1、上林县人乳头状瘤病毒疫苗接种知情同意书【疾病简介】人乳头状瘤病毒（简称 HPV）感染是生殖道最常见的病毒性感染，可在男性和女性中引发一系列疾病，包括癌前病变（可能进展为癌症） 。虽然绝大多数 HPV 感染巫症状或未引发疾病，并可自行消退，但高危 HPV 基因型的持续感染可能导致发病。部分 HPV 基因型可引发【疫苗作用】宫颈癌是目前唯一病因明确，而且有特效预防措施的恶性肿瘤。宫颈癌疫苗接种作为一级预防手段，通过阻断致癌病毒的感染从而预防宫颈癌的放生，且疫苗本身不含病毒 DNA，不会引起感染和疾病。据世界卫生组织的立场文件，二价 HPV、四价 HPV 和九价 HPV 疫苗可用于预防由 HPV 引
2、发的宫颈癌、肛门和生殖器疣、其他生殖道癌和肛门癌等。疫苗名称 二价 HPV 疫苗 四价 HPV 疫苗 九价 HPV 疫苗预防 HPV 亚型 HPV16、18 HPV6、11、 16、18 HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58预防功效 70%宫颈癌、 50%宫颈癌前病变 CIN2-370%宫颈癌、 50%宫颈癌前病变 CIN2-3、 90%生殖器疣90%宫颈癌、 80%宫颈癌前病变 CIN2-3、 90%生殖器疣注射时间及次数 0、1 、6 月（3 次） 0、2 、6 月（3 次） 0、2 、6 月（3 次）中国适用人群 9-45 岁女性 20-45 岁女性 16-26 岁女
3、性【接种禁忌】对疫苗所含任何成分严重过敏反应者禁用。【不良反应】1. 十分常见不良反应：疲乏、肌痛、头痛、发热及注射部位反应疼痛、发红、肿胀。2. 常见不良反应：注射部位硬结、关节痛、胃肠道症状（包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛） 、咳嗽、瘙痒、荨麻疹和皮疹等超敏反应。3. 偶见不良反应：头晕、局部感觉异常和淋巴结病等。【注意事项】1. 接种对象：目前中国疫苗说明书推荐二价疫苗用于 9-45 岁女性，四价疫苗用于 20-45 岁女性，九价疫苗用于 16-26 岁女性。2. HPV 疫苗不能预防所用高危型 HPV 感染所致病变。仅用于预防用途，不适用于治疗已经发生的 HPV相关病变，也不能防止病变的进
4、展。疫苗接种不能取代常规宫颈癌筛查，也不能取代预防 HPV 感染和性传播疾病的其他措施。3. 患有急性严重发热疾病时应推迟接种。4. 血小板减少症患者或者任何凝血功能紊乱患者接种后可能会引起出血，应慎实用。5. 妊娠期间应避免接种本品。若女性已经或准备妊娠，建议推迟或中断接种程序，妊娠期结束后再进行接种。6. 哺乳期妇女应谨慎接种。请您认真阅读以上内容，如实提供受种者健康状况。有疑问请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。本疫苗自愿自费接种。受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日受种者/监护人已阅读并理解以上内容：受种者健康状况良好（是/ 否） 。同意选择接种：二价 HPV 疫苗；四价 HPV 疫苗；九价 HPV 疫苗，并阅读和提供受种者健康状况询问表的内容。受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日不同意接种。受种者/监护人（签名）： 日期： 年 月 日医 师（签名）： 日期： 年 月 日接种者/ 护士（签名）： 日期： 年 月 日上林县疾病预防控制中心综合门诊部印制预约 年 月 日接种第 针次 。厂家：批号：有效期：手机号：
