1、膝关节前交叉韧带重建术后康复注意事项-摘录自北医三院运动.ACL 术后康复的注意事项ACL 重建术后患者都会收到一份ACL 重建术后康复方案，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。在门诊复查和术后患者电话咨询中，我发现了不少问题，现将此类问题做一总结并提出注意事项，以供参考。术后常见症状后方疼痛 现在 ACL 重建的主流技术是用自体腘绳肌腱。术后的这种疼痛一般为取腱时取腱器造成皮下组织、深筋膜等损伤引起，表现为大腿后方或者膝关节后方疼痛。此类疼痛一般持续至术后 1 周左右，也有患者根本就没有此类疼痛。有时会有少量出血渗至皮下也会有
2、刺激从而产生疼痛。患者可以自己观察，若看到大腿后方或者膝关节后方的皮下有淤血，轻度压痛，没有明显肿胀，就是正常现象。体温升高 术后体温轻度升高，在 38以内，持续不过4 天，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38或体温尽管在 37.5左右但持续时间大于 4 天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。关节肿胀 ACL 重建术后膝关节一般都会有肿胀，因软骨等损伤的程度不同，肿胀的程度也不一样。较轻的患者在术后 4-6 周肿胀就会好转，一般在术后 3 个月内可以消肿，如果软骨损伤较重，术后 6-8 个月膝关节肿胀的患者也有。一般建议 3 个月以上膝关节没有消肿的患者要及时就医。膝关节肿胀
3、一般为积液引起，若感觉膝关节肿胀很明显、张力很大（有时会伴有体温升高），应看门诊，由手术医生根据情况决定是否要穿刺抽液及加压包扎等。3 个月以内的轻度肿胀，若正在进行膝关节屈膝等角度康复，可加强冰敷（详见后述）。若膝关节活动度已经恢复，可以外用关节洗药口服扶他林等进行消炎，同时加强膝关节肌力练习（详见后述）。内踝淤血 重建 ACL 取腱处或者骨道口会有少量出血，出血量若在 20-30ml 以上则不能在其附近吸收。不能吸收的出血会沿着皮下与深筋膜之间的间隙向下流之内踝处停留，慢慢渗出，在皮下形成青紫等淤血的表现，按之有轻度疼痛。这种现象一般在术后 7-10 天出现，持续 3-4 周。有时淤血也会
4、在胫骨前方或者表现为胫骨前方的肿胀等，可局部热敷、加强踝泵练习，促进其吸收。皮肤麻木 这种麻木的特殊区域是取腱切口的前下外侧或者小腿内侧，其它区域麻木需就医。此类皮肤麻木的原因为取腘绳肌腱时隐神经损伤，有临床研究认为取腱时用斜切口可以减少隐神经的损伤，但仍不能有效避免。这种麻木不会对患者的生活造成影响，但是会引起轻度不适或恐慌。大部分麻木感在术后 3 个月-6 个月恢复，恢复初期可有局部皮肤的虫咬感或者发痒的感觉，不必担心；有的要延续到术后 1 年左右才可恢复。行走不利 所谓行走不利即是行走时有“瘸”的现象。一般多见于术后膝关节伸直受限，术后早期有些患者往往注重于屈膝练习，伸直往往差 3-5，
5、这样患者在行走时患膝会“拖后腿” ，造成瘸的现象。这种情况应该到门诊找手术医生，由医生除外其它导致膝关节伸直受限的原因后及时加强伸直练习，不能耽误。还有两种情况：一是患膝关节周围肌肉萎缩，解决方法是加强力量练习。二是合并软骨修复、半月板缝合等手术，负重行走较一般重建手术延后，解决方法是适当增加行走时间，找双下肢平衡的感觉。行走不利的另外一个常见现象是膝关节屈伸时灵活度不够，这种情形一般在术后 2 个月左右膝关节活动度完全恢复后表现尤其明显，与患者此时的期望值较高有关。正常的灵活度不够一般在活动后会有好转，术后 5 个月左右时，膝关节的灵活度一般会完全恢复正常。康复时的常见问题及注意事项支具佩带
6、 北医三院运动医学研究所的 ACL 术后佩带支具俗称“弯夹板” 。夹板的使用一般需严格按照康复要求进行，第一个月 24 小时佩带，第二个月晚上睡觉时可拆下，第三个月出门行走时需佩带。有些膝关节肌肉力量较好的患者，应由医生决定是否提前结束夹板的使用。夹板的主要作用是维持膝关节的稳定，保护重建韧带，避免使其受到过度牵拉；当然，保护过度了，膝关节肌肉就会萎缩，这两者之间的权衡须与医生商讨。佩带支具的常见问题是“下坠”。解决的经验来自患者：用一折叠毛巾包绕内踝上方一周，然后将最下方的尼龙搭扣在毛巾上裹紧，依次从下往上系紧尼龙搭扣。屈膝练习 屈膝时会产生疼痛，因人而异。严格按照康复程序练习的患者，一般不
7、会有问题。同时行半月板缝合、内侧副韧带等膝关节其它稳定结构修复手术的患者，屈膝会有一些困难，疼痛的程度稍重，要有毅力。需要注意的是，屈膝练习时，从伸直到既定屈膝角度不要太快，一般进行时间为 10-20 分钟，到了既定角度，要停留 10 分钟，停留时即可开始冰敷。伸直后，可用手揉捏膝关节上、内、外肌肉，感知其僵硬程度并与对侧做对比，若有僵硬，可自行按摩使之放松。屈膝练习最重要的就是放松，有的患者放松很好，屈膝就会很顺利，屈膝时疼痛轻微，屈膝完毕疼痛即止。有的患者比较紧张，主要是怕痛，屈膝就会有困难。后一类患者如果较长时间都不能学会放松，导致屈膝进程过缓，主要表现为每次屈膝时都会“很痛”，屈膝之后
8、膝关节的疼痛时间大于 5 分钟，需及时求助手术医生。前一类患者也不要操之过急，屈膝进程太快，尤其是术后 6 周左右时，易使重建韧带发生松弛。需要注意的是，术后 6 周时部分患者自我感觉很好，能够戴着支具或者不佩戴支具进行慢跑或快跑等，很是危险。学会冰敷 冰敷与屈膝进程密切相关。屈膝时及屈膝后均要冰敷。准备冰袋：超市购物的大塑料袋，内装水 600ml-800ml，置入冰块，冰块与水的比例约 1:1，上述冰水混合物的量可根据膝关节大小自行调整。扎紧袋口，尽量排除口袋内空气，这样冰袋容易贴服。冰敷部位：膝关节前方、内外侧。屈膝练习时疼痛的部位一定要纳入冰敷。注意事项：冰袋与皮肤之间用一毛巾相隔；术后
9、不久的患者，伤口有敷料覆盖，冰敷时须将敷料拆除一部分，保留 2-3 层纱布（代替前述“毛巾” ）即可，纱布与冰袋之间可放置一层保鲜膜防水；每次冰敷持续 20 分钟左右，头次冰敷可能要持续 25-30 分钟，这样会感觉到整个关节内部都“凉透”；皮肤冰痛持续 5分钟要停止冰敷，防止冻伤；两次冰敷间隔 40-60 分钟，一次屈膝练习后冰敷 3-6 次；根据次日膝关节肿胀的程度调整冰敷的次数，逐渐掌握适应自己的冰敷次数，屈膝练习期间以膝关节轻度肿胀（可在复查时让医生协助判断）或者不肿为宜。静蹲练习 静蹲不仅可以练习膝关节周围的肌肉力量，正确的静蹲姿势及时长对腰椎、颈椎等都有好处。正确的静蹲姿势康复方案
10、中有，这里所要强调的是：静蹲之前一般要经历一段时间直抬腿练习，注意增加直抬腿的时间和负荷（在小腿上加重物），作者推荐直抬腿将患膝肌肉力量达到正常的 80%以上再进行静蹲练习。静蹲时，后背不能倚在墙上，不能让墙分担体重！膝关节屈曲角度不要太大，除了少数肌肉力量较强的患者，一般膝关节屈曲不要超过 60。静蹲时，腰挺直、头后伸，除了膝关节肌肉紧张外，身体其余部分均须放松。练习后，膝关节前方、内侧肌肉疼痛是练习姿势正确的有效证据。请注意，静蹲后膝关节内疼痛加重是异常表现，会对膝关节造成损伤，加重髌股关节软骨病变。凡出现这种情况，要注意改变方式：一是患膝肌肉力量改善不够，要加强直抬腿练习。二是静蹲时未避
11、开痛点。静蹲的时间必须要节节提高，不能停滞不前，这样肌力才会顺利增长。练习时可用种种娱乐方法来转移疲劳，比如说看电视、电影，听音乐、听有声小说等等。关节内响 膝关节活动度练习顺利后期，开始正常行走了。有一些患者会发现膝关节内会有响声，有些响声较小，只能感觉到，有一些患者响声较大，为明确的弹响。响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是 ACL 重建术后常见的弹响原因。这些，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练都可以纠正，大部分患者发现弹响的时间为术后 1 个月左右，术后 6 个月左右就可渐趋消失。需要说明的是，髌股关节软骨损伤等是导致膝关节弹响的病理性临床症状。这在手术记录当中可
12、以查阅，此类患者一般会伴有膝前区的疼痛、酸胀等不适，上下楼尤其明显。有这些临床表现的患者须经常与医生沟通，及时获得征对髌骨软化症的治疗措施。(6)肌肉挛缩 术后 6 周左右，少数患者在作主动屈膝时会闻及大腿后方的响声，随之发现该部位“包块”或者“凹陷”。此为半腱肌的肌腱被取后，肌肉主动收缩时缺乏远端肌腱对抗，半腱肌本身与周围肌肉等结构粘连不够牢靠或者肌肉本身相对强壮导致。作者本人在今年发现一例。我所医生调查显示此类情况发生率较低，此前有记忆的大概 2-3 例，但不排除有问题未就诊者。查阅文献见一篇报道，23 例患者中有 2 例发生半腱肌挛缩，其余半腱肌腱可再生，术后的屈膝肌力有差异，但术后膝关
13、节运动功能无显著差异。发生此类问题后，建议患者首先找医生门诊检查明确诊断以便消除心理恐惧，同时获得及时有效的应对措 关节镜下自体前交叉韧带重建术后康复计划 注意事项：1、 康复训练中可能发生的意外有：心脑血管意外、周围组织损伤、延迟愈合或不愈合、异位骨化、功能改善不满意、根据具体情况调整治疗方案等等。2、 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予耐受。3、 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力是关节稳定的关键因素必须认真练习4、 除手术肢体制动保护外
14、，其余身体部位（如上肢、腰腹、健侧腿等）应酌情练习，以确保身体素质来提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。5、 一般术后 4 天或 5 天后，早期关节活动度（屈、伸）练习，一般每 2 日进行一次，每次 10 分钟之内完成最好，最好不要超过 15 分钟。力求角度有所改善即可，避免反复屈伸和避免多次练习。活动度练习后即刻给予冰敷 15-20 分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。 6、 如果越练膝关节越僵硬，一天不如一天，先停止屈膝训练，尽快门诊复查。 7、 关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀不随角度练习及活动量增加而增加即属正常现象，直至角度及肌力基本恢复正常肿胀才会逐
15、渐消退。肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。8、 术后前 6 周扶拐，患足不着地行走。术后第 7 周的第一天患肢开始完全负重着地行走，可以丢拐。 9、 膝关节支局佩戴要求：术后 4 周内应全天佩戴（除了练习的屈膝练习外） ，术后第二个月在床上休息时可以不戴，但下床时要戴；术后第三个月出门时要戴。为方便步行，术后第 22 天开始调节夹板 0-30范围内活动，之后每周向内挪动一格，至术后第七周可 0-110活动。术后 12 周可完全去除支具保护。 10、 进行剧烈活动（如跑、跳跃、类似三步上篮的斜切动作）之前，达到以下条件后才能逐步进行剧烈活动：术后9 个月以上；髌上 10 厘
16、米的大腿围度双侧差值小于 1 厘米，等速测试结果证实患侧肌力达到未手术侧的 8%以上；大腿后群和前群肌力比值（H/Q）大于 80%；进过系统的伸进肌肉本体感觉训练，专业运动员还需经过三个月左右的专项训练。 正文 一、 初期0-4 周（手术当天为 0 天） （一） 手术当天： 麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；尝试进行股四头肌等长收缩练习。 （二） 术后 1-3 天：术后 24 小时可扶双拐脚不着地行走（仅限去厕所！） 1、 踝泵用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，尽可能多做。 2、 股四头肌（大腿前侧肌群）等长收缩练习即大腿肌肉绷紧与放松。 （大于 500 次/每日）3、 腘绳肌（大腿后侧肌群）等长
17、收缩练习患腿用力下压所垫枕头。 4、 正确体位摆放患腿抬高放于枕头上，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出，不能保持为屈膝位置。 5、 股薄肌、半腱肌重建前交叉韧带患者，尝试仰卧位直抬腿练习，保持至力竭。10 次/组，1-2 分钟，组间休息 30 秒。（三） 术后 4-7 天： 1、 肌力练习同上。 2、 关节活动度练习：一般每 2 日只进行一次，屈膝练习与伸膝练习分开练习。 1) 屈膝练习：坐位垂腿加压包扎（棉花纱布拆除后开始屈膝练习。术后 7 天达到 90） 方法：去除支具，坐于床边，膝以下悬于床外。保护下放松大腿肌肉，使小腿自然下垂，足跟紧贴床边达到既定的角度后保持 12 分钟不
18、动。必要时可于踝关节处加辅助力量。 2) 伸膝练习：伸膝练习当天上下午各练习 1 小时。 方法：患侧足跟下垫枕头，足尖向正上方，不能歪向一边，膝关节下方应空出。 （四） 术后 2-3 周 1. 肌力练习同上 2. 关节活动度练习：一般每 2 日只进行一次，如果患膝皮温高，越练膝关节越僵硬，一天不如一天，先停止屈膝训练，尽快门诊复查。 （注：单纯皮温高没有问题） 1) 坐位抱膝练习：术后 2 周屈膝达到 95 度，术后 3 周屈膝达到 100 度。 方法：坐在床上，双手抱住脚踝，使脚跟缓慢接近臀部。2）伸膝练习：同术后 4-7 天 （五）术后 4 周 1 肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、
19、后抬腿，一次抬腿时间大 3 分钟，10 次组，2 组天。 新项目：卧位“勾腿”练习，10 次-20 次组，2 组天。 2 关节活动度练习： 1) 坐位抱膝练习：术后 4 周达到屈膝 105 度 2) 伸直练习：同术后 4-7 天。二中期：（5 周-4 个半月） 随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成 20 次动作即感疲劳的负荷量） ，20 次/组，2-4组连续练习，组间休息 60 秒，至疲劳为止。 （一） 术后 5-6 周: 肌力练习：其它项目同上，直抬腿、侧抬腿、后抬腿，一次抬腿时间达 6 分钟，5 次/组，1 组/天。术后 7 周可在腿上加负荷卧位“勾腿”练习，20
20、 次/组，2 组/天。 关节活动度练习：一般每 2 日进行一次，如果患膝皮温高，越练膝关节越僵硬，一天不如一天，先停止屈膝训练，尽快门诊复查。 （注：单纯皮温高没有问题） 1) 坐位抱膝练习：屈膝角度术后 5 周达到 110 度，6 周达到120 度。 2) 伸直练习 术后 5 周练习方法同术后 4-7 天 术后 6 周开始坐位伸膝：坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物（1 斤） 。完全放松肌肉，保持 30 分钟。 （二）术后 7-12 周：1、负重练习 术后 7 周开始负重及平衡保护下双足分离，在微痛范围内左右交替移动重心，争取达到双腿完全负重站立。5 分钟/次，1 次/ 天。 双足前后分离，
21、移动重心，争取达到单腿完全负重站立。2、肌力练习： 其它项目同上，直腿抬，在腿上加负荷，20 次/组，1 组/天。卧位“勾腿”次练习无痛可加负荷，20次/组，2 组/天。 3、关节活动度练习：一般每 2 日进行一次，如果患膝皮温高，越练膝关节越僵硬，一天不如一天，应停止屈膝训练，尽快门诊复查。 （注：单纯皮温高没有问题） 术后 7、8、9 周伸直和屈膝角度在术后 6 周 120的基础上，逐渐达到与正常膝关节相同。 术后 10 周： 开始强化肌力（增加练习次数，但不加大负荷）。 （注意：髌骨关节有症状者，肌力练习改为直抬腿和屈膝小于 20 度的静蹲，而不进行屈膝 30 度以上的静蹲练习） 。静蹲
22、练习方法 两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，脚尖及膝关节正向前，不得“内外八字” ，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，如大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝 90；如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时患者下蹲角度较高，患者较省力，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度至无痛最大角度（不超过 90） 。2 分-5 分/次，间歇 5 秒，5-10 次连续/ 组，2-3 组/ 天。 开始患腿单腿 45位半蹲屈伸练习：患者单腿站立，上体正直，缓慢下蹲至屈曲 45，再缓慢蹬直至完全伸直。要求缓慢、用力、有控
23、制（不打晃） 。10-12 次/组，组间间隔 30 秒，2-4 次/ 天。 术后 4 个半月可进行慢跑-即慢慢跨步前进，而非真正意义的“跑” ，速度要慢。 关节活动度练习：一般每 2 日只进行一次，如果患膝皮温高，先停止屈膝训练，尽快门诊复查。 （1） 坐位抱膝练习：术后 9 周至 12 周被动屈膝角度与健侧相同。12周主动屈膝角度与健侧相同。坐位抱膝角度与健侧完全相同后，开始跪位屈膝练习。 （2） 伸直练习：坐位伸膝：坐位，足垫高，于膝关节以上处加重物（2 斤） 。完全放松肌肉，保持 3-4 分钟/次，1 次/ 天。三后期（4 个半月-8 个月） 目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力与关节稳定。逐渐恢复运动。 后期强化肌力练习，选用大负荷（完成 12 次动作即应疲劳的负荷量） ，8-12 次/ 组，2-4 组连续练习，组间休息 90 秒，至疲劳为止。 1. 开始膝环绕、跳上跳下、侧向跨跳、游泳（早期禁止蛙泳） 、跳绳、慢跑。 2. 运动员开始基项动作的专项练习。 此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目昌进，且应强化肌力以使膝关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护膝保护但只主张做强烈运动时使用。四恢复运动期：（9 个月-1 年） 目的：全面恢复运动或剧烈运动。强化肌力，及跑跳中关节的稳定性。逐渐恢复剧烈活动，或专项训练。
