Clin Psychiatry 2004;65:521-530.,改善躯体疼痛，与更高的临床治愈率相关,临床治愈的定义为 HAM-D17 总分 7 VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状的改善,躯体疼痛改善50% （n = 77）,躯体疼痛改善50% （n = 49）,临床治愈的患者% （9周研究）,无残留症状的临床治愈患者 可降低抑郁症复发风险,在获得临床治愈抑郁患者中(采用研究用诊断标准评估) 伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者的3倍 伴残留症状者，其复发比例是无症状缓解者的3倍,Judd LL, et al.
14、J Affect Disord 1998;50:97-108.,躯体症状是妨碍获得临床治愈的 主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180,疼痛性躯体症状对SSRIs治疗的反应最差,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,ARTIST 研究显示：抑郁的情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药物的反应不同，伴疼痛性躯体症状的
15、患者对治疗的反应最差！,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818,Nierenberg AA, Wright EC. J Clin Psychiatry. 1999; 60 (suppl 22) : 7 -11,抑郁症诊断和治疗的进展,抑郁症的治疗目标已经从有效提高到临床治愈,临床治愈 = 改善社会和躯体功能,Doraiswamy PM, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:423-428.,*p.001,SF-36 Mean Scores,69.9,70.6,75.
16、8,79.9,64,66,68,70,72,74,76,78,80,82,躯体功能,社会功能,部分有效,临床治愈,*,64,66,68,70,72,74,76,78,80,82,随着抗抑郁诊断和治疗的进展,临床上需要疗效更强的双重作用药物以期达到更高的临床治愈率快速缓解症状有效治疗抑郁症相关的躯体症状(尤其疼痛性躯体症状)同时具有较好的安全性和耐受性,结 论,精神和躯体不是独立存在 抑郁和疼痛常常同时存在 两者之间相互影响 疼痛应包括在“抑郁症症群”定义内 所有主诉疼痛的患者应该询问是否有情绪症状 伴有疼痛的抑郁患者 对SSRI类药物疗效较差 (但不是 SNRIs) 可能会影响患者的预后 平衡高效的5HT/NE再摄取抑制剂 能快速、广泛地解除抑郁症的情绪和躯体症状 (尤其是疼痛性躯体症状),
