1、,一、上呼吸道感染 1、急性上呼吸道感染的治疗原则是什么?对症治疗如退热、止痛等。伴感染者选用适当抗菌药物治疗。中医辩证治疗。 2、急性上呼吸道感染患者血象有何改变?病毒性感染患者可见白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞计数与中性粒细胞增多与核左移现象。,3、某lO岁患儿，受凉后发热、畏寒、咽痛，T39。C，咽部充血，扁桃体肿大，有脓性分泌物，颌下淋巴结肿大，查血象WBC 10.5X109L，血ASO 800U， 请在青霉素、红霉素、诺氟沙星、螺旋霉素中选用一种最适当抗菌素。 青霉素,二、急慢性支气管炎 1、慢性支气管炎应如何诊断?咳嗽、咯痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连
2、续两年或以上，并排除其他心、肺疾患时，可做出诊断。如每年发病持续不超过三个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。,2、慢性喘息性支气管炎与支气管哮喘如何鉴别? 哮喘常于幼年或青年突然起病， 一般无慢性咳嗽、咯痰史， 以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮呜音，缓解后可无症状。 常有个人或家族性过敏疾病史。 喘息性支气管炎多见于中老年， 一般以咳嗽、咯痰、伴发喘息及哮呜音为主要症状， 感染控制后，症状可缓解，但肺部可听到哮鸣音。,3、慢性支气管炎需与那些疾病相鉴别?1）、支气管哮喘 2）、支气管扩张3）、肺结核 4）、肺癌 4、慢性支气管炎的治疗原则是什么?急性发作期和慢性迁延
3、期以控制感染和祛痰、镇咳为主，伴发喘息时，应予解痉平喘的治疗。对临床缓解期的病人，以加强锻炼，增强体质，提高免疫功能，预防复发为主。,慢性肺源性心脏病。 是因慢性肺疾病、肺血管及胸廓的病变引起肺循环阻力增加、肺动脉压力升高引起的以右心室肥厚、扩大甚至发生右心衰竭的心脏病，简称慢性肺心病。以慢性阻塞性肺病中慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿为最多见的病因。,试述慢性肺源性心脏病的病因,（1） 肺疾病：以慢性支气管炎并发阻塞性肺气肿最为多见，约占80%90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、肺尘埃沉着症、慢性纤维空洞型肺结核、弥漫性肺间质纤维化等。 （2） 肺血管疾病：甚少见。原发性肺动脉高压症、广泛或反
4、复发作的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎等。 （3） 胸廓运动障碍性疾病：较少见。严重的脊柱弯曲、类风湿性关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓成形后造成的严重胸廓畸形等。 （4）呼吸中枢障碍,慢性肺源性心脏病并发症,一、肺性脑病 二、酸碱失衡及电解质紊乱 三、心律失常 多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，以紊乱性房性心动过速为最具特征性。 四、休克 五、消化道出血 六、弥散性血管内凝血(DIC),三、支气管哮喘1、支气管哮喘的病理生理学特征是什么?气道变应性炎症气道的高反应性2、哮喘应与哪些疾病鉴别?心源性哮喘、喘息性支气管炎、支气管肺癌、变态反应性肺浸润 3、激素治疗哮喘的适应证是什么?哮喘急性
5、炎症发作或持续状态经常反复发作而不能用其他平喘药物控制而影响生活。哮喘患者需手术而估计有肾上腺皮质功能不全，,4、何谓哮喘持续?状态?如何处理?严重的哮喘发作持续24小时以上者，称为哮喘持续状态。(1)消除诱因，如消除过敏源等：(2)糖皮质激素如地塞米松等：(3)选用抗生素控制感染：(4)氧疗纠正缺氧；(5)使用解痉平喘药物，如氨茶碱(6)配以祛痰剂及其它排痰措施；(7)纠正水电平衡及酸碱紊乱：(8)注意处理其它并发症，如自发性气胸。,肺炎球菌肺炎 症状,起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至3940。 咳嗽或深呼吸时加剧，痰少，可带血或呈铁锈色 患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部 呼吸
6、困难 其他，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐、腹痛或腹泻。,肺炎球菌肺炎典型病理改变有,充血期， 红色肝变期， 灰色肝变期， 消散期。,肺炎球菌肺炎抗菌药物治疗,首选青霉素G,肺炎球菌肺炎感染性休克的治疗,补充血容量 血管活性药物的应用，如多巴胺，异丙肾上腺素，间羟胺等。 控制感染，加大青霉素剂量，每日400万1000万u静滴。 糖皮质激素的应用对于病情严重者可应用。 纠正水、电解质和酸碱紊乱，输液太快，可发肺水肿，心力衰竭，随时监测。注意血气分析。 补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射。一般处理,肺结核分型,I型： 原发性肺结核； 型：血
7、行播散型肺结核； 型：浸润型肺结核； 型：慢性纤维空洞型肺结核； V型： 结核性胸膜炎。,肺结核分期,(1)进展期 应具备下述一项：新发现的活动性病变；病变较前恶化、增多；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。具备上述一项者，即属进展期。 (2)好转期 具有以下一项为好转：病变较前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。 (3)稳定期 病变无活动性，空洞闭合，痰菌连续阴性(每月至少查痰1次)达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。,大量咯血的处理,1、保持呼吸道通畅，半卧床，采取头低脚高45的俯卧位，轻拍背部，迅速排出积血，并尽快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血块。必要用硬质气管镜吸引、气管插管或
8、气管切开，以解除呼吸道阻塞。 2、镇静 3、吸氧 4、止血 垂体后叶素，其他止血药大量咯血不止，可纤支镜确定出血部位后，用肾上腺素海绵压迫或填塞出血部位止血。 时应严格休息，胸部放置冰袋，并配血备用。可用缓慢静脉注入。 5、若咯血量过多，可酌情适量输血 6、人工气腹 7、手术治疗 反复大量咯血.可做肺叶或全肺切除。,支气管肺癌的临床表现,（1）由原发肿瘤引起的症状 （2）肿瘤局部扩展引起的症状 (3) 由癌肿远处转移引起的症状 (4) 癌肿作用于其他系统引起的肺外表现,（1）由原发肿瘤引起的症状,1）咳嗽 2）咯血 3）喘鸣 4）胸闷、气急 5）体重下降 消瘦为肿瘤的常见症状之一。 6）发热
9、一般肿瘤可因坏死引起发热,（2）肿瘤局部扩展引起的症状,1）胸痛 2）呼吸困难 肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。 3）咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难， 4）声音嘶哑 癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结肿大后压迫喉返神经 5）上腔静脉阻塞综合征 6）Horner综合征,(3)由癌肿远处转移引起的症状,1)肺癌转移至中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。 2)转移至骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛 3)转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。 4)肺癌转移至淋巴结：锁骨上淋巴结常是
10、肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。,(4)癌肿作用于其他系统引起的肺外表现称副癌综合征。,1)肥大性肺性骨关节病常见于肺癌， 2)分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。 3)分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征，表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等。 4)分泌抗利尿激素引起稀释性低钠血症，表现为食欲不佳、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状，称抗利尿激素分泌不当综合征。 5)神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊
11、髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。 6)高血钙症：,六、充血性心力衰竭 1、心力衰竭的诱因有哪些? l、感染 2、心律失常 3、水电解质紊乱 4、体力劳动、精神压力、 情绪激动等 5、环境、气候急剧变化 6、心脏负荷加重如妊娠、分娩 7、治疗不当 8、合并有甲亢、贫血、肺栓塞等,2、左心衰的症状体征有哪些? (一)肺循环淤血的症状 l)、呼吸困难按症状程度分为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心源性哮喘、急性肺水肿。 2)、咳嗽、咯痰、咯血等。,(二)心排血量降低的症状如疲乏无力、头昏失眠、尿少等。(三)体征 l)、原有心脏病的体征 2)、心脏增大、心率增快、心尖部舒张
12、期奔马律、P2亢进，两肺底湿罗音。,3、临床治疗心力衰竭使用利尿剂有何注意事项?1) 排钾利尿剂有强力排钾排钠作用，宜间歇使用：保钾利尿剂作用较弱，宜持续应用。2) 排钾利尿剂与保钾利尿剂合用时，不必补充钾盐。保钾利尿荆不能与钾盐合用。3) 根据治疗反应调整剂量。4) 注意水电解质紊乱。,4、洋地黄治疗心力衰竭的适应症中重度心力衰竭，对伴有房颤而心室率快速的患者特别有效，也适用于窦性心律者。,心房颤动的 临床特点,A心律绝对不规则 B心音强弱不等 C脉搏小于心率(短绌),四、冠心病(心绞痛) 1、心绞痛发作时的心电图表现如何?ST段压低01mv以上。T波倒置，在原有倒置时。可表现为直立。变异型
13、心绞痛发作时可见ST段抬高。 2、心绞痛急性发作时的治疗方法休息吸氧舌下含服硝酸甘油、速效救心丸、麝香保心丸等。,3、请描述典型心绞痛的特点部位主要在胸骨体的上段与中段之后，可波及心前区，或放射至左肩、左臂内侧、 颈、咽或下颌部。性质常为压迫、发闷、紧缩性。诱因常由体力劳动、情绪激动所诱发。持续时间疼痛出现后逐步加重，在35分钟内消失，舌下含服硝酸甘油也能缓解。,五 急性心肌梗死 1、急性心肌梗死有何临床表现?疼痛胸骨后压榨性疼痛，程度重，持续时间长，休息和服用硝酸甘油多不能缓解，病人伴烦躁不安，出汗、恐惧，或有濒死感。 全身症状有发热、心动过速、自细胞增高，血沉增快。胃肠道症状 疼痛剧烈的恶
14、心、呕吐、上腹痛。心律失常。低血压和休克心力衰竭,2、急性下壁透壁心梗的心电图表现如阿?II III avF导联宽而深的Q波。II III avF导联ST段抬高呈弓背向上型。T波到置。 3、在急性心肌梗死患者，心肌酶谱如何改变?肌钙蛋白增高CPK- MB首先升高其次是GOT、LDH升高其中以CPK-MB、LDH1的增高最具有意义。,4、一剧烈胸痛患者就诊，医生考虑为急性心梗时，应注意与哪些疾病鉴别?心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞主动脉夹层分离急腹症,5、急性心梗的常用治疗措施有哪些?。休息 吸氧 心电监护消除疼痛 再灌注心肌如溶栓、PCI 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭其他辅助疗法,十、
15、高血压病 1、老年高血压病的临床表现有何特征?血压波动大容易有体位性低血压容易发生心力衰竭 2、高血压的诊断标准及理想血压的标准。收缩压140 mmHg 舒张压90mmHg，并在不同的时间内连续测量三次均升高即可理想血压是指收缩压120mmHg 舒张压 80mmHg。 3、高血压的治疗目标是什么?青年、中年人或糖尿病人降至理想或正常血压(13085mmHg)老年人至少降至正常高值(14090mmHg)。,4、当前用于降压的药物主要有哪几类?请分别举出一个例子。 利尿剂如氢氯噻嗪 一阻滞剂如美托洛尔 血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利 血管紧张素受体拮抗剂如代文 钙拮抗剂如硝苯地平 一阻滞剂如哌唑
16、嗪 5、高血压危象的临床表现和治疗的治疗首选药物。 高血压患者短期内，血压明显升高 并出现头痛、烦躁、心悸、恶心、呕吐、面色苍白或潮红，视力模糊等征象 收缩压可高达260mmHg，舒张压120mmH2以上。 治疗首选药物为硝普钠。,二十、风湿热 1、什么是风湿热?风湿热是A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病，引起全身结缔组织病变，主要侵犯关节、心脏、皮肤，偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。临床上多表现为关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。本病有反复发作倾向，瓣膜炎症的反复发作可导致慢性风湿性心脏病。,2、风湿热的典型临床表现有哪些? (1)发热：约有50-70患
17、者有发热，热型不规则。 (2)关节炎：典型的关节炎呈现游走性、多发性，同时侵犯数个关节。 (3)心脏炎：典型的心脏炎患者常主诉心悸、气短、心前区不适。心肌炎常伴有心尖区收缩期和舒张期杂音，心动过速是心肌炎的早期表现。瓣膜炎时可有新的心尖区高调收缩期吹风样杂音。病情严重时可有充血性心力衰竭的症状和体征。 (4)环形红斑：临床上少见。 (5)皮下结节：临床少见。 (6)舞蹈病：多见47岁儿童，成人几乎不发生。,3、如何判断风湿热的活动性?(1)近期有无上呼吸道链球菌感染。(2)病史和体检发现轻症关节炎或关节痛。(3)有无发热。(4)检查有无心脏炎的存在。(5)注意有无心功能减退。(6)化验指标如血
18、沉增快、C反应蛋白增高提示病情活动，循环免疫复合物(CIC)的 检测也能反映风湿活动。如有条件应测定抗心肌抗体和外周血淋巴细胞促凝血活性(PCA)试验。(7)对风湿活动存在可能性大的患者进行抗风湿治疗两周如病情改善，提示有风湿活动。,十三、急性胃炎、慢性胃炎 1、急性胃炎的治疗方法1)、去除病因2)、抑制胃酸3)、保护胃黏膜4)、伴小量出血时积极止血。 2、慢性胃炎需与哪些疾病相鉴别?l)、消化性溃疡2)、胃癌3)、胃肠神经官能症,3、慢性胃炎的治疗措施 I)、去除病因 2)、对症治疗如解痉止痛、保护胃粘膜、促进胃动力、补充胃酸等。 3)、抗幽门螺旋杆菌(HP)治疗。 4)、中医药治疗。,十四
19、、消化性溃疡 1、消化性溃如何诊断?症状：根据慢性病程、周期性发作及节律性上腹痛，一般可作出初步诊断。X线钡餐检查：如见直接征象典型的龛影，即可诊断。如见间接征象，包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形等，可提示但不能确诊有溃疡。胃镜检查和粘膜活检。胃镜检查对消化性溃疡有确诊价值。 2、消化性溃疡有哪些并发症?大量出血。穿孔：幽门梗阻。癌变。,3、消化性溃疡合并上消化出血的处理原则是什么? (1)一般治疗：卧床休息，保持安静。严密观察病情。 (2)积极补充血容量：补液量根据估计失血量而定，必要时需补充足量全血。 (3)止血措施：药物治疗：可选用H一受体阻滞剂、质子泵抑制、
20、去甲肾上腺素等。 手术治疗。,上消化出血量,隐血阳性 5ml/天 黑便 50-70ml 呕血 250-300ml,胃癌癌前病变：,慢性萎缩性胃炎伴肠化生与不典型增生； 胃息肉，增生型者不发生癌，但腺瘤型者则能，广基腺瘤型息肉2cm者易癌变； 残胃炎，特别是行毕式胃切除术后者，癌变常在术后15年以上才发生； 恶性贫血胃体有显著萎缩者； 少数胃溃疡患者。,胃癌病理可分为早期和进展期,早期胃癌-是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移 进展期胃癌-深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期；已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。,进展期癌临床上常见类型：,息肉型，肿瘤向胃腔内生长，不多
21、见； 溃疡型，单个或多个，边缘隆起，与粘膜分界清晰，常见； 溃疡浸润型，隆起而有结节的边缘向四周浸润，与正常粘膜无清晰的分界，常见； 弥漫浸润型，,转移胃癌有四种扩散形式：,直接蔓延扩散至相邻器官。 淋巴转移，先及局部继而远处淋巴结，最常见。胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，发生此种转移时称Virchow淋巴结 血行播散，常见于肝，其次可累及腹膜、肺及肾上腺，也可累及卵巢、骨髓及皮肤，少见。 腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔,十六、急性胰腺炎 1、试述急性胰腺炎的诊断。水肿型患者有剧烈持续的上腹痛，恶心、呕吐、发热及上腹压痛，但腹肌不紧张，同时有血清或尿淀粉酶短期内显著
22、增高及cam/CCr比值增高，可作为诊断本病的依据。如腹痛剧烈、发热不退、血清淀粉酶持续不降，出现休克、腹水、低血钙、高血糖、低血氧、低蛋白血症和氮质血症者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。,2、试述急性胰腺炎的内科治疗原则。应采取综合性治疗措施，包括(1)病情监护。(2)抑制胰液分泌。(3)抑制胰酶活性。(4)纠正休克与水电解质平衡失调。(5)镇痛解痉。(6)防治继发感染及各种并发症。,3、急性胰腺炎的外科手术适应症有哪些? (1)诊断未明确疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者。 (2)黄疸加深需解除胆道或壶腹梗阻者。 (3)腹膜炎经腹膜透析或抗生素治疗无好转者。 (4)并发脓肿或假性囊肿者。,肝硬化概述,
23、是种以肝细胞广泛变性坏死组织弥漫性纤维化，假小叶和再生结节形成，正常肝小叶结构严重破坏为特征的慢性进行性肝病。临床上多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血，肝性脑病，继发感染等严重并发症。,肝硬化的演变发展：,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 残存肝细胞不沿原支架排列再生；形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)； 自汇管区有大量纤维结缔组织增生，纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，是肝硬化已经形成的典型形态改变。 肝内血循环紊乱，表现为血管床缩小，扭曲，血管失去正常毗邻结构，可进一步形成门静脉高压，同时，加重肝细胞营养循环障碍。,肝硬
24、化的临床表现,代偿期 以乏力、食欲减退出现较早，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等，多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。 2. 失代偿期 (1)肝功能减退的临床表现： (2)门静脉高压症三大临床表现 (3)肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。,肝硬化的临床表现,2. 失代偿期 (1)肝功能减退的临床表现： 全身症状一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容较为特征性表现)，可有不规则低
25、热、舌质绛红光剥，夜盲及浮肿等。 消化道症状食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适，恶心或呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻，患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。这些症状产生多与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿，消化道吸收障碍，肠道菌丛失调等有关。半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 出血倾向和贫血，常有鼻出血，牙龈出血胃肠出血等倾向，与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进，毛细血管脆性增加等有关。贫血症状多与营养不良，肠道吸收障碍，胃肠失血，脾亢等因素有关。 内分泌紊乱主要有雌激素增多，雄激素减少，有时糖皮质激素亦减少。在男性患者常有性欲减退、
26、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张；在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑，称为肝掌，肝对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，钠水潴留使尿量减少和浮肿，腹水形成和加重。患者面部和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。,(2)门静脉高压症三大临床表现如下： 脾大多为轻、中度大，部分可达脐下。晚期脾大常伴有脾功能亢进。 侧支循环的建立和开放a.食管和胃底静脉曲张；b. 腹壁静脉曲张，外观呈水母头状。c.痔静脉扩张，有时扩张形成痔核。(门静脉和腔静脉交通支有哪些?在门静脉高压时发生哪些代偿?) 腹水是肝
27、硬化最突出的临床表现，腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：门静脉压增高；低白蛋白血症，白蛋白低于30gL时，血浆胶渗降低，血浆外渗；淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；有效循环血容量不足，肾交感神经活动增强，前列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水出现前常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。(为何多见于右侧) (3)肝触诊早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。小结节性肝硬化起病多
28、隐匿，门静脉高压症不如血吸虫病性肝纤维化突出，肝功能减退不如大结节性肝硬化显著。,十七、胆囊炎 1、试述急性胆囊炎的诊断。临床表现：女性比男性多23倍，尤其见于中年肥胖者。 症状：腹痛，疼痛部位可见于右上腹，也可发生于中上腹。恶心、呕吐。6070患者可有反射性恶心和呕吐，严重者可呕出胆汁，并可造成脱水和水电解质紊乱。全身症状：80患者可有中度发热。当发生化脓性胆囊炎时，可出现寒颤、高热及 烦躁、谵妄等症状。严重者可发生感染性 休克。,体征： 患者多呈急性病容，呼吸表浅而不规则。严重呕吐者可有脱水及虚脱现象。20病 人可有轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴胆石梗阻或并发胆管炎可能。严重可出
29、现周围循环衰竭征象。 腹部检查可见右上腹部稍膨胀，腹式呼吸受限，右肋下胆囊区有腹肌紧张、压痛、 反跳痛、墨菲氏征阳性。伴胆囊积脓及胆囊周围脓肿者，于右上腹部可扪及包块。当腹部压痛及腹肌紧张扩展至腹部其它区域或全腹时，则提示胆囊穿孔，或有急性腹膜炎、出血坏死性胰腺炎等并发症出现。,(2)实验室检查：血白细胞计数及分类：白细胞计数常轻度升高，在无失水情况下， 血自细胞计数超过 20 x 109L，分类中有显著核左移者，常提示病情严重。 血清学检查：血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶升高。当并胰腺炎 时，血清淀粉酶可显著增高。 B超检查：此法简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检
30、测胆石症正确可靠。,2、急性胆囊炎的治疗原则是什么? (1)内科治疗： 一般治疗：卧床休息、禁食。应静脉补充营养、水和电解质。 解痉镇痛：可选取用阿托品、硫酸镁、度冷丁等。 抗菌治疗：可选用丁胺卡那、灭滴灵、头孢霉素等。 (2)手术治疗,3、急性胆囊炎外科手术指征是什么? (1)胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者。 (2)急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者。 (3)经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者。 (4)无手术禁忌症，且能耐受手术者。,十八、乙型病毒性肝炎 1、急性乙型肝炎病程中最早出现的血清学指标是什么? HBsAg。 2、乙型肝炎的传播方式有哪些?(1)垂直(母婴)传播(2)水平传播
31、(3)医源性传播。 3、乙型肝炎病毒携带者依其感染：状态可分哪几个类型?(1)健康携带。(2)无症状携带。(3)发病携带者。,十五、细菌性痢疾 1、细菌性痢疾的定义是什么? 细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌引起的急性肠道传染病 以结肠化脓性炎症为主要病变，有全身中毒症状，腹痛，腹泻，里急后重，排脓血便等临床表现。,2、试述中毒性菌痢的治疗原则。 中毒性菌痢必须采取综合性治疗措施。 (I)抗休克治疗，应注意补充血容量和纠正酸中毒。 (2)肾上腺皮质激素的运用。 (3)治疗呼吸衰竭。 (4)人工冬眠疗法。对中毒性菌痢伴有高热、反复惊厥或持续惊厥不止时，或伴有 血压下降、肢端发白、发绀时，应立即采用
32、人工冬眠疗法。 (5)抗胆碱能药物。对入院时有面色苍白、血压下降、惊厥或呼吸紊乱、眼底捡查 有血管痉挛者，可采用山莨菪碱或阿托品治疗。 (6)血管活性药物的应用。一般情况下不用缩血管药物，当患者经扩容、纠酸、应 用扩血管药物等后血压仍不回升者，则可考虑用缩血管药物质。 (7)抗菌治疗。 (8)其它治疗。包括强心、吸氧、镇静剂等，保持水和电解质及酸碱平衡。,八、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎 1、急性肾小球肾炎的临床表现与实验室检查有哪些异常?尿异常-少尿、血尿、蛋白尿，尿沉渣中可见到白细胞、管型水肿高血压肾功能异常血清总补体及补体C3发病初下降。抗“O”可见阳性。 2、急性肾小球肾炎应如何治疗
33、?一般治疗休息、低盐饮食，少尿者应限制液体摄入。治疗感染灶。对症治疗：利尿消肿、降血压中医药治疗透析治疗,3、慢性肾炎的共同性表现有哪些?继续发展出现何症预后极差?共同性表现：(1)水肿(2)高血压(3)尿异常改变：蛋白尿、血尿、管型尿(4)贫血继续发展出现尿毒症预后极差。 4、血清肌酐升高的临床意义。由于肾脏的储备力和代偿力强大，肾小球受损的早期或轻度损害时，血中浓度可正常。当血清肌酐含量明显升高时，常表示肾脏功能已严重受损。,肾病综合征,大量白蛋白尿,尿蛋白3.5gd; 低白蛋白血症,血浆白蛋白低于30gL； 水肿； 血脂升高， 其中，尿中大量蛋白和血浆低白蛋白血症为诊断所必需。,九、急性
34、肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎 1、严重急性肾盂肾炎会有哪些并发症?肾周围脓肿肾乳头坏死败血症 2、女性患者，25岁，已婚，因发热、腰痛、尿频急、尿痛一天就诊，以往无类似发作史，月经正常。体检：T390C腹软，肾区叩击痛阳性，应首先考虑何病?有关实验室检查会有哪些改变?首先考虑急性肾盂肾炎。血液检查：白细胞升高及中性粒细胞增多；尿液检查：尿常规一脓细胞增多，可出现白细胞及白细胞管型，尿培养阳性(菌落计数105m1),3、慢性肾盂肾炎的抗菌治疗原则如何l)、常需两类药物合用，必要时可中西医结合治疗。2)、疗程宜适当延长，必要时采用低剂量长期抑菌治疗。3)、抗菌治疗同时，特别在疗效不佳时，必须寻找并去除易
35、感因素 4、尿中出现白细胞管型的意义此种管型的出现，表示有化脓性炎症常见于急性肾盂肾炎间质性肾炎肾病综合征急性肾小球肾炎,5、慢性肾盂肾炎需与哪些疾病鉴别!下尿路感染肾结核慢性肾小球肾炎 6、慢性肾盂肾炎肾脏功能有何改变!l)、浓缩功能减退如夜尿增多、晨尿渗透浓度降低2)、酸化功能减退如晨尿PH增高等。3)、肾小球滤过功能减退如血清BUN、Cr升高。,肾功不全分期,肾功不全代偿期 Ccr50mLmin，血肌酐133molL(1.5mg/dl) 肾功不全失代偿期： Ccr 25-50mLmin，血肌酐133-221molL, (1.5mg-2.5/dl) 肾功衰竭期： Ccr 10-25mLmi
36、n，血肌酐221-442molL， (2.5mg-5.0/dl) 肾衰竭终未期： Ccr 10mLmin，血肌酐 442molL， ( 5.0/dl),慢性肾衰竭临床表现,1.水、电解质和酸碱平衡失调 (1) 水平衡失调 (2)电解质的平衡失调 (3)代谢性酸中毒 2.各系统症状,各系统症状,(1)心血管和肺症状 (2)血液系统表现 (3)神经、肌肉系统症状疲乏、失眠、注意力不集中是慢性肾衰的早期症状之一，(4)胃肠道症状，最早最常见症状。 (5)皮肤症状皮肤瘙痒是常见症状，尿毒症患者面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感，称为尿毒症面容。 (6)肾性骨营养不良症包括纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质
37、疏松症和肾性骨硬化症。 (7)内分泌失调在感染时，可发生肾上腺功能不全。慢性肾衰的血浆肾素可正常或升高，血浆1，25(OH)2D3则降低，血浆红细胞生成素降低。性功能常障碍，患儿性成熟延迟。 (8)易于并发感染尿毒症常见的感染是肺部和尿路感染。 (9)代谢失调及其他,十九、缺铁性贫血 1、何谓缺铁性贫血?其特点是什么?缺铁性贫血是指体内可用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽、红细胞生成受到障碍时 所发生的贫血。这种贫血的特点是骨髓、肝、脾及其它组织中均缺乏可染色铁，血清铁蛋白浓度下降，血清铁浓度和血清转铁蛋白饱和度亦均降低。 2、缺铁性贫血的治疗原则是什么?(1)病因治疗，尽可能除去除缺铁和贫血的
38、原因。(2)补充足量的铁以供血红蛋白恢复正常所需，并补足体内正常的铁贮存量。这两方面的治疗哪一方面先开始还是同时进行，应根据病情的具体情况而决定。,简述再生障碍性贫血的发病机理、诊断要点及治疗原则。,发病机制：造血干细胞受损；造血微环境异常，免疫因素抑制造血。 诊断标准：全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 一般无脾肿大。 骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞明显减少），骨骼小粒非造血细胞增多（有条件者应做骨髓活检等检查） 能除外引起全血细胞减少的其他疾病 一般抗贫血药治疗无效。,治疗原则：,支持疗法基础上， 急性再障应及早进行骨髓移植或抗淋巴细胞球蛋白等免疫抑制剂治疗
39、， 慢性再障则以雄激素为主，可以辅以改善循环的药物，如一叶秋碱、莨菪碱。 脾切除不是常规治疗方法。,试述血小板减少性紫癜的诊断及治疗原则,多次化验查血小板减少， 脾不增大或轻度增大， 骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍， 除外继发性血小板减少，可以诊断。,治疗原则,血小板明显减少者绝对卧床，防止外伤， 避免应用降低血小板数量及抑制血小板功能药物。 首选糖皮质激素。 可以脾切除。 对糖皮质激素及脾切除疗效不佳或不能切脾者及初治疗后数月至数年复发的病例可采用免疫抵制治疗，通常与糖皮质激素合用。,甲状腺的危象临床表现,甲状腺危象是甲亢恶化时的严重表现。其发病原因有： 血TH迅速明显升高； 机体对T
40、H的耐受性下降； 肾上腺素能神经兴奋性增高。 主要诱因为感染、手术、放射性碘治疗等应激状态。 临床见高热（39）心率快(140-240次/分)、烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻，继而出现虚脱、休克、嗜睡或谵妄，甚至昏迷。 部分可伴有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。 白细胞总数及中性粒细胞常升高。 血T3、T4升高，TSH显著降低，但病情轻重与TH值不平行。,甲状腺危象的防治。,防治感染和充分的术前的准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救： 抑制T4、T3合成和由T4转化为T3：首选丙基硫氧嘧啶，首剂600 g 抑制T4、T3释放：服丙基硫氧嘧啶后12小时再加复方碘溶液，首剂3060
41、滴； 降低周围组织对甲状腺激素的反应，应选用肾上腺素能阻滞剂。 拮抗应激，可将氢化可的松100mg加5%10%葡萄糖盐水中静点。,七、糖尿病 1、糖尿病的诊断标准(以WHO诊断标准为基础)有糖尿病的症状，随机血糖11.1mmolL。和空腹血糖 7.0mmolL。，可诊断糖尿病。结果可疑，而OGGT试验2h11.1mmolL也可诊断。无糖尿病症状，另一次OGGT试验2h11.1mmolL。或另一次空腹血糖70 mmolL。也可诊断。,2、糖尿病的并发症有哪些? 急性并发症有 酮症酸中毒 高渗性昏迷。 慢性病并发症有 大血管病变、 微血管病变、 神经病变、 眼部病变、 皮肤及其它病变。 感染,3、
42、口服降糖药的分类及适应症磺脲类适刚于2型糖尿病病人用饮食治疗及体育锻炼不能使病情获得良好控制者。双胍类适用于肥胖或超重的病人。一糖苷酶抑制剂适用于各型糖尿病或与其他药物合用。胰岛素增敏剂如罗格列酮。,4、胰岛素治疗糖尿病的适应症。 1型糖尿病 2型糖尿病病人经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制 合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗塞、脑血管意外 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时。 因伴发病而需外科手术治疗的围手术期。 妊娠与分娩 全胰切除引起的继发性糖尿病，营养不良相关性糖尿病,二十一、类风湿性关节炎 1、如何诊断类风湿性关节炎?典型病例根据其
43、发病多在青壮年关节炎呈对称性，最常侵犯四肢小关节，特别是掌指及近端指间关节，感晨僵，有类风湿结节血中类风湿因子阳性，以及典型的X线表现，诊断并不困难。晚期病例除上述表现外，更有关节畸形，如掌指关节尺侧偏斜，更易确诊,2、类风湿关节炎与骨关节炎如何鉴别? 骨关节炎为非炎性、退行性的关节疾病。鉴别点为骨关节炎发病年龄多在50岁以上，年老者多见； 一般营养状况好，无全身症状： 多为负重关节如膝、脊柱等受累。 关节无红肿，关节畸形和肌肉萎缩不多见： x线示关节边缘呈现唇样增生或骨刺形成，关节周围骨质有钙质沉着； 血沉正常，类风湿因子阴性。,3、试述类风湿性关节炎的治疗。类风湿性关节炎目前尚无特殊疗法。
44、内科治疗的目的在于控制炎症，缓解症状；控制病情进展，保持关节功能和防止骨破坏和关节畸形；选择适当病例进行手术治疗。一般治疗：有发热及关节明显肿痛时，应卧床休息。症状基本控制后，可适当运动。药物治疗：非特异性对症治疗：包括肾上腺皮质激素及非甾体类抗炎药，如糖皮质激素、阿斯匹林、消炎痛等。改变病情药：本类药中常用的是金制剂、雷公藤等，如皆无效时再考虑用免疫抑制剂。矫形外科治疗。,十一、脑梗死 1、脑梗死的颅脑CT有何表现?起病24-48小时后可见边界较清低密度区，无或有轻微的占位效应可有轻度脑水肿。 2、大脑中动脉血栓(主干)有哪些临床表现?出现典型的“三偏”症状，即病变对侧发生弛缓性或痉挛性的偏
45、瘫或轻偏瘫，偏身感觉减退和对侧同向偏盲。优势半球损害常伴失语。重症可产生意识障碍。,3、某男，58岁，有轻度高血压病史，近来时有右手发麻，今晨醒来时右手活动不灵，站立时右腿也无力，随后数小时症状渐加重，意识一直清楚，无其它不适。最可能的诊断是什么? 脑梗死。,十二、脑出血 1、脑出血(丘脑型)有哪些临床表现?三偏症状即对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。同向偏视常有高热、上消化道出血、肺水肿等并发症。 2、脑出血患者如出现小脑幕切迹疝有何特征性表现?小脑幕切迹疝主要表现为双侧瞳孔大小不等。 3、脑出血的治疗原则是什么?保持安静，防止继续出血。控制脑水肿，降低颅内压。调整血压，改善循环。防治并发症,4
46、、脑出血控制血压有何要求?脑出血后，多有脑循环障碍引起血压调节障碍，产生血压升高。一般不需降压剂，过度降压反导致脑干缺血或休克。当血压超过230120mmHg时，有诱发再出血，加重脑水肿可能，必须适当降压一般以维持在18014090 mmHg左右为宜。,二十二、急性阑尾炎 1、试述急性阑尾炎的临床分型。(1)急性单纯性阑尾炎。(2)急性化脓性阑尾炎。(3)急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，有局限性或弥漫性腹膜炎。(4)阑尾周围脓肿。 2、急性阑尾炎诊治时应注意哪些事项?(1)主要是认真检查腹部体征，必要时反复检查。特别要结合病史，分析病情发展 情况。 (2)应常规检测自细胞计数和分类，尿常规加测醋酮。(
47、3)鉴别诊断有困难时，妇女可请妇科会诊，必要时做胸腹透视或摄片，尿路平片 或B超检查等。,3、试述急性阑尾炎的治疗原则。(1)诊断明确后应考虑立即手术。(2)有明显腹膜炎体征者，在排除原发性腹膜炎和妇科盆腔炎症后，应考虑手术探 查。(3)阑尾脓肿、炎症局限者，应在严密观察下，用禁食、抗生素、补液等非手术治 疗。如全身毒血症状严重，局部腹膜刺激症加重、范围扩大，或出现肠梗阻症状时，要考虑手术，引流脓肿。(4)单纯型阑尾切除后，一般不必用抗生素。坏疽型或穿孔伴腹膜炎时，术后需加 用对肠道常见菌种敏感的抗菌素。,二十三、功能失调性子宫出血 1、什么是功能失调性子宫出血?临床分为哪两型?功能失调性子宫
48、出血简称宫血，是由于神经内分泌调节紊乱引起的异常子宫出血，内外生殖器无明显器质性病变。临床分为两型：即无排卵型功血及有排卵型功血，前者多见于青春期及更年期妇女，后者多见于生殖年龄妇女。,2、无排卵性功血的诊断要点是什么?(1)凡月经周期、经期及出血量不正常，经检查全身及内外生殖器无明显器质性病变者。(2)基础体温曲线呈现单相。(3)月经周期中阴道脱落细胞涂片检查无正常周期性的变化。(4)在月经来潮前检查宫颈粘液仍持续呈现现不同的羊齿状结晶，而缺少在黄体期应有的椭圆体。(5)经前或经行l天活检子宫内膜，呈增殖期或各种类型的增生，而无分泌期改变。具有上述第l条，并有第25条中的3条，即可诊断。,3
49、、功能失调性子宫出血应与哪些生殖器器质性病变所致的出血相鉴别?(1)慢性子宫内膜炎。(2)子宫肌瘤。(3)子宫内摸异位症及子宫腺肌病。(4)子宫内膜癌。(5)子富颈癌。(6)卵巢肿瘤。,二十四、小儿腹泻 1、小儿腹泻在病因上可分哪两大类?感染性(包括霍乱、痢疾和其它感染)非感染性(包括食饵性、过敏性、症状性和其它原因)腹泻。,2、小儿腹泻的临床表现有何特点? (1)大便次数增多，可伴有呕吐，严重者可有中毒症状和脱水现象。 (2)脱水：可表现在口干、眼眶凹陷，眼泪、尿量，皮肤弹性，周围循环改变等方面。 (3)酸中毒：表现精神委靡，唇周灰暗，唇樱桃红色，呼吸增快或深长。 (4)低血钾：表现肌张力减少，心音低钝，肠鸣音减少或消失，腹饱胀，膝反射迟钝 或消失，心电图可见U波。,
